銅綠假單胞菌臨床分布及耐藥性的不均一性

顏 令，王淑玲，徐蘭蘭，張 震，廖 璞

(重慶市人民醫(yī)院，重慶 400014)

目前細(xì)菌耐藥性已成為全球性問題，抗菌藥物的使用會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的增加，抗菌藥物濫用被公認(rèn)為是導(dǎo)致目前細(xì)菌耐藥性增加的最主要原因?？咕幬锸侵委熂?xì)菌感染最有效的方法，及時的抗菌藥物治療是提高細(xì)菌感染患者生存率和生存質(zhì)量的最主要方式，而目前細(xì)菌藥敏報告時間相對滯后，根據(jù)藥敏報告治療可能會延誤最佳治療時機(jī)，所以詳細(xì)合理的耐藥分析對臨床抗菌藥物經(jīng)驗用藥的指導(dǎo)非常重要。銅綠假單胞菌為革蘭陰性菌，是臨床分離率最高的非發(fā)酵菌，也是耐藥性較嚴(yán)重的菌株之一，其多重耐藥問題的嚴(yán)重性僅次于鮑曼不動桿菌，所以有必要對臨床銅綠假單胞菌耐藥性分布特征進(jìn)行分析，以利于臨床抗菌藥物經(jīng)驗性用藥的選擇，減少抗菌藥物濫用。本研究回顧性分析2012—2016年住院患者檢出的銅綠假單胞菌，分析其耐藥性在臨床分布中是否存在不均一性，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 回顧性分析某院LIS電子病歷系統(tǒng)導(dǎo)出的2012年1月1日—2016年12月31日住院患者檢出的銅綠假單胞菌，同一患者、同一住院周期、同一標(biāo)本類型相同耐藥表型的菌株只統(tǒng)計一次。

1.2 研究方法 標(biāo)本采集、運(yùn)送及細(xì)菌分離培養(yǎng)按照相應(yīng)采集運(yùn)送指南及《全國臨床檢驗操作規(guī)程》最新版進(jìn)行。藥敏試驗結(jié)果判讀按照上一年美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)版本執(zhí)行。細(xì)菌鑒定及藥敏試驗采用法國生物梅里埃公司VITEK 2 Compact 60自動分析儀與配套相應(yīng)鑒定卡。必要時結(jié)合手工生化反應(yīng)如氧化酶、觸酶等補(bǔ)充試驗，及K-B和E-text藥物敏感性試驗進(jìn)行確認(rèn)。質(zhì)控菌株：霍氏腸桿菌ATCC 700323、嗜麥芽窄食單胞菌ATCC 17666、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 700603，所有質(zhì)控菌株均購自美國ATCC。

1.3 統(tǒng)計分析 應(yīng)用Excel 2010軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用卡方檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 銅綠假單胞菌臨床分布特征 2012年1月1日—2016年12月31日共分離銅綠假單胞菌2 432株。菌株主要來源于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，727株(29.89%)；主要標(biāo)本來源為痰，2 064株(84.87%)。見表1。

表12 432株銅綠假單胞菌臨床分布特征

Table1Clinical distribution characteristics of 2 432P.aeruginosastrains

項目菌株數(shù)構(gòu)成比(%)來源科室 ICU72729．89 老年醫(yī)學(xué)科56823．36 神經(jīng)科37315．34 呼吸科2108．63 其他內(nèi)科31612．99 外科23899．79來源標(biāo)本 痰206484．87 尿1295．30 膿液682．80 其他標(biāo)本1717．03

2.2 不同年份分離銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物耐藥情況 2012—2016年各年份銅綠假單胞菌對除哌拉西林/他唑巴坦外的其他檢測抗菌藥物的耐藥率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。對哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率在2014年達(dá)高峰后有下降趨勢；對阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素的耐藥率較低，且呈逐年下降趨勢(均P<0.05)。見表2。

表2 2012—2016年銅綠假單胞菌對常見抗菌藥物的耐藥率(%)

2.3 不同標(biāo)本類型分離銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 除頭孢吡肟和妥布霉素外，來源于痰標(biāo)本的銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率均高于其他標(biāo)本(均P<0.05)；但是來源外科痰標(biāo)本的銅綠假單胞菌對常見抗菌藥物的耐藥率為1.25%～18.75%。見表3。

