微生態(tài)制劑聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)急性重癥胰腺炎患者全身炎癥反應(yīng)、細(xì)菌移位以及免疫功能的影響

李錦春，錢傳云，蔡乙明，崔若玫

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.急診醫(yī)學(xué)科，2.全科醫(yī)學(xué)科，3.風(fēng)濕免疫科，云南 昆明 650032）

急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是胰蛋白酶發(fā)生自身消化而出現(xiàn)的疾病，其由酗酒、暴飲暴食及膽道系統(tǒng)疾病所導(dǎo)致，嚴(yán)重者多并發(fā)全身多臟器功能衰竭，宜早進(jìn)行積極治療[1-2]。禁食、胃腸道減壓、抗感染及抗休克等在SAP常規(guī)治療中較為普遍，但在抑制病情進(jìn)展方面作用有限，需進(jìn)一步結(jié)合其他針對(duì)性治療措施。營養(yǎng)支持是SAP治療的重要手段，如何最大程度減少SAP患者感染性并發(fā)癥發(fā)生是目前臨床研究的重點(diǎn)[3]。有學(xué)者推薦，將微生態(tài)制劑加入腸內(nèi)營養(yǎng)中，以抑制腸道菌群移位，緩解SAP感染嚴(yán)重程度。但相關(guān)研究并不多[4]。本研究將微生態(tài)制劑聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)加入本院SAP患者的治療，初步闡述其臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7月-2015年12月于本院接受治療的急性重癥胰腺炎患者72例作為研究對(duì)象。并將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各36例。對(duì)照組中，男性20例，女性16例；年齡27～68歲，平均（45.26±9.11）歲；急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評(píng)分8～23分，平均（15.87±7.12）分。觀察組中，男性21例，女性15例；年齡28～69歲，平均（45.09±9.53）歲；APACHE Ⅱ評(píng)分9～24分，平均（15.45±7.85）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合腹部CT、血、尿淀粉酶等檢查結(jié)果，確診急性重癥胰腺炎；②患者明確的暴飲暴食史；③發(fā)病10 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴基礎(chǔ)性嚴(yán)重心肝腎功能不全；②伴原發(fā)性全身感染性疾??；③伴胃腸道動(dòng)力障礙；④膽源性胰腺炎；⑤伴腸道腫瘤及機(jī)械性腸梗阻。本研究通過本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其親屬均簽署知情同意書。兩組基本資料分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

兩組患者均接受急性重癥胰腺炎常規(guī)治療，包括禁食、胃腸道減壓、抗感染、抗休克、酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂糾治。同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素等抑酸劑。

1.2.1 對(duì)照組 患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，具體如下：經(jīng)鼻置入空腸營養(yǎng)管，經(jīng)X射線透視確認(rèn)位置準(zhǔn)確。經(jīng)空腸營養(yǎng)管緩慢滴注500 ml 37℃生理鹽水，隨后給予能全力（無錫紐迪希亞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010284）20～30 ml/h勻速滴注，根據(jù)患者的腸道耐受情況實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)滴注速度，最高至120 ml/h。1周后根據(jù)患者營養(yǎng)情況給予長肽營養(yǎng)制劑，待患者臨床癥狀消失、檢驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常后，停止腸內(nèi)營養(yǎng)并逐步恢復(fù)正常飲食。

1.2.2 觀察組 患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加入微生態(tài)制劑聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)，具體如下：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇及營養(yǎng)方法同對(duì)照組患者，每日在腸內(nèi)營養(yǎng)管中注入微生態(tài)制劑貝飛達(dá)（晉城海斯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S19993065）420 mg口服、2次/d，連續(xù)2周。

1.3 血液學(xué)指標(biāo)

