某三級甲等綜合醫(yī)院胸心外科患者手術部位感染調查

彭美玲，劉 惕，馮誠懌，張 玲

(蘇州大學附屬第三醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

胸心外科手術涉及到心臟、血管、肺、食管、胸腔、縱膈等重要組織器官，具有手術復雜、時間長、創(chuàng)傷大、全麻、侵入性操作多[1]、氣管插管等特點，成為醫(yī)院感染的高?？剖抑?。胸心外科手術的特點和手術的復雜性也增加了手術部位感染的風險，一旦發(fā)生手術部位感染不僅增加患者的痛苦，還會延長住院時間，提高住院成本，增加經(jīng)濟負擔[2-3]，降低患者的生命質量，同時也嚴重影響醫(yī)療質量。為了解某院胸心外科手術部位感染情況，調查2014—2015年該院胸心外科手術患者，分析與手術部位感染有關的影響因素，為防控手術部位感染提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2014年1月1日—2015年12月31日某三級甲等綜合性醫(yī)院胸心外科住院手術的患者。

1.2 調查方法 采用前瞻性監(jiān)測方法，調查胸心外科手術患者的病歷資料，監(jiān)測患者的手術情況并進行出院后電話隨訪。收集患者的信息，包括基礎資料、住院時間、切口類型、手術時長、侵入性操作、抗菌藥物使用情況、感染情況等。

1.3 診斷標準 依據(jù)2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》和《外科手術部位感染預防與控制技術指南(試行)》2010年版，結合臨床癥狀和微生物培養(yǎng)結果對手術部位感染病例進行診斷。

1.4 統(tǒng)計分析 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗篩選進入回歸模型中的變量，T<5時使用Yates校正卡方檢驗，使用logistic回歸將篩選的變量進行多因素分析，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 2014年1月1日—2015年12月31日共有胸心外科手術住院患者1 953例，其中男性1 348 例，女性605例，年齡1～84歲，平均年齡(55.97±16.19)歲，住院時間1～124 d，平均(19.00±10.84)d。

2.2 手術部位感染情況 胸心外科手術患者1 953例，手術部位感染31例，發(fā)病率1.59%。其中表淺切口感染17例，占54.84%；深部切口感染9例，占29.03%；器官腔隙感染5例，占16.13%。31例手術部位感染中，惡性腫瘤患者27例，占87.10%，其中食管癌手術23例，賁門癌手術4例。

2.3 手術部位感染單因素分析 結果顯示，年齡≥60歲、切口類型為Ⅱ和Ⅲ類、手術時間≥3 h、住院時間≥16 d、引流管留置時間≥5 d和惡性腫瘤是胸心外科手術患者發(fā)生手術部位感染的危險因素(均P<0.05)。見表1。

2.4 手術部位感染多因素分析 將單因素篩選的變量使用logistic回歸進行多因素分析，采用進入法(Enter)進入模型擬合，最終進入模型的是手術時長、引流管留置時間、惡性腫瘤和住院時間是手術部位感染的獨立危險因素。變量賦值見表2，模型擬合結果見表3。

表1 胸心外科手術部位感染單因素分析結果

表2 變量賦值表

表3胸心外科手術部位感染logistic回歸分析結果

Table3Logistic regression analysis result of SSI in cardiothoracic surgery

變量βS．EWaldχ2POR(95%CI)常數(shù)項-10．862．2323．67<0．05-切口類型1．611．052．35>0．055．00(0．64～39．04)惡性腫瘤1．380．644．75<0．053．99(1．15～13．83)引流管留置時間(d)0．930．444．50<0．052．54(1．07～6．02)年齡(歲)0．130．430．09>0．051．13(0．49～2．61)手術時長(h)0．750．383．96<0．052．11(1．01～4．39)住院時間(d)2．141．034．29<0．058．48(1．12～63．98)