2.4 不同標(biāo)本類型中不同年齡組患者分離銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 痰標(biāo)本分離的銅綠假單胞菌中，≥65歲患者分離的菌株對頭孢他啶、美羅培南、阿米卡星的耐藥率高于<65歲患者分離菌株(均P<0.05)；≥65歲患者分離菌株對妥布霉素的耐藥率低于<65歲患者(P<0.001)。其他標(biāo)本分離的銅綠假單胞菌中，≥65歲患者分離的菌株對哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率均低于<65歲患者分離菌株(均P<0.05)。見表4。

表3不同標(biāo)本來源銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

Table3Resistance rates ofP.aeruginosafrom different specimens to commonly used antimicrobial agents(%)

抗菌藥物痰(外科痰)其他標(biāo)本χ2P哌拉西林24．82(16．88)11．0130．321<0．001哌拉西林/他唑巴坦17．00(12．50)8．5916．380<0．001頭孢他啶28．96(18．75)13．5737．193<0．001頭孢吡肟16．81(10．00)8．5915．8000．084亞胺培南46．74(17．50)23．8265．727<0．001美羅培南34．85(6．58)19．5729．733<0．001阿米卡星5．52(1．25)2．227．0180．008慶大霉素12．25(10．00)7．227．6110．020妥布霉素8．84(8．87)6．372．4170．287左氧氟沙星25．85(10．00)18．848．0960．004環(huán)丙沙星27．02(15．00)19．399．3210．001

表4不同標(biāo)本類型中不同年齡組患者分離銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

Table4Resistance rates ofP.aeruginosafrom different specimens to antimicrobial agents commonly used in different age groups of patients(%)

抗菌藥物痰≥65歲<65歲χ2P其他標(biāo)本≥65歲<65歲χ2P哌拉西林24．9623．830．1180．73213．815．225．7090．017哌拉西林/他唑巴坦16．9317．480．0390．84311．593．177．3370．007頭孢他啶29．7022．444．7300．03018．034．7612．421<0．001頭孢吡肟17．2712．982．9420．08611．163．176．8070．009亞胺培南47．3441．352．7030．10030．9010．3219．174<0．001美羅培南35．9924．4810．1100．00125．248．7013．012<0．001阿米卡星5．862．404．2910．0382．152．380．0210．886慶大霉素11．7816．353．6340．0578．584．801．7290．189妥布霉素8．0515．8714．205<0．0017．733．971．9250．165左氧氟沙星26．3321．262．5020．11424．468．7313．184<0．001環(huán)丙沙星27．2025．120．4090．52325．757．9416．534<0．001

2.5 不同科室分離銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 不同科室分離銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P≤0.001)。除慶大霉素、妥布霉素外，ICU分離的銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率均高于其他科室，為7.71%～66.02%。外科分離的銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率相對較低，為1.69%～11.86%。見表5。

表5 不同科室分離銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

銅綠假單胞菌是醫(yī)院感染最常見的致病菌之一[1]，其主要分離自ICU和內(nèi)科病房，在住院患者中老年患者分離率高于年輕患者，其分離率可能與患者病情、機(jī)體免疫功能、住院周期和廣譜抗菌藥物的使用有關(guān)。痰標(biāo)本是其主要來源，雖然很難明確痰標(biāo)本分離的銅綠假單胞菌是定植菌還是致病菌。但有研究[2]顯示痰分離銅綠假單胞菌與患者的遠(yuǎn)期病死率關(guān)系密切；而且銅綠假單胞菌主要引起肺部感染，其血培養(yǎng)陽性較少，判斷感染與否主要依據(jù)呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果[1]。最近研究[3]證實合格痰標(biāo)本與支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)結(jié)果符合率達(dá)96.5%，此外，其也可能是潛在的醫(yī)院感染源，所以即使來源于痰培養(yǎng)也應(yīng)引起重視。

