手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具框架的初步構(gòu)建

歐高文，譚 成，謝春花，楊逸輝，廖 力

(1 南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽(yáng) 421001； 2 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421001)

手術(shù)切口感染(surgical wound infection, SWI)是指患者手術(shù)后30 d內(nèi)(有植入物者術(shù)后1年內(nèi))切口所發(fā)生的感染。手術(shù)切口感染又分為表淺手術(shù)切口感染和深部手術(shù)切口感染，其發(fā)病率居于醫(yī)院感染的第3位，占外科手術(shù)患者醫(yī)院感染的38%[1]。手術(shù)患者發(fā)生手術(shù)切口感染會(huì)增加住院時(shí)間、再住院率和病死率，并且增加住院費(fèi)用，影響醫(yī)患關(guān)系[2]?？陀^、有效地評(píng)估手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)性，防止醫(yī)源性感染，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬都具有非常重要的意義[3-4]。本研究希望通過(guò)構(gòu)建手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，旨在為預(yù)防患者術(shù)后甚至出院后手術(shù)切口感染提供一定參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 成立課題研究小組 本研究小組共有7名成員，其中湖南省某三甲醫(yī)院主任醫(yī)師、主任護(hù)師、主治醫(yī)師、護(hù)師各1名，湖南省某高校教授2名，碩士研究生1名。小組的主要任務(wù)為確定研究主題、擬定手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng)條目池、確定咨詢專(zhuān)家、并對(duì)咨詢結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析等。

1.2 制定手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo) 本研究以患者安全理論為基礎(chǔ)[5-6]，在專(zhuān)家訪談及查閱大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及最新證據(jù)的基礎(chǔ)上制定第1輪專(zhuān)家咨詢函授問(wèn)卷，包括：(1)問(wèn)卷解釋說(shuō)明：介紹本研究背景、研究目的、填表說(shuō)明及要求等。(2)專(zhuān)家情況調(diào)查表：包括年齡、學(xué)歷、工作單位、科室、職務(wù)、職稱(chēng)、從事臨床或SWI相關(guān)工作年限；專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度及判斷依據(jù)。(3)手術(shù)切口感染評(píng)估體系： 包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、11個(gè)二級(jí)指標(biāo)和38個(gè)三級(jí)指標(biāo)。指標(biāo)重要性賦值依據(jù)Likert 5級(jí)評(píng)分法分為很不重要、不重要、一般、重要、非常重要5個(gè)等級(jí)，依次賦1～5分，并設(shè)有修改意見(jiàn)欄，以便專(zhuān)家對(duì)備選指標(biāo)提出自己的意見(jiàn)和建議。 在匯總第1輪咨詢的分析結(jié)果及專(zhuān)家提出的意見(jiàn)與建議后形成第2輪咨詢問(wèn)卷。

1.3 遴選咨詢專(zhuān)家 本研究為了構(gòu)建手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，要求專(zhuān)家對(duì)SWI較高的熟悉程度，具有一定的權(quán)威性和代表性，專(zhuān)家的入選標(biāo)準(zhǔn)有：(1)本科及以上學(xué)歷；(2)副高及以上技術(shù)職稱(chēng)；(3)10年及以上臨床或從事醫(yī)院感染相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)；(4)自愿參與本研究且能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成問(wèn)卷者。最終納入來(lái)自華南地區(qū)的湖南、廣東、廣西3個(gè)省、6個(gè)市的21名專(zhuān)家。

1.4 專(zhuān)家權(quán)威程度評(píng)價(jià) 從三個(gè)方面判定分析專(zhuān)家的權(quán)威程度，即專(zhuān)家本身的學(xué)術(shù)水平權(quán)威、專(zhuān)家進(jìn)行判斷的依據(jù)以及對(duì)所調(diào)查問(wèn)題的熟悉程度(Cs)。具體計(jì)算依據(jù)方法如下[7]：專(zhuān)家個(gè)人權(quán)威系數(shù)=∑N項(xiàng)指標(biāo)對(duì)應(yīng)值/N=(q1+q2+q3)/3；專(zhuān)家群體權(quán)威系數(shù)=∑各位專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)/專(zhuān)家人數(shù)。專(zhuān)家學(xué)術(shù)水平權(quán)值q1見(jiàn)表1；專(zhuān)家判斷依據(jù)權(quán)值q2見(jiàn)表2，專(zhuān)家熟悉程度權(quán)值q3見(jiàn)表3。