入院后即刻治療，2周后，均抽取兩組患者的同一時(shí)間外周靜脈血3.0 ml、加入抗凝劑。其中，1.5 ml置入-70℃冰箱冷凍保存待測，另1.5 ml低速離心取上層澄清液，冷凍保存于-70℃待測。具體檢測指標(biāo)如下：①炎癥反應(yīng)：采用流式細(xì)胞微球列陣（cytometric bead array，CBA）法測定血清中白細(xì)胞介素 2（interleukin-2，IL-2）、白細(xì)胞介素 6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素10（interleukin-10，IL-10）含量。CBA試劑盒（Human Th1/Th2 Cytokine Kit Ⅱ，No：551809，美國BD公司）；②細(xì)菌移位：采用動(dòng)態(tài)比濁法測定血清中內(nèi)毒素（endotoxin）含量，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定其中D-乳酸（D-lactate）含量；③細(xì)胞免疫指標(biāo)：采用流式細(xì)胞儀測定外周血中細(xì)胞免疫指標(biāo)水平，包括CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞比例，計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.4 治療效果

治療2周后，評(píng)估兩組患者的宏觀療效。痊愈：臨床癥狀體征完全消失，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查指標(biāo)均恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀體征減輕，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查指標(biāo)較入院即刻改善，但未達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)；無效：臨床癥狀體征無改變甚至加重，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)惡化。治療有效率=（痊愈人數(shù)+好轉(zhuǎn)人數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示；行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料以等級(jí)表示，做秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 炎癥反應(yīng)比較

治療前，兩組患者血清中的炎癥因子IL-2、IL-6、IL-10水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者血清中的炎癥因子IL-2、IL-6、IL-10水平較治療前低（P＜0.05）。治療后，觀察組血清中的炎癥因子IL-2、IL-6、IL-10水平較對(duì)照組低（P＜0.05）。見表 1。

2.2 細(xì)菌移位比較

治療前后，兩組血清中腸黏膜屏障指標(biāo)endotoxin、D-lactate含量的比較如下：治療前，兩組血清中Endotoxin、D-lactate含量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組血清中Endotoxin、D-lactate的含量較治療前低（P＜0.05）。治療后，觀察組血清中Endotoxin、D-lactate的含量較對(duì)照組低（P＜0.05）。見表2。

2.3 細(xì)胞免疫指標(biāo)比較

治療前，兩組細(xì)胞的免疫功能指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組外周血中CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞比例，CD4+/CD8+比值較治療前高，CD8+T淋巴細(xì)胞比例較治療前低（P＜0.05）。治療后，觀察組外周血中CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞比例、CD4+/CD8+比值較對(duì)照組高，CD8+T淋巴細(xì)胞比例較對(duì)照組低（P＜0.05）。見表 3。

表1 兩組患者血清中的炎癥因子水平比較（n =36，ng/ml，±s）

表1 兩組患者血清中的炎癥因子水平比較（n =36，ng/ml，±s）

注：1）與組內(nèi)治療前比較，P ＜0.05；2）與對(duì)照組治療后比較，P ＜0.05

組別 時(shí)間 IL-2 IL-6 IL-10觀察組 治療前 12.17±1.93 45.37±5.12 48.35±5.48治療 2 周 2.63±0.341）2） 7.63±0.891）2） 9.73±0.981）2）t值 42.933 29.494 31.292 P值 0.000 0.000 0.000對(duì)照組 治療前 12.09±1.76 45.19±5.83 49.17±5.63治療 2周 5.02±0.631） 14.82±1.951） 17.52±2.441）t值 12.494 21.392 14.593 P值 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者血清中的腸黏膜屏障指標(biāo)水平比較（n =36，±s）

表2 兩組患者血清中的腸黏膜屏障指標(biāo)水平比較（n =36，±s）

注：1）與組內(nèi)治療前比較，P ＜0.05；2）與對(duì)照組治療后比較，P ＜0.05

組別 時(shí)間 endotoxin/（FU/ml） D-lactate/（mg/L）觀察組 治療前 84.28±5.45 0.23±0.01治療 2 周 16.37±2.911）2） 0.07±0.011）2）t值 52.393 22.395 P值 0.000 0.000對(duì)照組 治療前 83.16±5.09 0.25±0.01治療 2周 32.56±3.761） 0.11±0.031）2）t值 14.942 12.044 P值 0.000 0.000

