江蘇省三級綜合醫(yī)院呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控成本效益多中心研究

陳文森, 劉 波, 張永祥, 張衛(wèi)紅

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 江蘇 南京 210029)

醫(yī)院感染(又稱醫(yī)院獲得性感染或醫(yī)療保健相關(guān)感染，healthcare-associated infection, HAI)已成為導(dǎo)致患者安全隱患最常見最重要的因素[1]。發(fā)生醫(yī)院感染可顯著增加住院患者的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)WHO的研究報告[2]，發(fā)達(dá)國家醫(yī)院感染患病率為8.5%，中低收入國家醫(yī)院感染患病率顯著增高，約為15.5%。中低收入國家最常見的感染類型是手術(shù)部位感染(surgical site infection, SSI)，1.2～23.6例/100手術(shù)操作。

2008年美國保險公司(CMS)調(diào)整了保險政策，拒絕給8項可預(yù)防的醫(yī)保項目付費(fèi)，其中3項為醫(yī)院感染，即導(dǎo)管相關(guān)尿路感染(CAUTI)，導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI)和SSI[3-5]。新政策的引入給醫(yī)院感染預(yù)防與控制研究和發(fā)展注入了活力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)院感染事件的重視程度顯著增加[6]。然而，目前我國尚未出臺明確的醫(yī)院感染收費(fèi)政策，其中重要的原因是缺乏足夠的醫(yī)院感染成本研究，且單中心、小樣本研究也不具有代表性而難以借鑒推廣[7]。為了給國家制定相應(yīng)的醫(yī)院感染政策、規(guī)范和條例提供可參考依據(jù)，本研究團(tuán)隊在江蘇省開展“三級綜合醫(yī)院呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)防控成本效益多中心研究”。本課題采用1∶1病例對照研究設(shè)計，分析比較因VAP造成直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并結(jié)合全省2014—2015年VAP監(jiān)測數(shù)據(jù)，計算防控VAP所創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益。

1 資料與方法

1.1 研究對象 共選取12所三級綜合醫(yī)院參與。因VAP導(dǎo)致直接經(jīng)濟(jì)損失估算研究設(shè)計：采用1∶1匹配的病例對照研究，篩選2014年—2015年12個月內(nèi)，機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的為病例組，未發(fā)生VAP的為對照組。病例組與對照組入院日期相近(±1月)，年齡相差不超過5 歲，性別、住院科室、出院第一診斷、入院時疾病嚴(yán)重程度、手術(shù)情況相近進(jìn)行配對。所有的對照病例，均來自于各自醫(yī)院相應(yīng)的病區(qū)或科室。

1.2 VAP目標(biāo)性監(jiān)測數(shù)據(jù) 從省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心獲取全省13個市(南京、無錫、徐州、常州、蘇州、南通、連云港、淮安、鹽城、揚(yáng)州、鎮(zhèn)江、宿遷、泰州)上報的VAP數(shù)據(jù)匯總情況。所有數(shù)據(jù)均為各家醫(yī)院上報(選擇一間ICU或其他)。本研究選擇了三級醫(yī)院VAP的匯總數(shù)據(jù)。

1.3 VAP診斷定義 參考中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》中的定義，氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎。撤機(jī)、拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP。

1.4 直接經(jīng)濟(jì)成本定義 直接經(jīng)濟(jì)成本是指由于醫(yī)院感染而導(dǎo)致的住院費(fèi)用的額外支出，包括為患者因醫(yī)院感染增加的床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥費(fèi)、西藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、放射費(fèi)、化驗費(fèi)、輸氧費(fèi)、輸血費(fèi)、診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、其他費(fèi)用等。

1.5 統(tǒng)計分析 所有的數(shù)據(jù)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的EXCEL數(shù)據(jù)庫整理，應(yīng)用Stata 11.0軟件對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。根據(jù)配對t檢驗的要求，樣本量計算a=0.05, 1-b=0.9，均差=14，誤差=25，需要的樣本量為36對。

2 結(jié)果

2.1 VAP目標(biāo)性監(jiān)測 2014—2015年江蘇省VAP發(fā)病率的合并率差為2‰(1‰～3‰)，見表1。因此，相對于2014，2015年度VAP減少的預(yù)期例數(shù)為345例(95%CI∶172～517)。

表1 2014—2015年江蘇省ICU患者VAP目標(biāo)性監(jiān)測結(jié)果

2.2 成本效益測算 共有255對病例和對照進(jìn)入本次研究。研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生1例VAP患者，需要多支出103 799.00元，多在ICU住11.72 d，多住院15.53 d，見表2。因為VAP目標(biāo)性監(jiān)測和防控，在考慮了不同年份物價指數(shù)的基礎(chǔ)上，2015年比2014年為患者節(jié)省了345×103 799.00×1.017元=36 419 436.1元≈0.36億元 (參考江蘇省統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)，2015年的物價指數(shù)為2014年的1.017倍)。ICU每控制好1例感染，可以多收治新患者15.53/20.40=0.76例。2015年醫(yī)院收益為：345×0.76×91 745.29×1.017=24 464 560.5元。醫(yī)院和患者直接經(jīng)濟(jì)總收益為60 883 996.6元。1∶1匹配多中心研究VAP病例組和對照組負(fù)擔(dān)比較見表3。