表1 專(zhuān)家學(xué)術(shù)水平權(quán)值 q1

表2 專(zhuān)家判斷依據(jù)權(quán)值 q2

表3 專(zhuān)家熟悉程度權(quán)值 q3

1.5 專(zhuān)家咨詢的實(shí)施 本研究共進(jìn)行兩輪專(zhuān)家咨詢，問(wèn)卷通過(guò)郵件發(fā)放給專(zhuān)家，并請(qǐng)專(zhuān)家在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將問(wèn)卷通過(guò)郵件方式返回。在第1輪專(zhuān)家咨詢問(wèn)卷全部回收后，研究者遵循指標(biāo)篩選原則[8]，對(duì)專(zhuān)家咨詢結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、編輯匯總與統(tǒng)計(jì)分析，得出數(shù)據(jù)結(jié)果，再根據(jù)咨詢專(zhuān)家提出的修改意見(jiàn)和本研究專(zhuān)家小組的討論意見(jiàn)，對(duì)相應(yīng)條目進(jìn)行刪除、修改或增設(shè)，同時(shí)附上第1輪專(zhuān)家咨詢意見(jiàn)，形成第2輪專(zhuān)家咨詢表，請(qǐng)專(zhuān)家參考反饋意見(jiàn)再次判斷和修改，在第2輪專(zhuān)家咨詢問(wèn)卷全部回收后，專(zhuān)家小組再次對(duì)咨詢結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家基本情況 本研究共咨詢專(zhuān)家21名，其中男性15名，女性6名；專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域?yàn)榕R床醫(yī)療17名(其中包括泌尿外科、婦產(chǎn)科各3名，骨科、神經(jīng)外科、胃腸外科、心胸外科各2名，普通外科、乳腺甲狀腺外科、血管外科各1名)、臨床護(hù)理1名、護(hù)理管理2名、醫(yī)院感染管理1名；專(zhuān)家年齡為37～54(45.05±5.45)歲；工作年限為10～32(21.86±6.04)年；最高學(xué)歷為本科5名(23.81%)、碩士9名(42.86%)、 博士7名(33.33%)；職稱(chēng)為正高級(jí)7名(33.33%)、副高級(jí)14名(66.67%)。

2.2 專(zhuān)家積極程度 本研究?jī)奢唽?zhuān)家咨詢分別發(fā)出問(wèn)卷25份和21份，均回收問(wèn)卷21份，問(wèn)卷的有效回收率分別為84%和100%，回收率>70%，說(shuō)明專(zhuān)家積極程度高。

2.3 專(zhuān)家權(quán)威程度 按照上述的專(zhuān)家權(quán)威指標(biāo)系數(shù)的評(píng)分方法，計(jì)算本研究21名專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)，21名專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)最高為0.98，最低為0.77，平均權(quán)威系數(shù)為0.86，見(jiàn)表4。

2.4 專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度 兩輪專(zhuān)家意見(jiàn)的W值分別為0.450和0.441，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表4 各專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)表

表5專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度及其差異性檢驗(yàn)

Table5Degree of experts’ opinion coordination and its significance test

階段指標(biāo)名稱(chēng)指標(biāo)數(shù)Wχ2P第一輪一級(jí)指標(biāo)40．43127．123<0．001二級(jí)指標(biāo)110．44793．917<0．001三級(jí)指標(biāo)380．459366．371<0．001總體530．450491．800<0．001第二輪一級(jí)指標(biāo)40．50431．734<0．001二級(jí)指標(biāo)100．45986．672<0．001三級(jí)指標(biāo)270．421230．095<0．001總體410．441379．339<0．001