表3 兩組患者外周血中細(xì)胞免疫指標(biāo)水平比較 （n =36，±s）

表3 兩組患者外周血中細(xì)胞免疫指標(biāo)水平比較 （n =36，±s）

注：1）與組內(nèi)治療前比較，P ＜0.05；2）與對(duì)照組治療后比較，P ＜0.05

組別 CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+觀察組 治療前 49.64±5.74 26.85±3.53 27.37±3.54 1.21±0.15治療 2 周 61.45±6.091）2） 31.67±3.731）2） 21.54±2.031）2） 1.53±0.191）2）t值 8.392 6.394 5.938 6.110 P值 0.000 0.002 0.005 0.003對(duì)照組 治療前 48.54±5.91 26.53±3.09 28.37±3.42 1.21±0.14治療2周 53.82±5.931） 28.18±3.041） 24.15±2.941） 1.39±0.161）t值 6.595 5.482 5.182 4.982 P值 0.002 0.008 0.012 0.016

2.4 治療效果比較

治療2周后，兩組患者的療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中觀察組患者的治療有效率高于對(duì)照組患者（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組患者的治療效果比較 [n =36，例（%）]

3 討論

SAP屬臨床危急性疾病，患者死亡的病因分析中感染性并發(fā)癥占很大比例。有研究在SAP患者腹內(nèi)分離出存在于腸道內(nèi)的細(xì)菌，證實(shí)腸道菌群移位與胰腺感染性并發(fā)癥發(fā)生關(guān)系密切[5-6]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)已在研究中被證實(shí)更有利于患者的腸道屏障功能恢復(fù)，抑制endotoxin和腸源性細(xì)菌移位，成為普遍應(yīng)用的營養(yǎng)支持方式。微生態(tài)制劑是指益生菌及其代謝產(chǎn)物，其具有調(diào)節(jié)腸道菌群失衡、提高宿主免疫力等功能。有學(xué)者提出，將微生態(tài)制劑加入腸內(nèi)營養(yǎng)中以進(jìn)一步促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，但是此類研究目前在動(dòng)物模型中開展較多，相關(guān)臨床應(yīng)用報(bào)道較少[7-8]。

本文將微生態(tài)制劑貝飛達(dá)加入觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)中，貝飛達(dá)又稱雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊（含長型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞腸球菌活菌），既往多用于急慢性腹瀉的治療。腸道菌群移位可以加重胰腺及周圍臟器的感染，促使全身炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)發(fā)生，具體表現(xiàn)為機(jī)體循環(huán)血液中大量促炎因子及炎癥介質(zhì)的釋放[9-10]。故本研究首先比較兩組患者的炎癥反應(yīng)，明確微生態(tài)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)作用，證實(shí)微生態(tài)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)可有效抑制SAP患者的全身炎癥反應(yīng)，這也是腸道菌群紊亂改善后多種感染性疾病得到控制最直觀表現(xiàn)。SAP患者腸道屏障功能損傷、腸道細(xì)菌移位發(fā)生是促使多種感染性并發(fā)癥發(fā)生的根本原因[11-12]。在證實(shí)微生態(tài)制劑可緩解全身炎癥的基礎(chǔ)上，本研究進(jìn)一步對(duì)兩組患者endotoxin、D-lactate含量的檢測來評(píng)估菌群紊亂程度，由此進(jìn)一步說明微生態(tài)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)可有效抑制腸道菌群移位。

SAP患者有嚴(yán)重的免疫功能障礙，是感染發(fā)生并持續(xù)加重的重要原因[13]。生理狀態(tài)下T淋巴細(xì)胞中CD4+、CD8+標(biāo)志的細(xì)胞比例相互協(xié)調(diào)、制約，共同調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，病理狀態(tài)下CD4+T淋巴細(xì)胞功能受抑制、CD8+T淋巴細(xì)胞大量產(chǎn)生并導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能紊亂[14-15]。細(xì)胞免疫功能狀態(tài)可間接反映SAP病情，也是腸內(nèi)微生態(tài)制劑應(yīng)用效果衡量的客觀指標(biāo)之一[16]。本研究證實(shí)，微生態(tài)制劑加入腸內(nèi)營養(yǎng)可有效提升機(jī)體免疫功能，是SAP患者感染情況得到控制的根本原因。

綜上所述，微生態(tài)制劑聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)可緩解急性重癥胰腺炎患者的全身炎癥反應(yīng)、抑制腸道菌群移位以及提高機(jī)體免疫力，提升患者的治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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