合并腫瘤的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的臨床特點(diǎn)（附1例報(bào)告）

劉鈺，葉暉，董曉華，薛媛元，楊歡

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是一種免疫介導(dǎo)的以視神經(jīng)和脊髓受累為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitis optica spectrum disorders，NMOSDs）指潛在免疫病理機(jī)制與NMO相近但臨床受累局限，不完全符合NMO者。副腫瘤性神經(jīng)綜合征（paraneoplastic neurological syndrome，PNS）是由惡性腫瘤造成其遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)系統(tǒng)損傷的一組綜合征。

1 臨床資料

患者，男性，75歲，因急起雙下肢乏力2年余，視力下降20 d入院?；颊?年前急起雙下肢無(wú)力，伴有雙側(cè)乳頭平面以下麻木及小便障礙，行頸髓MRI示頸2椎體下緣至頸4椎體上緣水平頸髓空洞（見附圖A、B），予以激素沖擊后好轉(zhuǎn)，半年前復(fù)查頸胸段脊髓MRI平掃示脊髓變細(xì)，C2-T8椎體段脊髓內(nèi)異常信號(hào)（見圖C、D）。20 d前無(wú)誘因急起左眼視物模糊，逐漸加重至左眼失明，7 d前急起右眼失明。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示輕度貧血；大便單克隆隱血陽(yáng)性，血清癌胚抗原12.29 ng/ml，糖類抗原125 105.99 KU/L，尿輕鏈kap 8.94 mg/dl。腰穿示腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）壓力、常規(guī)、生化均正常，免疫球蛋白G 0.06 g/L，血清及CSF抗水通道蛋白4抗體陽(yáng)性。眼壓、眼底均正常，PET/CT全身斷層顯像示直腸中上段管壁不規(guī)則增厚，周圍增大淋巴結(jié)均伴糖代謝異常增高，考慮直腸癌并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大（見附圖E、F）。入院后予以淋巴血漿置換治療，患者雙眼視力恢復(fù)至光感（雙眼鼻側(cè)視野）?；颊叱鲈汉罄^續(xù)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，約2個(gè)月后去世，最終診斷為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病、直腸癌。

2 討論

視神經(jīng)脊髓炎是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，水通道蛋白4（aquaporin-4，AQP4）抗體參與其免疫致病機(jī)制，是NMO診斷的支持標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。2015年WINGERCHUK 等制定 NMOSDs國(guó)際共識(shí)[2，4-5]，按AQP4-IgG陽(yáng)性與否對(duì)NMOSDs進(jìn)行分類，為臨床上僅滿足部分NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者提供診斷依據(jù)。

副腫瘤性神經(jīng)綜合征的發(fā)病與腫瘤免疫產(chǎn)生的自身抗體有關(guān)[6]。臨床上部分NMOSDs患者在神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出現(xiàn)前后查出惡性腫瘤，已有學(xué)者據(jù)此提出“副腫瘤性NMOSDs”的概念，國(guó)外亦有較多關(guān)于副腫瘤性NMOSDs的報(bào)道[7-8]。腫瘤合并NMOSDs的患者血清中AQP4抗體陽(yáng)性可能是機(jī)體針對(duì)腫瘤產(chǎn)生免疫反應(yīng)的結(jié)果[9]；部分類型的腫瘤細(xì)胞表面存在AQP4抗原表達(dá)，表明AQP4抗體可能作為一種副腫瘤性抗神經(jīng)抗體，參與副腫瘤性NMOSDs發(fā)病[10]。確診副腫瘤性NMOSDs需在活檢腫瘤組織中檢測(cè)到AQP4抗原表達(dá)，其治療主要包括免疫治療及腫瘤相關(guān)治療。

副腫瘤綜合征的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常先于原發(fā)腫瘤出現(xiàn)，最早可于腫瘤診斷前15年出現(xiàn)[9]。盡早識(shí)別副腫瘤綜合征，對(duì)于腫瘤的早期診斷與治療意義重大[11]。對(duì)于老年NMOSDs患者，建議積極排查腫瘤，以求早期發(fā)現(xiàn)及治療。

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