ICU和非ICU病房多重耐藥菌檢出及耐藥性差異

周 旋，杜貴琴，李雅君，陳曉霞，曲惠紅

(貴陽市第一人民醫(yī)院, 貴州 貴陽 550002)

多重耐藥菌(multidrug-resistant organism, MDRO)是指對臨床使用的三類或三類以上(每一類中一種或以上)抗菌藥物同時產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌[1]。近年來，由于臨床抗菌藥物的不合理使用和各種侵入性診療操作的廣泛應(yīng)用，MDRO已經(jīng)成為醫(yī)院感染的重要病原菌，其導(dǎo)致的醫(yī)院感染率和病死率逐漸上升，并且增加了患者的住院時間和治療費(fèi)用[2-3]。重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)是醫(yī)院專門收治危重癥患者并給予精心監(jiān)測和精確治療的科室。由于其患者的特殊性、侵入性操作較多及抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，使ICU成為醫(yī)院感染的重點部門。不同地域、不同醫(yī)院及不同科室導(dǎo)致病原菌分布及其對藥物的敏感性存在一定差異，為深入了解ICU與非ICU MDRO的臨床特點，以期為臨床提供有效的防控和干預(yù)措施，對MDRO檢出情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 2015年1月—2016年12月某院住院患者細(xì)菌培養(yǎng)的全部臨床標(biāo)本(血、尿、糞便、痰、傷口分泌物等)檢出的菌株，剔除同一患者相同部位重復(fù)分離的相同細(xì)菌。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗 細(xì)菌分離培養(yǎng)按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)進(jìn)行[4]，細(xì)菌鑒定和藥敏分析均采用日本西門子公司的Walk-Away 40全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)，根據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)制定的抗菌藥物敏感性試驗執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)(M100-S25)進(jìn)行藥敏判斷[5]。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853，標(biāo)準(zhǔn)菌株購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.3 MDRO判定及監(jiān)測 依據(jù)《MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義—國際專家建議》[6]進(jìn)行判斷。根據(jù)2015年醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)，目標(biāo)性監(jiān)測以下6種MDRO，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯類大腸埃希菌(CRECO)、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)、耐萬古霉素屎腸球菌(VREFM)、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)。

1.4 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MDRO檢出情況 目標(biāo)性監(jiān)測的6種MDRO 共檢出1 013株，占總菌株數(shù)的13.13%(1 013/7 718)。ICU檢出細(xì)菌3 090株，MDRO 760株，MDRO檢出率為24.60%；非ICU檢出細(xì)菌4 628株，MDRO 253株，MDRO檢出率為5.47%。ICU與非ICU MDRO檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=594.595，P<0.001)。

2.2 不同標(biāo)本類型MDRO檢出情況 MDRO主要來源于痰，ICU中73.95%來源于痰(562/760)，非ICU 中48.62%來源于痰(123/253)。ICU中痰、尿、咽拭子標(biāo)本的MDRO檢出率均高于非ICU，ICU中分泌物標(biāo)本的MDRO檢出率低于非ICU，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 ICU與非ICU 不同標(biāo)本MDRO檢出情況

*：Fisher’s確切概率法

2.3 不同病原菌MDRO檢出情況 檢出的6種MDRO中主要為CRAB，占69.40%(703/1 013)；不同病原菌中CRAB檢出率最高，為55.75%。不同病原菌MDRO檢出情況見表2。

2.4 ICU和非ICU不同病原菌MDRO檢出情況 ICU檢出的MDRO以CRAB為主(76.32%)，非ICU也以CRAB為主(48.62%)；ICU在監(jiān)測的目標(biāo)病原菌中MDRO檢出率(47.95%)高于非ICU(8.02%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1 000.257，P<0.001)。ICU中CRAB、CRPA、MRSA、CRKP的檢出率均高于非ICU，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表2不同病原菌MDRO檢出情況

Table2Detection results of MDROs among different pathogenic organisms

病原菌檢出菌株數(shù)MDRO株數(shù)MDRO檢出率(%)鮑曼不動桿菌126170355．75銅綠假單胞菌81614217．40金黃色葡萄球菌46713128．05大腸埃希菌103350．48肺炎克雷伯菌830131．57糞腸球菌9611．04屎腸球菌235187．66合計4738101321．38

表3 ICU和非ICU不同病原菌MDRO檢出情況

*：Fisher’s確切概率法

2.5 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥性 ICU檢出的大腸埃希菌對替卡西林/克拉維酸、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、慶大霉素的耐藥率均高于非ICU，對哌拉西林的耐藥率低于非ICU，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P≤0.05)；ICU檢出的肺炎克雷伯菌對除哌拉西林外的其他常用抗菌藥物的耐藥率均高于非ICU，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。ICU檢出的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率均高于非ICU，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 ICU和非ICU主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況(%)

