3D腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)20例臨床體會(huì)

張永康 廖曉鋒 晏 瑋 鄒 瑋

(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 襄陽(yáng)市中心醫(yī)院普外3科，襄陽(yáng) 441021)

腹腔鏡直腸癌手術(shù)目前在國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展[1,2]。3D技術(shù)應(yīng)用到腹腔鏡手術(shù)中，彌補(bǔ)了2D腹腔鏡二維平面圖像手術(shù)視野缺乏縱深感的不足[3]。我科于2014年8月～2016年6月應(yīng)用高清3D腹腔鏡施行20例直腸癌行根治性手術(shù)，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下,并總結(jié)其優(yōu)缺點(diǎn)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男12例，女8例。年齡40～75歲，平均62歲。排便習(xí)慣、糞便性狀改變12例，血便6例，無(wú)明顯臨床癥狀體檢癌胚抗原(CEA)升高行纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)2例。病程1～24個(gè)月，平均6個(gè)月。術(shù)前均行結(jié)腸鏡及活檢確診，腫瘤距齒狀線2～15 cm，(9.4±5.2)cm?；顧z病理：低分化腺癌6例，中分化腺癌8例，高分化腺癌6例。均行盆腔MRI檢查進(jìn)行臨床分期，T1期6例，T2期9例，T3期5例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)腸鏡檢查見(jiàn)腫瘤位于齒狀線以上、15 cm以下直腸內(nèi)，T1、T2期均可，T3期經(jīng)普外科、腫瘤科、影像科、病理科多學(xué)科會(huì)診(Multi-Disciplinary Team，MDT)討論可行手術(shù)，排除盆腔MRI檢查提示T4期；②無(wú)腫瘤穿孔或梗阻；③胸腹部CT檢查排除M1期；④術(shù)前未進(jìn)行新輔助化療；⑤術(shù)前檢查無(wú)腔鏡手術(shù)禁忌證，如重度肥胖、既往多次腹部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均為同一治療小組完成。6例腫瘤距齒狀線<3 cm者行Miles手術(shù)；其余14例行Dixon手術(shù)，其中3例因超低位保肛行末端回腸右下腹臨時(shí)性造口。

氣管內(nèi)插管全麻。使用德國(guó)STROZ公司3D腹腔鏡系統(tǒng)(10 mm 0°)。取改良截石位，頭低足高、右側(cè)傾斜15°～30°。術(shù)者位于患者右側(cè)，扶鏡手位于患者頭側(cè)，助手位于患者左側(cè)。臍緣上切口穿刺置入10 mm trocar為觀察孔，右下腹10 mm trocar為主操作孔，左下腹、臍右側(cè)各5 mm trocar為輔助孔。探查腹腔，超聲刀解剖腸系膜下動(dòng)脈，裸化動(dòng)脈血管，清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)，距根部約1 cm結(jié)扎離斷腸系膜下動(dòng)脈，腸系膜下動(dòng)脈根部平面水平結(jié)扎離斷腸系膜下靜脈，保留左結(jié)腸血管。沿Toldt間隙和盆筋膜臟壁之間游離部分降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸及全直腸系膜，完全游離直腸及其系膜組織，術(shù)中注意保護(hù)輸尿管及盆底神經(jīng)叢。6例Miles手術(shù)行永久性結(jié)腸造瘺，經(jīng)會(huì)陰部傷口移除標(biāo)本后一期縫合會(huì)陰部傷口。14例Dixon手術(shù)擴(kuò)大右側(cè)主操作孔至長(zhǎng)約3～5 cm，保護(hù)套保護(hù)傷口，將標(biāo)本移除，近端結(jié)腸置入抵釘座，腹腔鏡下完成消化道重建，3例自右下腹切口行臨時(shí)性末端回腸造口(1例因吻合后自肛門(mén)注入氣體見(jiàn)吻合口漏氣，2例因高齡且超低位保肛)。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間：自切開(kāi)皮膚至手術(shù)結(jié)束縫合切口，自麻醉記錄單內(nèi)查閱；②術(shù)中出血量：由麻醉師及巡回護(hù)士共同測(cè)量吸引瓶?jī)?nèi)出血量，血液打濕的小紗條按每條出血量2 ml估計(jì)，出血量記入麻醉記錄；③術(shù)后病理檢查淋巴結(jié)清掃數(shù)目；④住院時(shí)間。

