農(nóng)村基層醫(yī)療現(xiàn)狀分析及對策
——以豫西南為例

夏西超 ，黃建新 ，馬瑜紅 ，劉 洋 ，張俊峰 ，王福安 ，鄭新華 ，劉榮志

（1.平頂山學院醫(yī)學院，河南 平頂山 476000；2.南陽醫(yī)學高等?？茖W校，河南 南陽 473061）

我國農(nóng)村地域廣大，人口眾多，文化、語言、經(jīng)濟狀況和人口分布情況等多樣化；當前農(nóng)村面臨老齡化、疾病復雜化及就醫(yī)成本上漲等醫(yī)療問題[1，2]。基層醫(yī)療機構(gòu)以保證基層人民所應當享有的基本衛(wèi)生保健服務(wù)和提高基層人民的健康水平為主要任務(wù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展不僅關(guān)系到基層人民的生活水平、醫(yī)療水平，更關(guān)系到國家穩(wěn)定發(fā)展的大計[2]。合理配置基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，切實提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)。

基層醫(yī)療改革涉及制度、人力資源、設(shè)備等方面問題。其中，醫(yī)生是醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的關(guān)鍵，基層醫(yī)療隊伍是長期奮斗在基層醫(yī)療衛(wèi)生第一線的生力軍，在保障農(nóng)民健康、促進農(nóng)村經(jīng)濟社會全面協(xié)調(diào)發(fā)展方面發(fā)揮著積極作用。但隨著改革的不斷深入和社會的全面發(fā)展，基層醫(yī)療隊伍素質(zhì)偏低、技術(shù)力量薄弱等問題日益突出[3，4]，與面臨的新形勢、新要求不適應，難以滿足基層群眾日益增長的醫(yī)療保健需求[3，4]。本文以豫西南為例，對當前農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)存在的問題進行分析，并提出建議，以改善基層醫(yī)療現(xiàn)狀，提高農(nóng)村醫(yī)療水平。

1 現(xiàn)狀分析

1.1 地域條件制約，基層醫(yī)療水平參差不齊

農(nóng)村人口在我國的總?cè)丝谥姓紦?jù)較大比例，不但數(shù)量多，而且輻射范圍廣。一些城市化進程相對較快的農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展較快。但是對于一些偏遠農(nóng)村而言，經(jīng)濟水平難以提高，人民生活艱難。所以，這些地區(qū)的醫(yī)療水平低于其他經(jīng)濟較為發(fā)達的地區(qū)，基本的衛(wèi)生室覆蓋范圍有限，更談不上醫(yī)療設(shè)備相對先進的衛(wèi)生所、衛(wèi)生院等。

1.2 體制制約，經(jīng)費投入不足

根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》精神，各級政府要逐年增加衛(wèi)生投入，且其增長幅度不能低于同級財政經(jīng)常性支出的增長幅度。但近年來，由于實施衛(wèi)生產(chǎn)權(quán)制度改革，政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、村委會對村衛(wèi)生室的投入明顯減少，基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展基本上依靠自身的經(jīng)營，醫(yī)療隊伍整體水平明顯滯后。同時，部分地方政府對基層醫(yī)療機構(gòu)的公益性質(zhì)認識不足，財政、集體經(jīng)費投入不能得到保障，導致一些基層醫(yī)療機構(gòu)存在業(yè)務(wù)用房不足、醫(yī)療設(shè)備陳舊、技術(shù)力量薄弱等問題，面臨“小病看不到、大病看不了”的被動局面，與疾病發(fā)生發(fā)展現(xiàn)狀不匹配。

1.3 醫(yī)療設(shè)施陳舊，難以達標

許多基層醫(yī)療機構(gòu)由于受地區(qū)經(jīng)濟水平的影響，還使用著一些危房，醫(yī)療設(shè)備陳舊、落后，很多鄉(xiāng)村醫(yī)生至今主要依靠聽診器、血壓計、溫度計這些“老三件”開展醫(yī)療工作，無法全面掌握疾病發(fā)生發(fā)展情況。

1.4 醫(yī)療人才匱乏，專業(yè)水平急待提升

我國醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)與其他專業(yè)人才培養(yǎng)有著很大的差距。由于本科畢業(yè)的醫(yī)療人員需要接受5～7年的專業(yè)教育培訓，加之各醫(yī)學院招生門檻較高，導致接受過高等教育的醫(yī)療人才匱乏，大部分農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療人員老齡化現(xiàn)象嚴重，缺乏新生力量。

