PDCA循環(huán)在醫(yī)院多重耐藥菌管理中的應(yīng)用

宮晶書，辛 冉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010)

多重耐藥菌(multidrug-resistant organism，MDRO)指對(duì)通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[1]。在抗菌藥物發(fā)現(xiàn)以來的近一個(gè)世紀(jì)中，人類戰(zhàn)勝了各種感染性疾病，與此同時(shí)，抗菌藥物的過度使用與交叉?zhèn)鞑ナ筂DRO成為全球面臨的共同威脅[2]。MDRO已逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌，其加重住院患者的病情甚至導(dǎo)致死亡，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用[3]。同時(shí)，醫(yī)院也成為MDRO傳播的重要場(chǎng)所，MDRO通常通過醫(yī)務(wù)人員污染的手、物品、設(shè)備與環(huán)境表面進(jìn)行傳播，因此，在任何時(shí)間內(nèi)對(duì)所有患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施是防止病原微生物尤其是MDRO傳播的關(guān)鍵[4]。

PDCA(plan-do-check-act，PDCA)循環(huán)又叫質(zhì)量環(huán)，最早由休哈特于1930年構(gòu)想，后來被美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明于20世紀(jì)50年代再度挖掘出來，又稱戴明循環(huán)，是指在一切管理活動(dòng)中，為提高管理質(zhì)量和效益進(jìn)行的循環(huán)過程[5]。近年，PDCA也被廣泛宣傳和運(yùn)用于醫(yī)院管理與醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)中。本文描述了某三級(jí)甲等中醫(yī)院在MDRO管理中運(yùn)用PDCA循環(huán)的過程，并比較分析了PDCA管理方法應(yīng)用前后的效果。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 2013年1月1日—2016年12月31日某三級(jí)甲等中醫(yī)院住院患者送檢的細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本檢出的病原菌。同一位患者1次住院期間多次送檢分離出的相同菌株視為重復(fù)菌株，予以剔除。

1.2 判斷依據(jù) MDRO判斷依據(jù)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)》[6]。菌株由該院微生物室進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)結(jié)果判斷。

1.3 研究方法 在MDRO管理中運(yùn)用PDCA循環(huán)，比較分析PDCA管理方法應(yīng)用前后的效果。2013年1月—2014年12月為PDCA循環(huán)實(shí)施前，2015年1月—2016年12月為PDCA循環(huán)實(shí)施后。

1.3.1 計(jì)劃

1.3.1.1 制定目標(biāo) 在分析全院2013年1月—2014年12月MDRO檢出情況的基礎(chǔ)上，制定實(shí)施本次PDCA循環(huán)的目標(biāo)，降低醫(yī)院MDRO檢出率。

1.3.1.2 分析原因 科室成立多重耐藥菌管理小組，組內(nèi)成員就MDRO檢出率較高的原因進(jìn)行討論分析，并利用魚骨圖對(duì)所有提出的原因進(jìn)行梳理。原因包括以下方面：(1)手衛(wèi)生：手衛(wèi)生設(shè)施不完善，對(duì)手衛(wèi)生重要性認(rèn)識(shí)不足，手衛(wèi)生指征落實(shí)不夠；(2)隔離措施：病房數(shù)量有限，人員配備不足，無明顯的隔離標(biāo)識(shí)；(3)抗菌藥物：濫用抗菌藥物，抗菌藥物選擇性壓力；(4)管理因素：醫(yī)院感染制度欠健全，缺乏合理的獎(jiǎng)懲制度，監(jiān)測(cè)信息反饋不足；(5)環(huán)境清潔消毒：防控意識(shí)薄弱，空間有限，布局不合理，保潔員流動(dòng)性大。

1.3.1.3 制定計(jì)劃 針對(duì)上述問題，依據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)的《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，制定適合中醫(yī)診療特點(diǎn)的MDRO管理措施。主要內(nèi)容為：(1)完善手衛(wèi)生設(shè)施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度；(2)強(qiáng)化隔離意識(shí)和措施；(3)進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的管理；(4)暢通醫(yī)院感染管理科與臨床科室之間MDRO監(jiān)測(cè)信息的反饋渠道；(5)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員MDRO相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與考核；(6)增強(qiáng)環(huán)境清潔消毒的意識(shí)與執(zhí)行力。

1.3.2 實(shí)施 根據(jù)制定的計(jì)劃，全院召開會(huì)議，明確各科室的職責(zé)，嚴(yán)格、有序地開展MDRO的防控工作。主要措施如下：(1)對(duì)全院的洗手設(shè)施配備情況進(jìn)行檢查，保證每一處流動(dòng)水洗手設(shè)施處備有洗手液、洗手圖與干手物品；(2)醫(yī)生診療桌、病房門口均配備速干手消毒劑；(3)對(duì)檢出MDRO的患者，住院電子病歷系統(tǒng)床位圖中有特殊標(biāo)識(shí)，其病床、病歷本也粘貼相應(yīng)標(biāo)識(shí)；(4)將全院每季度的MDRO檢出情況公布在OA系統(tǒng)上，供醫(yī)生參考；(5)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行MDRO培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：《MDR、XDR、PDR多重耐藥菌標(biāo)準(zhǔn)定義》解讀、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》解讀、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、抗菌藥物的合理使用規(guī)范；(6)要求每個(gè)科室配備消毒濕巾，保證及時(shí)、到位的環(huán)境清潔消毒。