2 結(jié)果

20例均3D腹腔鏡下完成手術(shù)，其中14例Dixon手術(shù)，6例Miles手術(shù)，均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)中3D腹腔鏡下組織細(xì)微清晰，但無(wú)法調(diào)整鏡頭方向，存在視覺(jué)盲區(qū)。手術(shù)結(jié)果見(jiàn)表1。術(shù)后病理均為腺癌，高分化8例，中分化7例，低分化5例。分期T3N1M012例，T3N0M03例，T2N0M05例；清掃淋巴結(jié)(16.5±6.5)枚。全組無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

表1 不同術(shù)式的手術(shù)指標(biāo)

3 討論

當(dāng)前，3D腹腔鏡的應(yīng)用價(jià)值已經(jīng)被廣泛認(rèn)可[4,5]。3D腹腔鏡所產(chǎn)生的立體效果的畫(huà)面，是建立在人類(lèi)日?；顒?dòng)大腦和眼睛的工作原理基礎(chǔ)上的，立體感是人類(lèi)雙眼合作的最高形式，3D技術(shù)進(jìn)一步提高了視覺(jué)效果。3D腹腔鏡技術(shù)最大還原了真實(shí)的立體空間感，能夠提供更加精確的空間定位感，通過(guò)3D技術(shù)醫(yī)生可以在立體視野中進(jìn)行更加精準(zhǔn)的外科手術(shù)操作。與2D腹腔鏡手術(shù)相比，3D腹腔鏡手術(shù)提供視野縱深感，使腹腔內(nèi)組織器官解剖立體化，層次更加分明，組織間的辨識(shí)度更加明顯。3D腹腔鏡下組織的解剖分離及血管的裸化結(jié)扎更靈活快捷。通過(guò)20例3D腹腔鏡直腸癌手術(shù)，我們體會(huì)如下。

3.1 感覺(jué)解剖間隙明顯增大，解剖平面易于辨認(rèn)

沿Toldt間隙游離時(shí)，可明顯看到組織間隙間2D腹腔鏡下無(wú)法顯示的“發(fā)絲”樣結(jié)構(gòu)，在此平面操作游離乙狀結(jié)腸系膜外側(cè)葉時(shí)，無(wú)需為避免損傷輸尿管而刻意去尋找暴露輸尿管。本組20例均未進(jìn)行輸尿管顯露，無(wú)輸尿管損傷。沿骶前間隙游離直腸時(shí)，疏松結(jié)締組織的顯示更精細(xì)化，游離直腸兩側(cè)及前壁時(shí)，局部神經(jīng)、男性精囊腺、女性陰道后壁易于辨認(rèn)。

3.2 腸系膜下動(dòng)脈的解剖裸化更加快捷和自信

在3D效果下，解剖腸系膜下及清掃根部淋巴結(jié)能夠發(fā)現(xiàn)細(xì)小的血管，小出血都可迅速準(zhǔn)確地一次性完成止血。在尋找腸系膜下動(dòng)脈根部時(shí)，可明顯節(jié)省時(shí)間，清掃血管周?chē)闹炯傲馨徒Y(jié)時(shí)在細(xì)微立體結(jié)構(gòu)的顯示效果下，可迅速完成動(dòng)脈血管的裸化夾閉和離斷。

3.3 減少血管和神經(jīng)的誤損傷

本組術(shù)中出血量<100 ml，基本上實(shí)現(xiàn)了無(wú)血外科手術(shù)的理念。3D腹腔鏡下立體空間感精確顯示組織間遠(yuǎn)近，能夠減少和避免對(duì)內(nèi)臟神經(jīng)的損傷，可最大限度保留術(shù)后排尿及性功能。