表2 VAP患者直接經(jīng)濟(jì)支出、ICU入住日數(shù)、住院日數(shù)差異及95%CI

表31∶1匹配多中心研究VAP病例組和對照組負(fù)擔(dān)比較

Table3Comparison of economic burden in 1∶1 matched multi-center study between VAP case group and control group

分組直接經(jīng)濟(jì)成本(元)住院日數(shù)(d)ICU入住日數(shù)(d)病例組(n=255)195060．3735．7522．68對照組(n=255)91745．2920．4010．82差值103799．0015．5311．72

3 討論

根據(jù)WHO的研究報告，發(fā)展中國家的疾病負(fù)擔(dān)要顯著高于發(fā)達(dá)國家，因醫(yī)院感染造成的直接經(jīng)濟(jì)損失與醫(yī)院的規(guī)模、等級、醫(yī)院所在地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及收住對象等因素有關(guān)[6-7]。為了解江蘇省醫(yī)院感染給患者帶來的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給衛(wèi)生行政部門提供數(shù)據(jù)支撐，本研究開展了多中心匹配病例對照研究。為更好地控制混雜因子，在調(diào)研時對手術(shù)情況、出院第一診斷、呼吸機(jī)使用情況、入院科室、年齡、性別等進(jìn)行了匹配，使病例組和對照組間有良好的可比性。研究發(fā)現(xiàn)：因VAP導(dǎo)致平均額外的費(fèi)用增加為：103 799.00元/例，ICU入住日數(shù)增加11.72 d，住院日數(shù)增加15.53 d。賈會學(xué)等[8]回顧性調(diào)查2015年1月1日—12月31日68所醫(yī)院醫(yī)院感染與非醫(yī)院感染病例，采用1∶1匹配的方法進(jìn)行配對，比較醫(yī)院感染與非醫(yī)院感染患者直接醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)果共納入2 123對醫(yī)院感染與非感染病例，醫(yī)院感染直接導(dǎo)致住院費(fèi)用增加13 839.16元。胡必杰等[9]采用回顧性隊列研究方法在18所醫(yī)院中，對1999年10月份出院病例進(jìn)行專項調(diào)查發(fā)現(xiàn)下呼吸道醫(yī)院感染造成的損失顯著，感染組住院時間51 d，較對照組延長31.0 d，每例增加醫(yī)療費(fèi)用平均18 386.1元。本研究數(shù)據(jù)高于以上文獻(xiàn)報道，原因一方面考慮到可能不同年份研究CPI帶來的差異(胡必杰等的研究為1999年開展)，另一個原因可能由于本研究僅選擇了ICU的數(shù)據(jù)，入選的病種較重，如多發(fā)傷、重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等，導(dǎo)致患者直接經(jīng)濟(jì)損失較大。

在本研究中，采用薈萃分析的思路，提取全省VAP目標(biāo)性監(jiān)測的數(shù)據(jù)，并計算出率差估算出2015年度比2014年VAP減少例數(shù)為345例。因為VAP目標(biāo)性監(jiān)測和防控，在考慮了不同年份物價指數(shù)的基礎(chǔ)上，2015年比2014年為患者節(jié)省了0.36億元。ICU每控制好1例感染，可以多收治新患者0.76例。估算出2015年醫(yī)院收益為24 464 560.5元。2015年相對于2014年，預(yù)防VAP 345例，醫(yī)院和患者的總收益為0.61億元。事實證明，感染防控具有極高的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，可以實現(xiàn)“患者-醫(yī)院-社會”的三贏。本研究結(jié)論與武迎宏等的研究一致[10]。

當(dāng)然，本研究采用的是12所三級醫(yī)院結(jié)果估算VAP導(dǎo)致的直接經(jīng)濟(jì)成本差異，并借助于全省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心ICU上報的數(shù)據(jù)，測算全省VAP防控的經(jīng)濟(jì)收益。由于全省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心ICU監(jiān)測數(shù)據(jù)上報，為各個醫(yī)院自愿加入，在2015年約有70所醫(yī)院加入，并且單一醫(yī)院選擇一間綜合ICU(或全部)上報數(shù)據(jù)。因此，還是存在一定的信息偏倚。但仍然能夠代表全省在VAP防控中做出的成績。

本研究探索性的將流行病學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法應(yīng)用于醫(yī)院感染管理工作，評價全省醫(yī)院感染管理的成效，可以為其他衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究提供借鑒，也為衛(wèi)生行政部門更好的重視醫(yī)院感染管理問題、為制定感染管理相關(guān)政策和決策提供依據(jù)。

致謝：感謝東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院、蘇州市立醫(yī)院、常州市第二人民醫(yī)院、南通市第一人民醫(yī)院、啟東市人民醫(yī)院、鹽城市第一人民醫(yī)院、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院、泰州市人民醫(yī)院、連云港第一人民醫(yī)院、淮安市第一人民醫(yī)院、徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、徐州市第一人民醫(yī)院、揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院等醫(yī)院感染管理部門的參與與支持！

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