醫(yī)患沖突中醫(yī)德行為研究

李冬冬

（南京中醫(yī)藥大學(xué)泰州附屬醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

近年來，惡性傷醫(yī)事件不斷發(fā)生，醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境持續(xù)惡化，導(dǎo)致醫(yī)患之間出現(xiàn)信任危機(jī)。個(gè)別醫(yī)療糾紛導(dǎo)致的群體性事件，造成惡劣的社會(huì)影響，給社會(huì)安定帶來巨大的壓力。對(duì)湖北省新醫(yī)改以來的醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)僅44.1%的人認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系略有改善，46.5%的人認(rèn)為醫(yī)患“相互猜忌，彼此防范”，更有20.4%的人對(duì)未來醫(yī)患關(guān)系比較悲觀[1]。河南省醫(yī)療糾紛狀況調(diào)查顯示，醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)德問題及患者要求不合理是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的三大主因[2]。醫(yī)患沖突的核心是利益沖突，如何構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，創(chuàng)造良好就醫(yī)環(huán)境，值得每一名醫(yī)務(wù)人員思考。

1 醫(yī)患關(guān)系的定義

醫(yī)患關(guān)系簡(jiǎn)單來說是患者將生命托付給醫(yī)生而建立的關(guān)系，但治病救人不是商品交易，醫(yī)方和患方也不是經(jīng)濟(jì)關(guān)系，而是涉及社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)多個(gè)領(lǐng)域的綜合體。生命無價(jià)，不能用金錢去衡量；治療有價(jià)，必須用金錢衡量。粗暴地將醫(yī)療服務(wù)定位為一種商品，是對(duì)生命的漠視，是對(duì)社會(huì)倫理的踐踏。由于醫(yī)學(xué)信息的不對(duì)等，醫(yī)患雙方在就醫(yī)過程中是不平等的，但是應(yīng)該相互尊重。醫(yī)患關(guān)系“不能單純用經(jīng)濟(jì)手段來調(diào)整，更應(yīng)該用道德倫理來規(guī)范和調(diào)適，它不僅要求建立平等、公正、公平、合理的經(jīng)濟(jì)地位，而且要建立以人為本的人文關(guān)心、關(guān)懷、仁慈的人際關(guān)系”[3]。調(diào)查表明，醫(yī)療糾紛的主要誘因是醫(yī)患溝通不足，占 53.1%[4]。

2 醫(yī)患糾紛的三大因素

2.1 患方因素

現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療資源分布極度不均衡，好的醫(yī)生及醫(yī)療設(shè)備都集中在大醫(yī)院和沿海城市，而且隨著人口的流動(dòng)，人們的就醫(yī)范圍逐漸擴(kuò)大，大醫(yī)院門庭若市，而基層醫(yī)院門可羅雀。由于專業(yè)知識(shí)的差異，醫(yī)患之間存在信息不對(duì)等，患者似乎只能對(duì)診斷、治療等絕對(duì)服從，處于被動(dòng)地位，不能在就醫(yī)過程中獲得有關(guān)疾病的必要信息。由于知識(shí)的局限，患者對(duì)治療有著過高期望，缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，一旦治療過程中發(fā)生不良事件或者治療效果不理想，就會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的不滿和非理性維權(quán)行為。在醫(yī)患關(guān)系中，患者自認(rèn)為處于弱勢(shì)，認(rèn)為院方、醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)、法院偏袒醫(yī)生，不接受調(diào)解；個(gè)別患者和家屬素質(zhì)低下，惡意傷醫(yī)、鬧事索賠甚至雇傭職業(yè)“醫(yī)鬧”漫天要價(jià)。

2.2 醫(yī)方因素

20世紀(jì)90年代我國(guó)醫(yī)療行業(yè)市場(chǎng)化，醫(yī)院提高醫(yī)務(wù)人員收入的逐利性與救死扶傷的公益性相沖突。如果沒有規(guī)則和道德約束，醫(yī)務(wù)人員極易出現(xiàn)以權(quán)謀私、見利忘義等錯(cuò)誤行為。個(gè)別醫(yī)護(hù)人員和黑診所為了謀取利益，吃、拿、卡、要，與商家勾結(jié)亂開檢查、亂開藥物，抹黑整個(gè)醫(yī)療群體。醫(yī)務(wù)人員怕因技術(shù)原因存在醫(yī)療失誤，過度依賴現(xiàn)代儀器檢查，只專心治病而對(duì)患者漠不關(guān)心；醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識(shí)淡薄，對(duì)患者的疑問不予以解答，認(rèn)為自己高高在上，與患者溝通不及時(shí)。另外，醫(yī)療資源有限，臨床任務(wù)繁重，醫(yī)務(wù)人員面臨身體和心理的巨大壓力，還要應(yīng)對(duì)患者的不理解和胡攪蠻纏。