3 討論

本次調查胸心外科手術患者1 953例，發(fā)生手術部位感染31例，發(fā)病率1.59%，略低于易凡等[4]的調查結果(1.89%)，略高于楊俊波等[5]的調查結果(1.11%)，處于中間水平。表淺切口感染占手術部位感染的54.84%，表淺切口涉及到皮膚和皮下組織，比較容易產(chǎn)生細菌定植，發(fā)生感染的風險較高。

發(fā)現(xiàn)手術部位感染的危險因素，針對危險因素采取防控措施是預防手術部位感染的關鍵。本次調查單因素分析顯示，年齡、切口類型、手術時長、住院時間、引流管留置時間和惡性腫瘤與手術部位感染有關。因為單因素分析的局限性，將單因素分析篩選的變量進入logistic回歸模型擬合進行多因素分析，結果發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤、引流管留置時間、手術時長和住院時間是手術部位感染的獨立危險因素。根據(jù)OR值從大到小排序，依次為住院時間、惡性腫瘤、引流管留置時間、手術時長。

醫(yī)院病房內人員流動較多，是各種帶菌者和病原菌的集中地帶，一些設施、器械等若消毒不徹底，可能存在病原菌，通過空氣或醫(yī)護人員傳播，易發(fā)生交叉感染，患者在醫(yī)院的時間越長，受病原菌感染的可能性越大[6]。并且隨著住院時間的延長，抗菌藥物的應用種類和時間也不斷增加，顯著增加耐藥菌出現(xiàn)的概率，導致患者的菌群失調[7]，從而增加手術部位感染風險。31例手術部位感染中，食管癌手術23例，占74.19%，賁門癌手術4例，占12.90%，惡性腫瘤患者占87.10%。惡性腫瘤患者手術部位發(fā)病率較高，一方面與食管癌手術數(shù)量較多和食管特殊的生理特性有關[8]；另一方面，惡性腫瘤患者的抵抗力和機體免疫力較低，手術部位感染的概率增加。手術部位感染患者中留置引流管時間超過5 d的占77.42%，平均(4.84±4.33)d。雖然術后留置引流管能有效引流殘留的積血和滲液, 但是留置引流管屬于侵入性操作，而引流管是細菌侵入切口的途徑。 由于置管時間過長，暴露增加，因此可能增加感染的概率；同時若對引流管護理不當, 引流液將會逆行感染, 亦可導致手術部位感染[9]。隨著手術時間的延長，切口暴露于空氣中的時間也相應延長，其被周圍環(huán)境污染的概率隨之增加，由于患者在手術過程中處于麻醉狀態(tài)，機體對外界細菌入侵的應激能力下降，更容易導致術后手術部位感染[10]，與多項研究[11-12]結果基本一致。缺乏手術經(jīng)驗的外科醫(yī)生，可能因為手法不熟練而導致手術時間延長，也易造成術者疲勞而疏于無菌操作，導致手術部位感染發(fā)病率較高[13]。

根據(jù)本次調查對以上危險因素的分析，建議從以下幾個方面預防手術部位感染：(1)強化對病房的管理，盡量減少病房內人員流動，增加空氣的潔凈度。(2)加強對醫(yī)護人員的宣教，醫(yī)護人員能夠在術前、術中和術后樹立牢固的無菌觀念，并嚴格執(zhí)行無菌操作。(3)加強對惡性腫瘤患者的管理，手術前對患者進行全面身體評估，制定合理的手術方案，進行充分的術前準備，術中采取簡便有效的手術操作方式，減少手術時間和出血量，盡量避免術中意外，術后進行全面適當?shù)淖o理[14]。(4)掌握正確的拔管指征，評估何時拔管，盡早拔管，減少污染的可能。(5)盡量縮短手術時間，手術醫(yī)生提高手術的熟練程度及技巧，對時間長或難度大的手術實行組間協(xié)作。

本次調查也存在一定局限性，方法學上采用的是描述性研究，因果論證強度較分析性研究弱，同時采取對出院患者進行電話隨訪的方式以及惡性腫瘤患者的生存時間可能存在一定的失訪。因此，也為以后的研究提出了更高的要求，在盡可能降低失訪率的情況下，采用分析性研究來驗證危險因素與手術部位感染的因果關系。

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