1.3.3 檢查 由醫(yī)院感染管理科對(duì)全院尤其是重點(diǎn)科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查，及時(shí)糾錯(cuò)，確保各項(xiàng)措施落實(shí)到位。同時(shí)對(duì)每個(gè)季度的MDRO檢出情況進(jìn)行分析，確定是否達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。

1.3.4 處置 每季度多重耐藥菌管理小組組織各臨床科室的醫(yī)療助理、感控護(hù)士進(jìn)行會(huì)議總結(jié)，針對(duì)該季度檢查發(fā)現(xiàn)的問題以及MDRO檢出較高的科室存在的問題展開分析討論，找出原因并提出改進(jìn)措施。接著進(jìn)入PDCA的下一循環(huán)，在循環(huán)中不斷發(fā)現(xiàn)問題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、持續(xù)改進(jìn)，不斷完善醫(yī)院多重耐藥菌管理制度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)不同年份的MDRO檢出率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用SAS 9.3 對(duì)不同年份的MDRO檢出情況進(jìn)行Cochran-Armitage 趨勢(shì)檢驗(yàn)。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MDRO檢出情況 PDCA循環(huán)實(shí)施前共送檢標(biāo)本14 889份，分離菌株6 345株，MDRO 650株，MDRO檢出率為10.24%；PDCA循環(huán)實(shí)施后共送檢標(biāo)本17 856份，分離菌株7 568株，MDRO 476株，MDRO檢出率為6.29%；PDCA實(shí)施前后MDRO檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=72.567，P<0.001)。經(jīng)Cochran-Armitage趨勢(shì)檢驗(yàn)，2013—2016年MDRO檢出率隨時(shí)間呈現(xiàn)出遞減趨勢(shì)(Z=-7.8856)。見表1。

表1 2013—2016年住院患者送檢標(biāo)本及MDRO檢出情況

2.2 手衛(wèi)生用品消耗情況 2013—2016年速干手消毒劑的領(lǐng)取量分別為1 544、1 863、2 430、3 076瓶(院內(nèi)有兩種品牌的速干手消毒劑，因規(guī)格均為500 mL/瓶，故以“瓶”計(jì)量)。2013—2016年洗手液的領(lǐng)取量分別為3 914、4 411、4 284、5 200瓶。2013—2016年手衛(wèi)生用品領(lǐng)取量及費(fèi)用見圖1。

圖1 2013—2016年手衛(wèi)生用品消耗情況

3 討論

研究結(jié)果表明，在醫(yī)院采用PDCA循環(huán)進(jìn)行MDRO管理和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過程中，MDRO檢出率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)?？偨Y(jié)2015—2016年進(jìn)行的PDCA循環(huán)中，采取的主要措施包括：(1)手衛(wèi)生。醫(yī)務(wù)人員的手是MDRO在人與人之間傳播的主要途徑[7-8]，長(zhǎng)期的研究已明確證實(shí)有效的手衛(wèi)生是防控病原體，尤其是預(yù)防MDRO傳播最簡(jiǎn)單也是最重要的措施[9-11]。(2)患者安置與隔離。原則上MDRO定植或感染的患者應(yīng)被安置于設(shè)有獨(dú)立衛(wèi)生間的單間病房，但實(shí)際受限于空間條件限制，該醫(yī)院實(shí)施的是同種病原同室隔離。病房更為緊張時(shí)，醫(yī)院要求醫(yī)務(wù)人員至少采取嚴(yán)格的床旁隔離措施。英國(guó)及歐洲[12-13]有急救機(jī)構(gòu)提倡在類似空間有限的條件下，醫(yī)務(wù)人員通過對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估決定隔離優(yōu)先順序，并制定“隔離評(píng)分”這一指標(biāo)來反映患者隔離需求的大小。(3)環(huán)境清潔消毒。大量研究[9]表明醫(yī)療設(shè)施及其表面在傳播MDRO中的重要作用，缺少完善的環(huán)境清潔消毒制度是MDRO污染醫(yī)療環(huán)境的主要原因[7]。為此，該院在PDCA循環(huán)中不斷完善環(huán)境清潔消毒制度，如設(shè)置專人負(fù)責(zé)MDRO感染者或定植者的病房或床單元；提高患者經(jīng)常接觸物體表面的清潔消毒頻率和強(qiáng)度等。(4)抗菌藥物管理。研究[12-13]證實(shí)抗菌藥物處方量的變化與MDRO檢出率之間的關(guān)聯(lián)，控制抗菌藥物的使用，可減少抗菌藥物對(duì)病原微生物的選擇性壓力，降低MDRO在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)荷和傳播機(jī)會(huì)。該院通過培訓(xùn)、細(xì)菌耐藥性分析報(bào)告公示等方式促進(jìn)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物。

PDCA循環(huán)是條理化、系統(tǒng)化的管理過程，通過對(duì)提出的問題進(jìn)行科學(xué)分析，追求管理水平和管理效率的持續(xù)改進(jìn)。在2015、2016年實(shí)施PDCA循環(huán)管理的過程中，該醫(yī)院達(dá)到了預(yù)期的工作目標(biāo)，也從中總結(jié)出有待繼續(xù)改進(jìn)與完善的方面。醫(yī)院將結(jié)合MDRO防控管理的新觀點(diǎn)和新方法，例如警示代碼(alert code)、主動(dòng)篩查培養(yǎng)(active surveillance culture，ASC)[7]、預(yù)先隔離等，展開下一輪PDCA循環(huán)。

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