3.4 手術(shù)時(shí)間縮短與否？

劉銅軍等[6]比較3D腹腔鏡和2D腹腔鏡下直腸癌手術(shù)，腔鏡下操作時(shí)間由118.9 min縮短到69.5 min，縮短近一半。我們?cè)?jīng)報(bào)道21例2D腹腔鏡低位直腸前切除手術(shù)時(shí)間為(118.9±25.2)min[7]，與本組3D腹腔鏡下直腸癌根治的手術(shù)時(shí)間相近，分析可能有以下原因：①由習(xí)慣2D腹腔鏡操作轉(zhuǎn)變?yōu)?D腹腔鏡操作，需一個(gè)學(xué)習(xí)和轉(zhuǎn)變過(guò)程。2D腹腔鏡下超聲刀直接離斷的血管在3D模式下顯示特別清晰，在學(xué)習(xí)3D腹腔鏡初期，往往仍按2D腹腔鏡操作思維而認(rèn)為是較為粗大的血管而進(jìn)行夾閉離斷。②雖然3D腹腔鏡清晰顯露組織，為術(shù)中操作提供了一定的便捷，但直腸癌手術(shù)的基本操作過(guò)程仍需按部就班進(jìn)行，超聲刀汽化凝固切割時(shí)間固定不變，手術(shù)時(shí)間并非僅3D腹腔鏡一個(gè)因素所限定，我們認(rèn)為3D腹腔鏡下直腸癌手術(shù)時(shí)間并不能明顯縮短。③3D腹腔鏡對(duì)扶鏡手的要求更高，團(tuán)隊(duì)的磨合需要時(shí)間和經(jīng)驗(yàn)的積累。

3.5 3D腹腔鏡的局限性

總結(jié)本組3D腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為3D腹腔鏡存在一些不足，主要為以下兩個(gè)方面：

(1)3D腹腔鏡成像系統(tǒng)固有的問(wèn)題：①3D腹腔鏡較2D腹腔鏡更易產(chǎn)生視覺(jué)疲勞感，嚴(yán)重時(shí)引起明顯眩暈及頭痛；②佩戴3D眼鏡，特別是平時(shí)不戴眼鏡的操作者易產(chǎn)生明顯不適；③為達(dá)3D成像最佳效果，手術(shù)室光線設(shè)置到昏暗狀態(tài)，增加操作者空間壓抑感；④目前的3D成像技術(shù)，與裸眼直視下的

實(shí)際視覺(jué)效果仍有較大差別，主要是景深過(guò)長(zhǎng)；⑤對(duì)扶鏡手的要求更高，鏡頭抖動(dòng)及歪斜均能增加操作者的不適感，部分3D腹腔鏡鏡身笨重，長(zhǎng)時(shí)間扶持對(duì)扶鏡手的體力造成巨大考驗(yàn)；⑥器械護(hù)士因視線頻繁轉(zhuǎn)換于3D屏幕及操作臺(tái)之間，視覺(jué)疲勞程度更重。

(2)3D腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)因操作空間限制所致的問(wèn)題：3D腹腔鏡由2個(gè)攝像系統(tǒng)組成，鏡身不能靈活旋轉(zhuǎn)調(diào)整，在深部操作特別是游離至直腸后壁盆底肌平面時(shí)，3D腹腔鏡較2D腹腔鏡完全沒(méi)有任何優(yōu)勢(shì)，此平面2D腹腔鏡可以通過(guò)翻轉(zhuǎn)鏡頭達(dá)到全方位無(wú)死角操作。

總之，腹腔鏡直腸癌手術(shù)相對(duì)于胃癌手術(shù)、結(jié)腸手術(shù)，解剖結(jié)構(gòu)單一，操縱步驟簡(jiǎn)單，無(wú)過(guò)多的血管結(jié)扎及縫合打結(jié)等操作[8]，具有一定2D腹腔鏡臨床經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者即可順利快速完成此手術(shù)。3D腹腔鏡雖然較2D腹腔鏡具有明顯成像逼真等優(yōu)勢(shì)，但應(yīng)用于直腸癌根治手術(shù)并沒(méi)有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。

1 張永康.腹腔鏡下直腸癌超低位保肛手術(shù)108例報(bào)告. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2016,16(4)：294-297.

2 陶凱雄,帥曉明.腹腔鏡全結(jié)直腸切除術(shù)的臨床應(yīng)用.中華胃腸外科雜志,2012,15(8):793-795.

3 趙大川，黃宗海，鄒兆偉.3D腹腔鏡系統(tǒng)的臨床應(yīng)用進(jìn)展.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，34(4)：594-596.

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7 張永康,張 劍，廖曉鋒.腹腔鏡下直腸經(jīng)肛門(mén)拖出式手術(shù)與直腸前切除術(shù)治療低位直腸癌的比較. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2016,16(8)：736-740.

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