銅綠假單胞菌耐藥性強(qiáng)[1,4]，耐藥機(jī)制復(fù)雜，且相對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌具有更強(qiáng)的耐藥性，其對多種抗菌藥物天然耐藥，且容易獲得新的耐藥性[5]。本研究對近5年共2 432株銅綠假單胞菌的耐藥性分析發(fā)現(xiàn)，近5年其耐藥性變化相對較小，在2014年達(dá)高峰后有所回落，可能與近5年抗菌藥物使用的控制有關(guān)，因抗菌藥物使用是公認(rèn)的導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加的最主要原因[6]，且其對所有氨基糖苷類抗生素的耐藥率在近5年呈下降趨勢,可能與該院近幾年氨基糖苷類抗生素使用率較低有關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)敏感菌株在無抗菌藥物壓力存在時可能戰(zhàn)勝耐藥菌株重新成為優(yōu)勢菌株[7]。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，不同來源的銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥性差異較大，與病區(qū)、標(biāo)本和年齡有一定相關(guān)性。來源于痰標(biāo)本的銅綠假單胞菌耐藥性最強(qiáng)，對亞胺培南的耐藥率達(dá)46.74%；而非痰標(biāo)本對所有檢測抗菌藥物的耐藥率均<30%，對亞胺培南的耐藥率也僅23.82%。≥65歲患者分離銅綠假單胞菌耐藥率高于<65歲患者。ICU分離銅綠假單胞菌的耐藥率均較高，對亞胺培南的耐藥率達(dá)66.02%，可能與其患者病情重、住院周期長等因素有關(guān)；銅綠假單胞菌在除ICU、神經(jīng)科和呼吸科以外的內(nèi)科病區(qū)耐藥率相對較低；外科病房分離的銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率最高，也僅為11.86%。研究[8]表明，抗菌藥物使用量與細(xì)菌耐藥率呈正相關(guān)，因此，我們分析認(rèn)為銅綠假單胞菌耐藥性在醫(yī)院內(nèi)的不均一性與抗菌藥物的使用有關(guān)，且長時間體內(nèi)抗菌藥物亞治療量是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加的重要原因之一[9]，老年患者及重癥患者由于免疫能力較差，導(dǎo)致清除抗菌藥物的能力降低，以至于抗菌藥物半衰期延長，使機(jī)體較長暴露于亞治療濃度，此外，老年和ICU患者口腔和機(jī)械通氣管道上銅綠假單胞菌定植，及生物被膜形成，都可能使細(xì)菌處于亞治療濃度。此外，有研究[10]發(fā)現(xiàn)>65歲是感染耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌的獨立危險因素。

抗菌藥物是治療細(xì)菌感染最有效的方法，及時有效的抗菌藥物治療不僅可以縮短患者住院周期[11]，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還是提高患者生存質(zhì)量和生存率的關(guān)鍵因素[12-13]。但是，抗菌藥物使用也是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加的關(guān)鍵因素[14]，尤其是不合理的使用不僅會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)還會導(dǎo)致治療失敗[15]。近年來超級細(xì)菌的不斷出現(xiàn)被認(rèn)為可能與抗菌藥物濫用有關(guān)，而我國更是抗菌藥物濫用的重災(zāi)區(qū)[16]。銅綠假單胞菌推薦選擇對其具有抗菌活性的抗菌藥物聯(lián)合治療，非多重耐藥菌株感染患者癥狀較輕者也可選擇單一抗菌藥物治療[2]，然而細(xì)菌藥敏結(jié)果報告通常需要較長時間，可能會延誤治療時機(jī)，所以依據(jù)細(xì)菌耐藥譜制定合理的經(jīng)驗用藥方案顯得尤其重要[15]。銅綠假單胞菌是重要的醫(yī)院感染致病菌，社區(qū)獲得性感染少見，且定植率較高，所以及時隔離、阻斷傳播途徑(如手衛(wèi)生)、清除定植菌等措施，可能比抗菌藥物使用更重要。

本研究結(jié)果表明，銅綠假單胞菌的耐藥特征具有明顯的不均一性，對同一種抗菌藥物耐藥率差異最高達(dá)3倍以上。因此，對銅綠假單胞菌的經(jīng)驗用藥方案應(yīng)參考不同病區(qū)、不同感染部位甚至不同年齡段耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行制定，獲藥敏報告以后應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行個性化治療。醫(yī)院感染監(jiān)控時也應(yīng)考慮其耐藥性的不均一性，以制定相應(yīng)的醫(yī)院感染控制策略。但本研究數(shù)據(jù)有限且數(shù)據(jù)僅來源于一所醫(yī)院，各個醫(yī)院情況(如疾病、年齡分布、抗菌藥物使用情況等)可能有差異，所以仍需更多的數(shù)據(jù)支持。

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