2.3 社會(huì)因素

我國(guó)80%的醫(yī)療資源集中在城市，且絕大部分集中在二、三級(jí)醫(yī)院，患者為尋求好的醫(yī)療資源，都擁擠在大城市。有關(guān)醫(yī)患矛盾的法律不完善，相關(guān)司法解釋存在盲區(qū)，且不同法律解釋不同。媒體報(bào)道醫(yī)患矛盾時(shí)，往往偏袒弱勢(shì)一方，而非事實(shí)正義一方，在報(bào)道失真的情況下，選擇性忽視醫(yī)護(hù)人員恪盡職守、默默奉獻(xiàn)的事實(shí)，使得醫(yī)院在輿論場(chǎng)上不具優(yōu)勢(shì)。錯(cuò)誤的輿論導(dǎo)向使本來就相互猜疑的醫(yī)患關(guān)系雪上加霜，加深了醫(yī)患之間的誤解。泛醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳播、虛假新聞和偽醫(yī)學(xué)報(bào)道，使得患者對(duì)醫(yī)方診療手段時(shí)刻提防、存在質(zhì)疑。社會(huì)保障制度雖然不斷改善，但存在覆蓋面不廣和不能異地結(jié)算問題。醫(yī)療衛(wèi)生投入不足，醫(yī)療費(fèi)用高，仍然存在因病返貧現(xiàn)象。

3 醫(yī)德行為認(rèn)知狀況

3.1 醫(yī)學(xué)生

2001年國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)制定了全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求，將職業(yè)價(jià)值和態(tài)度倫理列入其中。焦光源等[5]的調(diào)查顯示，80.2%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為醫(yī)德在醫(yī)患關(guān)系改善中發(fā)揮著較好的作用，83.7%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為醫(yī)生在看病過程中是負(fù)責(zé)的。梁仟等[6]的研究顯示，具有“熱愛醫(yī)學(xué)，救死扶傷”學(xué)醫(yī)動(dòng)機(jī)的醫(yī)學(xué)生較其他醫(yī)學(xué)生言行更符合醫(yī)德規(guī)范。廣州在校醫(yī)學(xué)生認(rèn)為救死扶傷是醫(yī)生的天職，但對(duì)服務(wù)禮儀重視度不夠，因此難免在以后的工作中被患者認(rèn)為態(tài)度惡劣，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾[7]。高校醫(yī)患溝通教育明顯落后甚至缺失，一項(xiàng)研究表明：92.0%的醫(yī)學(xué)生不知道如何與患者交流，缺乏必要的溝通技能。高校注重專業(yè)知識(shí)教育，對(duì)醫(yī)德教育不重視，且授課方式落后，不貼近臨床實(shí)際，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生不感興趣[8]。目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)仍然對(duì)醫(yī)德教育不重視，認(rèn)為規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容涉及醫(yī)德教育的住院醫(yī)師占70.5%，對(duì)醫(yī)德教育滿意或非常滿意的僅占67.7%[9]。