2.5 專(zhuān)家咨詢意見(jiàn)及評(píng)估指標(biāo)的修改

2.5.1 第一輪專(zhuān)家咨詢結(jié)果 本輪專(zhuān)家咨詢共收集文字建議26條，其中專(zhuān)家的建議主要集中在三級(jí)指標(biāo)的設(shè)置上。有3位專(zhuān)家認(rèn)為手術(shù)既往史與SWI無(wú)關(guān)，有1位專(zhuān)家認(rèn)為手術(shù)既往史評(píng)價(jià)依據(jù)應(yīng)該將選項(xiàng)多次改為2次以上；有4位專(zhuān)家認(rèn)為備皮方式與手術(shù)方式相關(guān)，不能一概而論，建議改為備皮時(shí)皮膚有無(wú)破損；有1位專(zhuān)家則建議增加三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)選項(xiàng)電動(dòng)剃刀；有4位專(zhuān)家認(rèn)為術(shù)前沐浴與SWI無(wú)關(guān)，建議刪除；有3位專(zhuān)家認(rèn)為腸道準(zhǔn)備與SWI無(wú)關(guān)，建議改為腸道有無(wú)損傷；有4位專(zhuān)家認(rèn)為住院時(shí)間與SWI無(wú)直接關(guān)系，而是住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)與醫(yī)院感染有聯(lián)系，需要進(jìn)行Meta分析來(lái)確認(rèn)有無(wú)關(guān)聯(lián)；另外，專(zhuān)家認(rèn)為接臺(tái)手術(shù)、術(shù)中氧療、術(shù)后氧療均與SWI無(wú)關(guān)，建議刪除。

2.5.2 第二輪專(zhuān)家咨詢結(jié)果 在本輪專(zhuān)家咨詢中，一級(jí)、二級(jí)指標(biāo)的W值均高于第一輪，三級(jí)指標(biāo)與總體指標(biāo)的W值低于第一輪。三級(jí)指標(biāo)中年齡是否>65歲、血糖、血紅蛋白測(cè)量值、術(shù)中有無(wú)保溫措施的協(xié)調(diào)系數(shù)較低，專(zhuān)家認(rèn)為其對(duì)SWI的影響持有不同意見(jiàn)，需要進(jìn)行Meta分析確認(rèn)有無(wú)關(guān)聯(lián)。有專(zhuān)家認(rèn)為隨著我國(guó)人們健康水平的提升，年齡的設(shè)置上應(yīng)放寬，1位專(zhuān)家認(rèn)為應(yīng)設(shè)置為65歲，1位認(rèn)為設(shè)置為70歲；有專(zhuān)家認(rèn)為血糖和血紅蛋白指標(biāo)應(yīng)該用等級(jí)表示等。研究小組根據(jù)專(zhuān)家咨詢結(jié)果修改、完善量表，最終確定4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、10個(gè)二級(jí)指標(biāo)和27個(gè)三級(jí)指標(biāo)的SWI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。各指標(biāo)的重要性評(píng)分、均值、標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)見(jiàn)表6。

表6 手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具體指標(biāo)

3 討論

參與本研究的專(zhuān)家來(lái)自于華南地區(qū)3個(gè)省份的6個(gè)市，8所三級(jí)甲等醫(yī)院，均為從事SWI相關(guān)工作的專(zhuān)家，入選專(zhuān)家工作經(jīng)驗(yàn)、職稱(chēng)、學(xué)歷均具有學(xué)科代表性和地區(qū)代表性。各位專(zhuān)家來(lái)自不同的科室或工作崗位，減少評(píng)價(jià)中的偏倚[10]。在Delphi專(zhuān)家咨詢法中[11]，調(diào)查表的回收率是專(zhuān)家意見(jiàn)匯總基礎(chǔ)，回收率達(dá)70%為非常好的比率，本研究?jī)奢喺{(diào)查問(wèn)卷在規(guī)定時(shí)間內(nèi)有效回收率為84%和100%，且專(zhuān)家在每一輪調(diào)查中針對(duì)臨床的實(shí)際應(yīng)用情況提出寶貴的意見(jiàn)和建議，說(shuō)明專(zhuān)家參與的積極性較高。資料顯示，當(dāng)專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)>0.70為可接受信度[12]。本研究咨詢的專(zhuān)家個(gè)人權(quán)威系數(shù)均>0.75，而專(zhuān)家群體的權(quán)威系數(shù)為0.86。說(shuō)明本研究的專(zhuān)家權(quán)威程度比較高，研究結(jié)果可信。本研究Kendall's W為0.431～0.504，符合 0.4～0.5的標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明專(zhuān)家的一致性程度較高；本研究保留第一輪同時(shí)滿足重要性賦值均數(shù)>3.50、變異系數(shù)<0.25的指標(biāo)，第二輪同時(shí)滿足重要性賦值均數(shù)>3.75、變異系數(shù)<0.20的指標(biāo)，否則予以剔除，最終確定4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、10個(gè)二級(jí)指標(biāo)和27個(gè)三級(jí)指標(biāo)的手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。