1.4.1 待遇不高，無法引進人才 改制期間，部分鎮(zhèn)級醫(yī)院管理層受經(jīng)濟利益的驅(qū)動，只顧眼前，對醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃缺乏更多的思考，不重視改善職工福利待遇，導致不少鎮(zhèn)級醫(yī)院招不到人，衛(wèi)生技術(shù)人員缺乏。此外，受福利待遇、工作條件、職業(yè)前景以及社會地位等因素影響，本地生源的醫(yī)學院校畢業(yè)生大多不愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作，他們或去縣級以上醫(yī)院或鄰近縣城醫(yī)院工作，或改行做其他相關(guān)工作。政府回購衛(wèi)生院后，對人員進行定編定崗，導致待遇降低，若補員，則其必須取得助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師以上資格，一些正規(guī)院校畢業(yè)生不愿到村衛(wèi)生室就業(yè)，導致村衛(wèi)生室無法引進急需人才。

1.4.2 崗位工作重，人才培養(yǎng)落不到實處 由于經(jīng)營理念問題，一些改制后的基層醫(yī)療機構(gòu)只注重硬件建設(shè)，忽視人才培養(yǎng)培訓，舍不得花錢讓工作人員外出進修、學習或參加研討活動，導致基層醫(yī)療機構(gòu)骨干衛(wèi)生技術(shù)人員屈指可數(shù)，滿負荷運轉(zhuǎn)；還有一些基層醫(yī)療機構(gòu)因擔心骨干人員進修后選擇更好的單位擇業(yè)，所以其主要依靠原有衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療工作，導致大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺少年輕、有前途的醫(yī)護人員，學科帶頭人更是寥寥無幾，特別是偏遠地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

1.4.3 質(zhì)量型人才缺乏，醫(yī)患關(guān)系有待改善 由于醫(yī)學院校學生往往需要自己聯(lián)系實習醫(yī)院，且進入醫(yī)院實習后，部門醫(yī)生缺乏對實習生的案例教學；為了不承擔醫(yī)療事故風險，實習生很少進行臨床試驗；醫(yī)院缺乏對學生的思想教育，導致實習結(jié)束后，大部分學生選擇留任醫(yī)院或就業(yè)于大城市，基層醫(yī)療人才極度匱乏；基層醫(yī)療隊伍普遍存在學歷低、職稱低、人才斷層、人員編制不科學、老醫(yī)務(wù)人員面臨退休而新人進不來、非專業(yè)人員存在于編制中等問題，有的甚至無證上崗；醫(yī)生的職責是救死扶傷、為病人服務(wù)，但有些醫(yī)務(wù)人員在為病人服務(wù)時，出現(xiàn)服務(wù)人員為大的情況[5]；一些病人不了解醫(yī)療制度，他們認為自己花錢看病就該得到好的服務(wù)，因而總是認為自己沒有得到應該得到的，期望值過高，情緒急躁。基于以上因素，醫(yī)患關(guān)系越來越緊張。

1.4.4 醫(yī)學基礎(chǔ)薄弱，接受新知識能力有限 鄉(xiāng)村醫(yī)生大多由原來的赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)變而來，他們醫(yī)學基礎(chǔ)薄弱，知識結(jié)構(gòu)陳舊，接受新知識能力有限，業(yè)務(wù)水平和健康理念等與社會發(fā)展不適應。

1.5 藥品市場混亂，缺乏規(guī)范監(jiān)管

病人在基層就醫(yī)過程中，從醫(yī)生開藥方到領(lǐng)藥，完全由醫(yī)院一手操辦，缺乏相應監(jiān)督。有些醫(yī)生出于自身利益，亂開一些病人根本就不適用的藥，或者用較為昂貴的藥來代替較為便宜的藥。此外，一些基層醫(yī)療機構(gòu)存在超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象，沒有在自己的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開展工作，導致整個基層醫(yī)療機構(gòu)管理混亂。

2 對策

2.1 科學合理設(shè)置基層醫(yī)療機構(gòu)

