18F-FDG PET/CT診斷腹膜后纖維化

邸麗娟，張建華，范 巖，趙光宇，崔永剛，劉紅潔，王榮福

(北京大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100034)

腹膜后纖維化(retroperitoneal fibrosis， RPF)是一種少見病，以炎癥和纖維組織為主的腹膜后病變包繞腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂動(dòng)脈等組織為特點(diǎn)，常侵犯輸尿管、下腔靜脈等而導(dǎo)致一系列的臨床癥狀[1]。其中特發(fā)性RPF約占2/3，繼發(fā)于腫瘤、感染、腹部創(chuàng)傷、放療、手術(shù)及止痛藥等RPF約占1/3[2]。由于RPF為少見病，相關(guān)報(bào)道多為個(gè)案或小樣本研究[3]。RPF患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查均無特異性，因此目前其診斷主要依賴影像學(xué)檢查。本研究旨在分析RPF的PET/CT表現(xiàn)，以探討18F-FDG PET/CT診斷RPF的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年4月—2017年8月于本院診斷為RPF并接受PET/CT檢查的12例患者，其中男7例，女5例，年齡48～83歲，平均(63.0±9.9)歲。RPF診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂動(dòng)脈、骶前等不規(guī)則軟組織密度病灶，病灶經(jīng)組織學(xué)活檢證實(shí)或隨訪至少6個(gè)月排除其他疾病。分析患者的臨床特征，包括起病癥狀、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate， ESR)、 C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein， CRP)水平及治療情況。

1.2 儀器與方法 采用Philips Gemini GXL PET/CT儀器，按3D模式采集圖像。顯像劑18F-FDG為原子高科股份有限公司生產(chǎn)，放化純>95%?；颊咦⑸滹@像劑前空腹血糖均<10 mmol/L。掃描前患者空腹至少4～6 h，按0.14 MBq/kg體質(zhì)量靜脈注射18F-FDG，50～70 min后進(jìn)行圖像采集。先行全身CT平掃，范圍自顱頂至股骨中段；發(fā)射圖像按足頭方向，從大腿上部采集至顱頂水平。每個(gè)患者采集8～9個(gè)床位圖像，每個(gè)床位長度為18 cm，每個(gè)床位采集1.5 min。發(fā)射圖像的衰減校正以濾波反投影重建的CT圖像進(jìn)行校正。冠狀位、矢狀位、軸位及融合圖像由EBW V3.5.2.2264和PET/CT Application Suite V1.5.1A系統(tǒng)軟件完成。

1.3 圖像分析 由2名主治及以上的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師獨(dú)立閱片，意見不一時(shí)協(xié)商解決。分析CT圖像的病灶密度、形態(tài)、分布范圍。在PET圖像上勾畫病灶ROI，測量病灶的葡萄糖代謝活性；其中反映葡萄糖代謝活性的參數(shù)采用最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(maximum standardized uptake value， SUVmax)表示，SUV=每克組織平均放射性活度/(注射核素的放射性活度/體質(zhì)量)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

12例RPF患者中，4例為繼發(fā)RPF，其中前列腺癌2例、乳腺癌1例、IgG4相關(guān)性疾病1例；余8例均為特發(fā)性RPF；7例為初診患者，5例為治療后患者。首發(fā)癥狀為腹痛、腰痛8例(8/12，66.67%)、下肢水腫2例(2/12，16.67%)、血尿1例(1/12，8.33%)、腎功能受損5例(5/12，41.67%)、腎積水7例(7/12，58.33%)。7例RPF初診患者中,4例CRP水平升高、2例CRP水平正常、1例未查；3例ESR水平升高、1例ESR水平正常、3例未查。治療后5例患者中，4例ESR、CRP水平均升高，1例未查(表1)。

2.1 PET/CT圖像特點(diǎn) 12例RPF患者均以腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂血管周圍不規(guī)則軟組織密度病灶為主要表現(xiàn)，CT呈等或低密度，受累大血管可見病灶包繞，但未見向前移位等惡性征象。其中病灶分布在腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、下腔靜脈周圍的患者分別為7例(7/12，58.33%)、9例(9/12，75.00%)、3例(3/12，25.00%)。91.67%(11/12)患者出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)輸尿管受累而繼發(fā)輸尿管或腎積水。1例患者出現(xiàn)十二指腸水平段受累。初診的7例RPF患者腹膜后病灶均可見葡萄糖代謝活性增高，SUVmax為4.21±1.76；治療后的5例患者腹膜后病灶代謝活性均未見明顯增高，SUVmax為1.46±0.25(表1)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.425,P<0.05;圖1、2)。4例初診的繼發(fā)性RPF患者中，2例前列腺癌患者的PET/CT可見原發(fā)腫瘤病灶。