1970年，美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)建立了第一個(gè)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(National Nosocomial Infections Surveillance, NNIS)[13]，NNIS是一項(xiàng)針對(duì)醫(yī)院感染控制的系統(tǒng)效果研究，為了評(píng)價(jià)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及干預(yù)措施對(duì)醫(yī)院感染控制的效果[14]。在監(jiān)測(cè)手術(shù)切口感染的方面包括手術(shù)切口分級(jí)(wound class，WC)、手術(shù)麻醉分級(jí)(American Society of Anesthesiologists’ Classification，ASA)、手術(shù)時(shí)間(duration of operative procedure)3個(gè)維度。隨著NNIS的不斷推廣，不同國(guó)家對(duì)NNIS的適用性嘗試作出不同的調(diào)整[15]。從20世紀(jì)80年代開(kāi)始，我國(guó)也陸續(xù)進(jìn)行了醫(yī)院感染的監(jiān)控工作[16]，目前國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)道[17-18]聚焦于SWI的影響因素研究，包括切口類(lèi)型、糖尿病、炎癥性疾病、免疫系統(tǒng)抑制、既往感染等。胡美繪[19]的研究從患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素、醫(yī)療環(huán)境相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素、手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素、藥物相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素和醫(yī)務(wù)人員相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素五個(gè)方面進(jìn)行單因素分析、回歸方程檢驗(yàn)、ROC曲線比較，預(yù)測(cè)各因素對(duì)骨科患者SWI的風(fēng)險(xiǎn)。但該研究?jī)H在一所醫(yī)院進(jìn)行研究，樣本量不足。國(guó)內(nèi)有研究[20-21]顯示隨著住院時(shí)間的縮短，SWI院外發(fā)生的比例已經(jīng)影響到SWI發(fā)病率的準(zhǔn)確性，患者出院后發(fā)生的感染占總感染發(fā)病率的37.28%。加強(qiáng)對(duì)出院后患者SWI的隨訪，可提高評(píng)估工具對(duì)SWI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，但出院后對(duì)SWI監(jiān)測(cè)的人力、物力都有更高的要求，對(duì)臨床工作仍是一個(gè)難題。

雖然本研究咨詢的專(zhuān)家來(lái)自不同省市，具有一定的區(qū)域代表性，但僅限于華南地區(qū)，有一定的局限性。在SWI預(yù)防工作中引入風(fēng)險(xiǎn)管理的理論與方法，通過(guò)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，制定預(yù)防措施，最終達(dá)到控制SWI的發(fā)生，保障患者安全的目標(biāo)。

臨床工作當(dāng)中量化SWI風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者，更具有說(shuō)服力[22]。目前國(guó)內(nèi)的研究大多是針對(duì)SWI影響因素的研究，對(duì)SWI及術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估卻很少，且SWI并不完全等同于手術(shù)部位感染。手術(shù)切口的愈合程度、感染狀況往往比手術(shù)深層器官更容易直觀判斷。護(hù)理人員通過(guò)SWI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有效地預(yù)防SWI的發(fā)生，在臨床護(hù)理中有著良好的應(yīng)用前景。

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