將縣級和鄉(xiāng)級衛(wèi)生服務(wù)工作納入當?shù)卣墓ぷ鞴芾矸懂?，完善各種醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、疾病預防控制機構(gòu)，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)級別醫(yī)療機構(gòu)應對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件能力。由政府主導，科學制訂區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，按照“合理布局、便民利民”原則，合理設(shè)置基層醫(yī)療機構(gòu)，建設(shè)健康服務(wù)圈，以滿足轄區(qū)居民基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生需求。

2.2 完善政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入的長效機制

創(chuàng)新和完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)運行機制。一是明確社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)功能，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，使用適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和基本藥物，以規(guī)范中醫(yī)科建設(shè)為突破口，促進中醫(yī)藥技術(shù)進基層，為居民提供安全、有效、低成本的服務(wù)。二是積極建立以全科醫(yī)生為核心的家庭醫(yī)生責任制，加強全科醫(yī)生管理團隊服務(wù)工作，推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為轄區(qū)居民提供方便、連續(xù)的健康管理服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量和效率[6，7]。三是探索基層醫(yī)療衛(wèi)生便民服務(wù)工作新模式，因地制宜建設(shè)醫(yī)生工作室，為居民提供個性化服務(wù)，主要面對轄區(qū)內(nèi)確有需求的特殊病人、空巢老人、留守兒童等重點人群[6，7]。

確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的主導地位，加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度，使政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生的投入占經(jīng)常性財政支出的比重逐年提高。加強政府負責基層醫(yī)療機構(gòu)的基本建設(shè)經(jīng)費、設(shè)備購置經(jīng)費、人員經(jīng)費和公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費保障。

2.3 加快人才隊伍建設(shè)

2.3.1 多措并舉，引進人才，留住人才 制定相關(guān)政策，滿足基層醫(yī)療機構(gòu)對全科醫(yī)生的需求，多途徑加快基層衛(wèi)生人才的培養(yǎng)和引進，認真落實“定點招生、定向培養(yǎng)、協(xié)議就業(yè)”的人才培養(yǎng)政策，持續(xù)開展農(nóng)村衛(wèi)生工作人員的定向委托培養(yǎng)，對扎根基層工作并簽約的臨床醫(yī)學專業(yè)本科生推出定向就業(yè)資助新政策。

基層醫(yī)療機構(gòu)對全科醫(yī)生需求最大，2012年國家制定了關(guān)于建立全科醫(yī)生人才體制的政策，要求每兩到三萬人有一名全科醫(yī)生為其提供服務(wù)。醫(yī)療環(huán)境、晉升通道、薪酬制度是全科醫(yī)生留任基層醫(yī)療機構(gòu)的影響因素。地方政府可以根據(jù)國家相關(guān)政策，制定適合當?shù)鼗鶎俞t(yī)療機構(gòu)發(fā)展的制度，合理分配財政投入，為基層醫(yī)生提供優(yōu)良的工作環(huán)境和科學的晉升通道，培養(yǎng)新的全科醫(yī)生，留住現(xiàn)有的全科醫(yī)生，以滿足基層醫(yī)療機構(gòu)對全科醫(yī)生的需求。

基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏對醫(yī)務(wù)人員平時工作表現(xiàn)和醫(yī)療水平的考核，且薪資分配不合理，過于強調(diào)職位的高低，沒有體現(xiàn)醫(yī)護平等。因此，醫(yī)療評聘體制和晉升體制應逐步傾向于基層醫(yī)護人員，為其提供職務(wù)晉升機會，從而提高其業(yè)務(wù)能力。

2.3.2 完善全科醫(yī)生培育模式 完善的全科醫(yī)生培育模式能夠使基層醫(yī)療機構(gòu)的全科醫(yī)生實現(xiàn)從量到質(zhì)的飛躍。學校方面，要不斷提高教師教學水平，引進先進的教學設(shè)備，加強學生思想教育，與省外醫(yī)院合作，把大量學生輸送到省外醫(yī)院深造，開創(chuàng)醫(yī)護人員走出去、醫(yī)療技術(shù)引進來的良好局面。醫(yī)院方面，提高實習生知識運用能力，重視實習生醫(yī)療技術(shù)培訓，改革實習生留任方案，把更多更好的人才放到最需要的地方。