-：天然耐藥

2.6 主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥性 ICU檢出的金黃色葡萄球菌對苯唑西林、環(huán)丙沙星、四環(huán)素、利福平的耐藥率高于非ICU，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，而屎腸球菌對喹奴普丁/達(dá)福普汀和四環(huán)素的耐藥率低于非ICU，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表5。

表5 ICU和非ICU主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況(%)

3 討論

MDRO感染已成為臨床抗感染治療的主要難題之一，近年來，不同國家和地區(qū)的MDRO感染呈現(xiàn)持續(xù)增長趨勢[7]。因此，了解MDRO的檢出、臨床分布情況以及耐藥性等信息是預(yù)防和控制MDRO感染的重要依據(jù)。2015年版《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)》指出，MDRO主要包括：耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(CRE)、MRSA、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、CRAB、CRPA。

本研究ICU檢出MDRO以痰標(biāo)本為主，檢出率為31.68%，其次是尿、咽拭子，表明ICU MDRO的感染部位主要是呼吸道，這與國內(nèi)相關(guān)報道一致[8]；而非ICU檢出MDRO也以痰為主，但檢出率僅為4.12%。ICU 主要收治危重患者，住院時間長、侵入性操作多、長期應(yīng)用大劑量抗菌藥物，因此，醫(yī)院感染尤其是MDRO感染較為嚴(yán)重[9]。鮑曼不動桿菌在環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員的皮膚表面可以長時間存活， 耐藥基因亦能通過環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員在病房內(nèi)外傳播。研究[10]表明，AB主要感染免疫功能低下的患者，特別是ICU危重癥患者。近年來，隨著耐碳青霉烯類抗生素的廣泛使用，CRAB的檢出率逐年上升[11-12]， 給臨床預(yù)防和治療帶來極大困難。本監(jiān)測結(jié)果顯示：2015—2016年檢出MDRO 1 013株，以CRAB(55.75%)檢出最多，其次是MRSA(28.05%)、CRPA(17.40%)、VREFM(7.66%)等；部分MDRO檢出率低于2015年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)公布的數(shù)據(jù)：CRAB(58.0%)、MRSA(35.8%)、CRPA(21.3%)、CRKP(6.8%)、CRECO(1.4%)[13]。研究表明[14]，VREFM是尿路感染的主要病原菌之一，且ICU是主要分離科室，我院VREFM檢出也較多(18株)，在今后工作中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。ICU檢出MDRO 760株，檢出率為47.95%，以CRAB檢出率(75.03%)最高，且檢出最多(76.32%)；非ICU檢出MDRO 253株，檢出率為8.02%，以MRSA檢出率(25.35%)最高，檢出株數(shù)僅次于CRAB。提示CRAB和MRSA已成為該院醫(yī)院感染最主要的多重耐藥致病菌，而ICU的MDRO感染最嚴(yán)重，其中以CRAB感染為主，這與相關(guān)報道一致[15-16]。

ICU病房是醫(yī)院感染暴發(fā)的主要科室，本研究中ICU病房MDRO檢出率高于非ICU病房，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。說明在ICU更容易產(chǎn)生多重耐藥菌株和泛耐藥菌株。本研究發(fā)現(xiàn)，ICU檢出的非發(fā)酵菌對常用的抗菌藥物的耐藥率均高于非ICU病房，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且ICU 的鮑曼不動桿菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率>70%，對阿米卡星的耐藥率達(dá)83.57%，銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率為33.06%、32.50%，說明非發(fā)酵菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥性在不斷增加，尤其是ICU，這與程然等[17]的報道相近。亞胺培南是治療鮑曼不動桿菌感染較敏感的藥物，對它的耐藥性高使臨床可選擇的抗菌藥物將大大減少，可能與臨床醫(yī)生經(jīng)驗性用藥甚至過度使用碳青霉烯類抗生素有關(guān)。

本次監(jiān)測發(fā)現(xiàn)非ICU MRSA的檢出率最高。有報道[18]指出，經(jīng)驗性用藥與MRSA的產(chǎn)生有關(guān)，提示臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果有針對性的選用合適抗菌藥物。本次監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素及利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌。

細(xì)菌耐藥性的不斷提高所造成的人力、物力以及經(jīng)濟(jì)上的損失是全世界面對的共同問題，因此，在做好消毒、隔離預(yù)防措施時，我們更加要全面做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，倡導(dǎo)臨床醫(yī)生正確合理地實施抗感染治療方案，加強(qiáng)感染病專家和臨床藥師的會診[19]，為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供正確的指導(dǎo)和幫助，為控制MDRO感染以及醫(yī)院感染提供重要保障。

本次監(jiān)測的不足之處在于無抗菌藥物聯(lián)合用藥的相關(guān)信息，未區(qū)分定植菌和感染菌，在今后的工作中，我們將加強(qiáng)此項工作。

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