表1 12例RPF患者的實(shí)驗(yàn)室和PET/CT結(jié)果

2.2 PET/CT對RPF患者治療的影響 7例初診患者中，3例有代謝活性病灶的患者接受激素或他莫昔芬等免疫抑制治療，4例繼發(fā)性患者分別接受針對病因的治療；5例治療后RPF患者，PET/CT提示病灶均無代謝活性，3例接受激素治療的患者繼續(xù)原激素劑量維持治療，2例患者未接受任何治療。

3 討論

RPF的診斷目前主要依賴CT和MRI，尤其是增強(qiáng)CT能夠準(zhǔn)確判斷病變的范圍及對周圍結(jié)構(gòu)有無侵犯[4]。但由于RPF患者就診時(shí)多發(fā)生不同程度的腎功能受損，因此增強(qiáng)CT的應(yīng)用受到一定限制。MRI雖然具有較高的空間分辨率且無輻射，但增強(qiáng)MRI對于腎功能受損的患者仍然有一定的限制。

PET/CT是融合解剖與功能雙模成像的工具，在腫瘤的診斷、分期、療效評價(jià)中應(yīng)用日趨廣泛[5-7]。FDG是葡萄糖的類似物，18F-FDG是目前應(yīng)用最廣的正電子示蹤劑，由于腫瘤細(xì)胞的葡萄糖代謝旺盛，因此對FDG攝取增高。但研究[8]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)DG也可在中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞中聚集。因此炎性病變雖然會(huì)對腫瘤診斷造成假陽性，但FDG可有目的地應(yīng)用于非腫瘤患者[9-10]。本研究7例初診患者中，PET/CT均可清晰顯示病灶，多數(shù)病灶分布在腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂血管周圍，且病灶一般位于腹主動(dòng)脈的前方及外側(cè)，形狀不規(guī)則，腹主動(dòng)脈均未見明顯向前移位等惡性征象；同時(shí)伴有單側(cè)或雙側(cè)輸尿管及下腔靜脈的受累。此外，由于PET/CT為全身成像，故PET/CT對于胸主動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈及腹腔干等不典型部位的評價(jià)也具有優(yōu)勢。鑒別繼發(fā)性RPF的病因?qū)χ委煼椒ǖ倪x擇具有重要意義，尤其對繼發(fā)于惡性腫瘤的RPF患者，PET/CT對尋找原發(fā)灶具有優(yōu)勢。本組患者4例為繼發(fā)性RPF，其中2例可見原發(fā)腫瘤。

圖1 患者男，51歲，初診特發(fā)性RPF患者PET/CT圖像 A.PET MIP圖像(箭示腹膜后病灶)； B～J.軸位(B～D)、冠狀位(E～G)和矢狀位(H～J)PET、CT、PET與CT融合圖像示腹主動(dòng)脈及左側(cè)髂血管旁條狀不規(guī)則軟組織密度病灶，葡萄糖代謝增高，SUVmax 為7.63(十字叉); K～M.冠狀位PET、CT、PET與CT融合圖像示左側(cè)輸尿管受累繼發(fā)腎盂輕度積水

圖2 患者男，66歲,治療后特發(fā)性RPF患者PET/CT圖像 A.PET MIP圖像； B～J.軸位(B～D)、冠狀位(E～G)和矢狀位(H～J)PET、CT、PET與CT融合圖像可見L4椎體水平脊柱前軟組織增厚，葡萄糖代謝未見增高(十字叉)

此外，本組7例初診RPF患者腹膜后病灶代謝活性均高于5例治療后患者(P<0.05)。Moroni等[11]以增強(qiáng)CT所示病灶的強(qiáng)化程度為參考標(biāo)準(zhǔn)，將病灶分為活性組和非活性組，發(fā)現(xiàn)活性組病灶較非活性組具有較高的葡萄糖代謝活性(SUVmax中位數(shù)分別為4.45和2.36)，與本研究結(jié)果類似，表明PET/CT對判斷病灶的活性具有一定的作用。目前RPF治療的主要目的是保護(hù)腎功能，激素和免疫抑制治療逐漸取代手術(shù)成為目前主要的治療方法。內(nèi)科治療對處于急性期的RPF患者效果較好，而對晚期已經(jīng)發(fā)生硬化和纖維化的RPF患者則效果較差。因此判斷RPF病灶活性對預(yù)測和評價(jià)療效具有重要作用。PET/CT是目前影像學(xué)檢查中真正具有功能成像的檢查方式，利用示蹤劑FDG可評價(jià)RPF病灶的葡萄糖代謝活性。本研究初診患者腹膜后病灶均具較高的代謝活性，提示患者可能對激素或免疫抑制劑治療有效；相反，對于初診不具有代謝活性病灶的RPF患者，則需要盡早尋求手術(shù)治療，以最大限度地保護(hù)腎功能。5例治療后RPF患者的病灶代謝活性均不高，提示病灶處于慢性期，也提示可能之前的治療有效。根據(jù)PET/CT對病灶活性的判斷結(jié)果，5例治療后RPF患者中3例繼續(xù)原來激素劑量維持治療，另2例未接受任何治療，表明PET/CT通過對病灶活性的判斷，可以指導(dǎo)臨床激素用藥劑量的調(diào)整。