3.2 醫(yī)務(wù)人員

“醫(yī)乃仁術(shù)”，對(duì)患者進(jìn)行關(guān)懷與幫助一直是醫(yī)生的道德要求。孫思邈的《大醫(yī)精誠(chéng)》對(duì)醫(yī)者提出了精誠(chéng)、仁理、忠恕、義利4方面的道德要求[10]，是傳統(tǒng)儒醫(yī)思想的精髓。然而在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)患和諧普遍不樂觀，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系和諧的僅占8.2%[11]。周瓊等[12]對(duì)武漢某三甲醫(yī)院的調(diào)查顯示：78.6%的新員工能很好地抵制不良風(fēng)氣，19.5%的獨(dú)善其身，1.1%的隨波逐流；新員工認(rèn)為不良醫(yī)德醫(yī)風(fēng)產(chǎn)生根源中，機(jī)制體制問題、醫(yī)務(wù)人員個(gè)人道德修養(yǎng)欠缺、醫(yī)務(wù)人員待遇不高占前3位。冷明祥等[13]對(duì)5省市醫(yī)患關(guān)系調(diào)查結(jié)果顯示：醫(yī)護(hù)人員對(duì)服務(wù)質(zhì)量、治療效果、服務(wù)態(tài)度的滿意率分別為92.9%、92.7%、93.7%。對(duì)云南地區(qū)極具代表性的三甲醫(yī)院調(diào)查結(jié)果顯示：醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量、治療效果的滿意率分別為91.9%、89.0%、88.8%，而患者及其家屬的滿意率分別為51.1%、54.8%、44.7%。醫(yī)生和患者的滿意情況存在巨大差異，醫(yī)務(wù)人員無法發(fā)現(xiàn)自身不足[14]。

3.3 患者

一項(xiàng)醫(yī)患關(guān)系緊張的歸因調(diào)查結(jié)果顯示：74.0%的醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系緊張的責(zé)任主要在國(guó)家和社會(huì)；50.4%的患者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系緊張的責(zé)任主要在醫(yī)院和醫(yī)生，其次是國(guó)家和社會(huì)[15]。寧波市某區(qū)患者對(duì)醫(yī)生的評(píng)價(jià)顯示：53.3%的醫(yī)生在與患者溝通過程中敷衍了事，溝通不到位；超過半數(shù)患者認(rèn)為醫(yī)德是醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)中最重要的。在滿意度調(diào)查中，醫(yī)患雙方滿意度存在明顯差異，醫(yī)護(hù)人員自我感覺良好，而患者滿意度普遍不高[16]。另一項(xiàng)研究表明：患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量滿意率為54.3%，與2002年相比無明顯改善；但對(duì)治療效果、服務(wù)態(tài)度的滿意率分別為59.6%、52.8%，較2002年有明顯改善[13]。

綜上所述，醫(yī)生能履行“救死扶傷，治病救人”的天職，但職業(yè)道德和服務(wù)意識(shí)淡薄。醫(yī)院是醫(yī)務(wù)人員的工作場(chǎng)所，也是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床技術(shù)、進(jìn)行醫(yī)德教育、端正學(xué)醫(yī)動(dòng)機(jī)的重要基地，醫(yī)德建設(shè)應(yīng)該引起醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員的高度重視。

4 醫(yī)德行為再認(rèn)識(shí)

4.1 溝通就是診療過程

“與患者的溝通就是診療過程”，這是日本敘事醫(yī)學(xué)的主要觀點(diǎn)，目的是促進(jìn)醫(yī)患之間的溝通，消除誤會(huì)與分歧。與患者交流既是認(rèn)識(shí)疾病，也是認(rèn)識(shí)生命本身，冷靜聽患者訴說，了解其遭遇，予以同情理解。同時(shí)，良好的醫(yī)患溝通能讓患者及其家屬對(duì)病情了解得更透徹，做好接納不良后果的心理準(zhǔn)備。當(dāng)發(fā)生醫(yī)患沖突時(shí)，醫(yī)院和醫(yī)生只有直接面對(duì)患者并以誠(chéng)相待，才會(huì)有效解決問題[17]。

比如一例醫(yī)療糾紛，一位女性患者因腹痛入住婦科，治療效果并不明顯，后來請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診確診為闌尾炎，在外科行手術(shù)切除，患者痊愈但仍有腹痛。出院后患者認(rèn)為婦科醫(yī)生漏診導(dǎo)致闌尾炎治療延遲，要求醫(yī)務(wù)處予以調(diào)解。調(diào)解當(dāng)天患者遲到二十多分鐘，醫(yī)生沒有等待自行離去?；颊叩綀?chǎng)后表示不接受醫(yī)生的離開，情緒失控，認(rèn)為“醫(yī)生耽誤了我的病情十多天，等我二十多分鐘又怎么了”，使得簡(jiǎn)單的醫(yī)療投訴變得更為復(fù)雜?；颊咄对V一定程度上是想訴說自己心中的委屈，醫(yī)生認(rèn)真傾聽就能夠減少矛盾的發(fā)生。良好的醫(yī)患溝通是醫(yī)患關(guān)系的“緩沖劑”，能有效緩解醫(yī)患之間的矛盾，消除分歧，避免沖突升級(jí)。