2.3.3 建立基層醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)院分工合作機制 為進一步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，市鎮(zhèn)兩級醫(yī)療機構(gòu)可建立有內(nèi)在利益聯(lián)系的、長期穩(wěn)定的協(xié)作關(guān)系。對口協(xié)作醫(yī)院有計劃地安排中高級技術(shù)人員定期到基層醫(yī)療機構(gòu)坐診、帶教、技術(shù)指導、舉辦講座?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)安排衛(wèi)生技術(shù)人員定期到市級醫(yī)院進修、參加學術(shù)交流活動等，從而有效提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力。通過一系列政策的實施與落實，穩(wěn)定當前基層醫(yī)療機構(gòu)人才隊伍，健全衛(wèi)生技術(shù)人員長效培養(yǎng)機制，培養(yǎng)基層醫(yī)護人員職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)[8，9]。

2.3.4 加強醫(yī)德培養(yǎng) 醫(yī)生的職業(yè)道德培養(yǎng)非常重要，醫(yī)生只有醫(yī)德高尚，才能全心全意地為人民服務(wù)，才能安心服務(wù)于基層。社會、學校和醫(yī)療機構(gòu)應共同努力，打擊貪污腐敗分子，認真貫徹國家衛(wèi)計委制定的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)“九不準”要求。

2.4 深化鎮(zhèn)村醫(yī)療機構(gòu)一體化改革

基層醫(yī)療機構(gòu)應完善人力資源管理制度和績效工資制度，以績效考核為導向，建立以服務(wù)質(zhì)量為核心、以崗位責任和工作績效為基礎(chǔ)的獎懲機制，強化基層醫(yī)療機構(gòu)綜合服務(wù)職能，提高工作質(zhì)量和服務(wù)水平[10，11]?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)工作涉及范圍廣，開展工作時必須堅持為人民服務(wù)的思想，考慮人民群眾的需求。醫(yī)療衛(wèi)生是一項服務(wù)于民眾的事業(yè)，人民在醫(yī)療健康問題上享有平等的權(quán)利[12，13]。各部門應當協(xié)同作戰(zhàn)，每一個部門都要明確自身的職能和職責，不能越權(quán)，也不能互相推諉。

加強基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部改革。各地方政府應重視基層醫(yī)療機構(gòu)資源配置工作，加強人員、技術(shù)、設(shè)備及經(jīng)費等方面的支持。經(jīng)濟較為發(fā)達的地區(qū)可以嘗試引進民間資本，給基層醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展帶來活力。

隨著社會的發(fā)展，傳統(tǒng)單一的監(jiān)督方式已經(jīng)不能滿足當前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要，必須設(shè)計一種更為科學、全面的監(jiān)督機制，鼓勵社會力量參與監(jiān)督工作，加強法律保障，使不利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)開展的行為得到法律的制止和懲罰。

2.5 貫徹落實基本藥物制度

為保障基本藥物制度穩(wěn)步推進,落實各項管理措施，市、鎮(zhèn)兩級財政承擔基層醫(yī)療機構(gòu)實施基本藥物制度后的人員經(jīng)費補助，并將其納入各市、鎮(zhèn)年度工作考核目標任務(wù)。提高二級以上醫(yī)院使用基本藥物的比例，確?；舅幬飪?yōu)先、合理使用,使市級醫(yī)院逐步同基層社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)用藥接軌。動態(tài)調(diào)整藥品目錄,不斷優(yōu)化用藥品種等。通過貫徹落實基本藥物制度，基層醫(yī)療機構(gòu)逐步形成合理用藥觀念，提高合理用藥水平，廣大群眾逐步樹立正確用藥理念。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，推進大病補充醫(yī)療保險，強化與醫(yī)療救助制度的銜接,加快實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民病有所醫(yī)目標。

基層醫(yī)療機構(gòu)作為公共衛(wèi)生機構(gòu)的重要組成部分，在宣傳教育、疾病防疫和醫(yī)療信息傳播等方面發(fā)揮著重要作用?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生體系改革是國家醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的重要組成部分，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)事關(guān)基層人民健康、社會和諧和地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展是多種因素共同作用的結(jié)果。因此，要從制度、經(jīng)費投入、醫(yī)藥市場管理、基層人才隊伍建設(shè)等方面建立長效機制，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生體系更有效地為社會服務(wù)。

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