目前尚無可被廣泛接受、提示RPF臨床或影像緩解的客觀標(biāo)準(zhǔn)。臨床上常用血清炎性標(biāo)記物如ESR、CRP水平和CT病灶體積的變化提示病灶是否緩解。但ESR、CRP的特異度和敏感度均不高，僅50%緩解患者會(huì)出現(xiàn)ESR、CRP升高。因此ESR、CRP并不能完全表達(dá)病灶活性的水平。Thuermel等[12]研究認(rèn)為，29%的患者PET提示病灶有活性，但其血清ESR、CRP水平正常；同樣Fofi等[13]發(fā)現(xiàn)炎性標(biāo)記物水平與病灶活性也不一致。CT在評價(jià)療效中有一定的作用，但RPF治療后體積變化往往不顯著，且晚于病灶葡萄糖代謝水平的變化，因此CT在早期療效評價(jià)方面欠準(zhǔn)確。本研究5例治療后患者，4例炎性標(biāo)記物仍高于正常水平，而7初診患者中2例CRP、3例ESR水平均正常。由于樣本數(shù)少，本研究數(shù)據(jù)尚無法評價(jià)炎性標(biāo)記物水平、病灶代謝活性的關(guān)系。目前對于RPF療效的研究主要集中于影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀緩解程度、炎性標(biāo)記物水平關(guān)系等領(lǐng)域。但關(guān)于病灶活性尚無統(tǒng)一判斷標(biāo)準(zhǔn)，因此上述指標(biāo)對臨床的意義均不全面，還有待更多大樣本和多參數(shù)的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，PET/CT可用于評價(jià)RPF患者病灶活性和范圍。

[1] Runowska M, Majewski D, Puszczewicz M. Retroperitoneal fibrosis-the state-of-the-art. Reumatologia, 2016,54(5):256-263.

[2] Urban ML, Palmisano A, Nicastro M, et al. Idiopathic and secondary forms of retroperitoneal fibrosis: A diagnostic approach. Revue de Medecine Interne, 2015,36(1):15-21.

[3] 龐蕓，陳林，詹嘉，等.腹膜后纖維化超聲表現(xiàn)1例.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2013，29(3)：445.

[4] 彭波，張玉東，侯鍵，等．腹膜后纖維化的CT診斷價(jià)值.中國CT和MRI雜志，2014，12(6)：80-83．

[5] 邢軍，趙銘，任基偉，等．18F-FDGPET/CT在非小細(xì)胞肺癌早期化療療效評價(jià)中的應(yīng)用．中國介入影像與治療學(xué)，2015，12(3)：182-185.

[6] 湯泊，張銀，徐陽，等.18F-FDG PET/CT顯像在預(yù)測肺鱗癌隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的價(jià)值.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2017，33(12)：1835-1839.

[7] 梁穎，吳寧，方艷，等.淋巴瘤PET/CT最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值與臨床分期、病理分型及Ki-67表達(dá)相關(guān)性.中國介入影像與治療學(xué)，2014，11(9)：599-602.

[8] El-Haddad G, Zhuang HM, Gupta N, et al. Evolving role of positron emission tomography in the management of patients with inflammatory and other benign disorders. Semin Nucl Med, 2004,34(4):313-329.

[9] Sch?enau V, Vogel K, Engelbrecht M, et al. The value of18F-FDG-PET/CT in identifying the cause of fever of unknown origin(FUO) and inflammation of unknown origin (IUO): Data from a prospective study. Ann Rheum Dis, 2018,77(1):70-77.

[10] 張立歐，孫洪贊，盧再鳴.18F-FDG PET/CT在診斷腹膜后纖維化中的價(jià)值．中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2017，28(4)：264-267．

[11] Moroni G, Castellani M, Balzani A, et al. The value of F-18-FDG PET/CT in the assessment of active idiopathic retroperitoneal fibrosis. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2012,39(10):1635-1642.

[12] Thuermel K, Einspieler I, Wolfram S, et al. Disease activity and vascular involvement in retroperitoneal fibrosis: First experience with fully integrated 18F-fluorodeoxy-glucose positron emission tomography/magnetic resonance imaging compared to clinical and laboratory parameters. Clin Exp Rheumatol, 2017,103(1):146-154.

[13] Fofi C, Prosperi D, Pettorini L, et al. Diagnosis and follow-up of idiopathic retroperitoneal fibrosis: Role of18F-FDG-PET/CT and biochemical parameters in patients with renal involvement. Intern Emerg Med, 2016,11(6):809-816.

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