可回收下腔靜脈濾器在骨折合并深靜脈血栓中的應(yīng)用

解銀立，張大春，支興興，朱 銳，翁高潔，周 峰，楊 麗，徐 虔，周 石

(1.六盤水市人民醫(yī)院介入科，貴州 六盤水 553001; 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入科，貴州 貴陽 550004)

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis， DVT)是創(chuàng)傷后常見并發(fā)癥之一，其導(dǎo)致的肺栓塞(pulmonary embolism， PE)是患者24 h內(nèi)死亡的第3大原因，尤其對下肢骨折患者[1]，DVT是影響其預(yù)后的主要危險因素?？鼓委熓荄VT公認(rèn)的治療方式，研究[2]報道，即使給予及時、足量抗凝治療，仍有1/3 DVT患者合并PE。對DVT患者置入下腔靜脈(inferior vena cava, IVC)濾器可預(yù)防圍術(shù)期致死性PE的發(fā)生。IVC濾器置入被臨床用于降低PE發(fā)生的風(fēng)險已40余年，且適應(yīng)證范圍逐步擴(kuò)大[3]，但其臨床應(yīng)用范疇尚存爭議[4]。本研究回顧性分析我院收治的下肢/盆腔骨折合并DVT患者，探討置入可回收型IVC濾器對預(yù)防圍術(shù)期PE發(fā)生有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月—2017年10月于我院就診的盆骨/下肢骨折合并DVT患者1 891例，其中843例置入可回收型濾器(濾器組)，411例置入永久型濾器(未納入本研究)，637例未置入IVC濾器(對照組)?；颊咭话阗Y料見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 采用Optease?可取回濾器(Cordis)和Celcet可取回濾器(Cook)。

1.2.1 濾器組 根據(jù)中國血管外科協(xié)會、美國胸科協(xié)會、介入放射學(xué)協(xié)會及英國血液病標(biāo)準(zhǔn)委員會靜脈血栓疾病治療指南[5-8]，骨折合并DVT患者IVC濾器置入適應(yīng)證為：①骨盆和/或下肢骨折需外科手術(shù)且合并DVT，而血栓近端位于膝關(guān)節(jié)以上水平；②多普勒超聲證實為“漂浮”易脫落血栓；③骨折外科手術(shù)位于膝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)以下區(qū)域合并DVT。而對無DVT患者不進(jìn)行預(yù)防性IVC濾器置入。以下情況考慮濾器取出：①DVT患者接受全程抗凝治療，病情處于穩(wěn)定狀態(tài)，無DVT復(fù)發(fā)、進(jìn)展或其他部位新形成血栓的臨床癥狀或檢查結(jié)果；②短時間內(nèi)無需再次手術(shù)；③患者及家屬同意取出濾器?？鼓委熃勺C：①創(chuàng)傷或損傷后發(fā)生不可控制的活動性出血；②近期發(fā)生過腦血管意外；③活動性胃腸道出血；④顱內(nèi)出血；⑤系統(tǒng)性凝血功能障礙疾??；⑥腎衰竭?？苫厥諡V器于手術(shù)后2周取出。濾器取出前完善下肢靜脈超聲檢查，評估靜脈血栓情況，并通過股靜脈入路行腔靜脈造影。對于明確無血栓或血栓較小者，可行濾器取出；若濾器內(nèi)捕獲的血栓直徑>1 cm，需置管溶栓，泵入尿激酶(300～500 UI/kg體質(zhì)量)，溶栓期間每2天進(jìn)行1次血管造影，直至血栓直徑<1 cm或消失再行濾器取出；若1周后血栓仍無任何變化，應(yīng)放棄取出濾器。

1.2.2 對照組 無抗凝治療禁忌證者皮下注射低分子肝素(low molecular weight heparin， LMWH)，1 mg/kg體質(zhì)量，每12 h注射1次，持續(xù)注射3～4天后口服抗凝劑(華法林或利伐沙班)。對口服華法林患者，口服初期LMWH需持續(xù)使用，直至國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(international normalized ratio， INR)>2后再連續(xù)使用2天，并根據(jù)凝血功能調(diào)節(jié)華法林劑量，保持INR為1.5～2.5。持續(xù)口服抗凝劑需達(dá)3～6個月，如濾器仍未取出，口服抗凝劑需持續(xù)6～12個月，并終生服用阿司匹林。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 觀察圍術(shù)期癥狀性PE的發(fā)生情況，并以胸部CTA作為PE的診斷依據(jù)。觀察濾器置入后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率(濾器移位、腔靜脈血栓形成、DVT范圍擴(kuò)展、穿刺點出血、血腫或血栓形成、氣胸、腔靜脈或鄰近靜脈穿孔、感染、動靜脈瘺及濾器斷裂等)、濾器回收率及可回收型濾器留存體內(nèi)的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示；率以百分率表示，組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

濾器組：患者均成功置入IVC濾器，且濾器放置位置正確。244例(244/843，28.94%)發(fā)生濾器傾斜，傾斜角度<30°。700例患者置入濾器后接受抗凝治療，143例因存在禁忌證未接受抗凝治療。251例(251/843,29.77%)于可回收濾器取出前發(fā)現(xiàn)捕獲栓子，其中122例(122/843，14.47%)捕獲栓子較大(直徑>1 cm)，129例(129/843，15.30%)捕獲栓子較小。19例IVC被捕獲大量栓子堵塞。218例置入Optease型濾器，除1例因腔靜脈造影發(fā)現(xiàn)濾器上有較大栓子外，其余濾器(n=217)均按照療程取出；濾器置入時間10～17天，平均(14.3±3.6)天。625例置入Celcet濾器，其中578例進(jìn)行濾器取出術(shù)，566例(566/578，97.92%)成功取出，濾器體內(nèi)留存時間12～52天，平均(15.8±4.1)天；余47例濾器未成功取出，原因為：存在抗凝治療禁忌證14例、失訪11例、濾器內(nèi)捕獲較大血栓而經(jīng)導(dǎo)管溶栓失敗19例、可回收型濾器嵌入IVC內(nèi)3例。濾器總回收率92.88%(783/843)。見圖1。

