重癥監(jiān)護(hù)室低心排出量綜合征患者采取亞低溫處理聯(lián)合血液凈化治療的臨床效果研究

邱合信，邢疆波

（河南省省立醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000）

低心排出量綜合征（low cardiac output syndrome, LCOS）是重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit, ICU）心臟手術(shù)患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床發(fā)生率約20%[1]，LCOS也是導(dǎo)致患者死亡的高危因素，術(shù)后及時糾正氧供失衡，并采取血液凈化清除炎性遞質(zhì)和毒性物質(zhì)是降低患者死亡率的關(guān)鍵措施。本次研究基于以上背景，對亞低溫聯(lián)合血液凈化治療LCOS的效果進(jìn)行了探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年3月‐2017年4月收治的138例低心排出量綜合征患者為研究對象，以簡單隨機(jī)法將其分為對照組和聯(lián)合組，每組患者各69 例。對照組患者，男37例，女32例；年齡31～76歲，中位年齡52.17歲。聯(lián)合組患者，男38 例，女31例；年齡32～77歲，中位年齡53.21歲。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會對此研究已認(rèn)證通過；兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者均符合《心臟外科手術(shù)技巧》[2]中所述的全身麻醉體外循環(huán)下心臟手術(shù)適應(yīng)證，均為心臟瓣膜病患者，符合LCOS指征，且體溫調(diào)節(jié)功能正常；②排除合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和體溫調(diào)節(jié)機(jī)制異常者；③ 入選患者治療前均與本院簽署《療效研究觀察知情同意書》。

1.2 方法

兩組患者均采取德國貝朗血液凈化系統(tǒng)進(jìn)行治療，治療模式為連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration, CVVH），置換液采用改良Port配方，前稀釋無抗凝和生理鹽水沖管法，置換液量控制在35～45 ml/（kg·h），血流量180～220 ml/min，持續(xù)24 h。對照組患者在CVVH過程中對血濾機(jī)進(jìn)行加溫，保持患者肛溫在36.0～37.3℃；聯(lián)合組患者采取血濾機(jī)亞低溫處理，分為誘導(dǎo)期、維持期和復(fù)溫期3個階段，誘導(dǎo)期輸注4℃的0.9%氯化鈉溶液，30 ml/kg，降溫速度0.5～1.0℃/h，5 h內(nèi)將肛溫降至33℃；維持期以冰毯降低體溫，肛溫維持33℃，持續(xù)24 h；復(fù)溫期停用冰毯，自然復(fù)溫。

1.3 觀察指標(biāo)

血液凈化72 h后觀察如下指標(biāo)：①急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation II, APACHE II）[3]，理論總分 71 分，分值越高表示病死風(fēng)險越高；②多器官功能不全評分（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）[4]，理論總分20分，分值越高表示死亡風(fēng)險越高；③ 心指數(shù)（cardiac index, CI）；④氧攝取率（oxygen extraction ratio, ERO2）；⑤患者留置ICU時間；⑥ 并發(fā)癥發(fā)生情況和死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；中位年齡采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者 APACHE II、MODS、CI、ERO2和留置ICU時間比較

聯(lián)合組患者APACHE II、MODS和留置ICU時間均低于對照組患者（P＜0.05）；聯(lián)合組患者心指數(shù)（CI）、氧攝取率（ERO2）均高于對照組患者（P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況和死亡情況比較

聯(lián)合組患者并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率分別為14.49%（10/69）、2.90%（2/69），均低于對照組患者的43.48%（30/69）、13.04%（9/69）；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表1 兩組患者APACHE II、MODS、CI、ERO2和留置ICU時間比較 （±s）

表1 兩組患者APACHE II、MODS、CI、ERO2和留置ICU時間比較 （±s）

組別 例數(shù) APACHE II/分 MODS/分 CI/[L/(min·m2)]ERO2/% 留置ICU時間/d對照組 69 68.02±7.98 8.64±2.36 2.29±0.31 19.60±0.35 11.23±1.47聯(lián)合組 69 47.26±7.74 6.23±1.77 3.30±0.40 31.38±0.52 6.34±1.26 t值 15.512 6.786 16.578 156.109 20.980 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況和死亡情況比較 例

3 討論

臨床認(rèn)為LCOS病發(fā)機(jī)制不僅與炎性遞質(zhì)的超量分泌表達(dá)有關(guān)，而且與宿主抗炎遞質(zhì)和內(nèi)源性抑制因子表達(dá)異常有關(guān)[5]?；颊咭驒C(jī)體全身缺血導(dǎo)致多臟器功能損傷，或因缺血再灌注時導(dǎo)致臟器受損，進(jìn)而出現(xiàn)一系列病理生理病變[6]。臨床通常采取血液凈化治療，具有改善氧合和保護(hù)心肌的效果，可通過濾除過多水分減少心臟前負(fù)荷，并清除心臟抑制因子和炎性遞質(zhì)，糾正LCOS內(nèi)環(huán)境紊亂狀態(tài)[7]。

傳統(tǒng)血液凈化主要采取肛門常溫治療，但在患者氧供嚴(yán)重降低、氧供需求失衡的狀態(tài)下，常溫處理對心臟做功和基礎(chǔ)代謝量的降低效果不明顯，仍然會導(dǎo)致LCOS病情進(jìn)展，延長患者ICU留置時間；陳志剛等[8]認(rèn)為，人體體溫與基礎(chǔ)代謝有顯著相關(guān)性，體溫每降低1℃，基礎(chǔ)代謝可減少約13%，在LCOS治療期間，中心血溫從37.5℃降至34℃后可讓機(jī)體代謝減少約45%，因此采取亞低溫治療可讓LCOS患者獲益。本次研究認(rèn)為，亞低溫處理可有效減少心肌耗氧量，抑制患者心肌缺血狀態(tài)下腺苷三磷酸（adenosine triphosphate,ATP）消耗速度和乳酸堆積，緩解低灌注導(dǎo)致的心肌損傷和破壞性強(qiáng)的過氧化損傷，改善氧合作用，減少心肌做功，并提高患者對機(jī)體缺血缺氧的耐受性，從而提高CI和ERO2，有效降低APACHE II和MODS評分，對寒顫、心律失常、感染和電解質(zhì)紊亂等急慢性生理指征和多器官衰竭前兆有顯著的預(yù)防作用，有利于患者心功能恢復(fù)和臨床轉(zhuǎn) 歸。

綜上所述，在血液凈化治療的基礎(chǔ)上采取亞低溫處理有利于維持LCOS患者器官功能正常，值得臨床應(yīng)用。

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