4.2 醫(yī)療是一種體驗(yàn)式服務(wù)

坎特法認(rèn)為“管理從尊重開始”，醫(yī)生作為患者的健康管理者，應(yīng)該牢記“治療從尊重開始”。人人生而平等，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該轉(zhuǎn)變醫(yī)患之間“施醫(yī)”與“求醫(yī)”的狹隘觀念，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)。醫(yī)院要建立醫(yī)療服務(wù)品牌，增加醫(yī)療服務(wù)的附加值，得到患者認(rèn)同。

醫(yī)院應(yīng)科學(xué)規(guī)劃就醫(yī)流程，改善就醫(yī)環(huán)境。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在診療的各個(gè)環(huán)節(jié)為患者考慮，熟悉醫(yī)院工作流程，在排隊(duì)檢查、繳費(fèi)、辦理證明等環(huán)節(jié)予以正確指引，讓患者少跑腿，減少等待時(shí)間，消除煩躁情緒。明令禁止醫(yī)患之間可能存在的不當(dāng)利益行為，提高信息透明度，消除患者對(duì)醫(yī)生的不信任感。

4.3 溝通要有人文關(guān)懷

面對(duì)醫(yī)患雙方對(duì)病情的認(rèn)知差異，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的抱怨要合理接納，不能一味用專業(yè)知識(shí)反駁，因?yàn)闊o論專業(yè)解釋多么合理、準(zhǔn)確、真誠(chéng)，對(duì)患者來說都是推諉、拒絕。醫(yī)患之間最初的爭(zhēng)執(zhí)如果處置不當(dāng)，會(huì)使矛盾激化，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛和醫(yī)患沖突。由于通過司法部門和醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)調(diào)節(jié)醫(yī)療糾紛程序繁雜，患者往往選擇與院方協(xié)商或干擾院方正常工作方式來獲取補(bǔ)償。醫(yī)患糾紛調(diào)解不只是化解糾紛，更重要的是改善醫(yī)患關(guān)系。按照?？碌奈⒂^權(quán)力觀點(diǎn)：每個(gè)人都是處于社會(huì)權(quán)利網(wǎng)中的一個(gè)環(huán)節(jié)，沒有一個(gè)人處于絕對(duì)的權(quán)力中心；每一個(gè)個(gè)體既是權(quán)利的主動(dòng)掌控者，也是權(quán)利的支配對(duì)象?，F(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展使醫(yī)生更依賴于診斷技術(shù)，泛醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳播導(dǎo)致醫(yī)生權(quán)威的失語，患者非理性維權(quán)事件不斷發(fā)生[18]。

因此，醫(yī)務(wù)人員必須掌握溝通技巧，涉及禁忌話題時(shí)，委婉的表達(dá)能夠緩和并消除醫(yī)患之間的沖突，使醫(yī)患雙方理性溝通；涉及患者家庭糾紛時(shí)，不應(yīng)該采用偏袒性或帶有個(gè)人感情色彩的詞語，不對(duì)別人的事件下定論。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握一定的表達(dá)和交流技巧，提高人文關(guān)懷能力，維護(hù)醫(yī)療活動(dòng)的正常運(yùn)行。

4.4 尊重醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利

醫(yī)德教育應(yīng)當(dāng)注重醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利，一味強(qiáng)調(diào)醫(yī)德建設(shè)，反而會(huì)引起醫(yī)務(wù)人員的反感。要完善薪酬體制，減少醫(yī)生工作量，建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，制定客觀量化標(biāo)準(zhǔn)，減少暗箱操作和人為因素干擾；對(duì)醫(yī)務(wù)人員優(yōu)秀事跡進(jìn)行報(bào)道，開講座，組織義診活動(dòng)。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)德經(jīng)過幾千年的發(fā)展，深受儒家文化影響，形成了流傳后世的儒醫(yī)風(fēng)范。西方哲學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等，也從不同角度強(qiáng)調(diào)醫(yī)德在醫(yī)患沖突中所發(fā)揮的作用。因此，要深入挖掘傳統(tǒng)醫(yī)德精華，借鑒西方醫(yī)德教育理念，幫助醫(yī)務(wù)人員樹立正確執(zhí)業(yè)理念，做到道德自律。

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