表1 2組患者一般資料比較

圖1 患者男，58歲，左下肢深靜脈血栓，抗凝1周后下肢深靜脈血栓消失，行濾器取出術(shù) A.通過鵝頸狀抓捕器勾套濾器； B.勾套住濾器后緩慢將濾器收入套管內(nèi)； C.濾器完全收入套管后將濾器取出

對照組：342例接受抗凝治療，25例因合并抗凝治療禁忌證并拒絕置入濾器，圍術(shù)期未給予抗凝治療。

2組共11例患者發(fā)生癥狀性PE，其中5例死亡。濾器組1例發(fā)生癥狀性PE，患者于術(shù)后5天出現(xiàn)疑似PE癥狀(但無影像學(xué)資料證實)，接受抗凝治療后相關(guān)癥狀消失，下肢靜脈血栓近心端位于股淺靜脈；對照組10例發(fā)生癥狀性PE，其中6例血栓近心端位于腘靜脈，4例位于膝下靜脈；其中5例死亡，2例血栓近心端位于腘靜脈，3例位于膝下靜脈。

濾器組PE發(fā)生率(0.12%，1/843)和死亡率(0)明顯低于對照組[1.57%(10/637)、0.78%(5/637)]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。接受抗凝治療患者中，濾器組、對照組PE發(fā)生率分別為0.14%(1/700)、1.47%(9/612)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。因禁忌證未接受抗凝治療患者中，濾器組、對照組PE發(fā)生率分別為0、4.00%(1/25)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

骨盆/下肢骨折后出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成并不罕見，而且是一種潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥。人口統(tǒng)計結(jié)果顯示，大范圍復(fù)合型創(chuàng)傷后，受損傷類型及其他多因素影響，DVT發(fā)生率為1%～58%[9]，主要為下肢創(chuàng)傷。住院患者PE的發(fā)生率為0.46%[10-11]。研究[12]報道，外科手術(shù)是下肢靜脈血栓形成的獨立危險因素。接受IVC濾器置入的創(chuàng)傷患者，術(shù)后PE的發(fā)生率為0，可能的原因是患者接受了抗凝治療[13]。本研究結(jié)果顯示，接受抗凝治療的患者中，濾器組PE發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)；且接受抗凝治療的對照組中，仍有9例發(fā)生PE。此外，本研究顯示，因禁忌證未接受抗凝治療的濾器組及對照組間PE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

膝關(guān)節(jié)以上DVT患者預(yù)防PE發(fā)生的措施目前在臨床上已有廣泛的共識，即置入濾器和/或抗凝治療；然而對于膝關(guān)節(jié)下 DVT患者預(yù)防PE發(fā)生的措施尚存在爭議，因為該類患者誘發(fā)PE的風(fēng)險尚未確定[13]。既往研究[3]顯示，僅累及膝關(guān)節(jié)下的血栓發(fā)展成膝關(guān)節(jié)上血栓、甚至PE的風(fēng)險較??；但最近的研究[14]表明膝關(guān)節(jié)下血栓具有向上累及的高風(fēng)險，且與膝關(guān)節(jié)上血栓具有相同的PE發(fā)生率，膝關(guān)節(jié)下DVT引起癥狀性PE達(dá)18.9%(7/37)，致死性PE占29.4%(5/17)。因此，不應(yīng)忽視膝關(guān)節(jié)下靜脈血栓。

本研究結(jié)果顯示，濾器總回收率為92.88%，Optease型濾器平均置入時間(14.3±3.6)天，Celcet濾器平均置入時間(15.8±4.1)天。濾器置入時間短可降低濾器與IVC血管壁貼合率和相關(guān)血栓的發(fā)生率，提高可回收率。Yamagami等[15]報道80例患者在濾器平均置入時間13.4天后，96%成功取出。鄒耀祥等[16]報道了更低的取出率和更長的置入時間。本研究濾器組濾器取出后在住院期間無PE發(fā)生。Yamagami等[15]報道的80例患者也未發(fā)生PE。

濾器取出最大的困難是濾器上殘留的血栓。Azu等[9]報道21例IVC閉塞患者中15例因抗凝治療禁忌證而延遲抗凝。研究[10]報道經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)溶栓(catheter directed thrombolysis， CDT)對于不完全閉塞的IVC，再通成功率為46.7%。本研究嘗試運用CDT技術(shù)，將導(dǎo)管頭從股靜脈送至濾器中，降低殘留濾器中的血栓，以降低濾器取出的風(fēng)險。此外，本研究濾器取出成功率較高的原因可能與患者的客觀條件有關(guān)：本研究病例多數(shù)為腹部損傷、胸部損傷或腦外傷等多發(fā)傷，通常于骨科手術(shù)前已接受適當(dāng)治療，小部分病例僅為骨折，少數(shù)存在抗凝絕對禁忌證，因此本研究大部分患者于外科手術(shù)后2～3周均適合取出濾器。

綜上所述，下肢/盆腔骨折合并DVT患者置入可回收IVC濾器是預(yù)防圍術(shù)期發(fā)生癥狀性或致死性PE安全、有效的方法。

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消息

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