微信在腦卒中間歇經(jīng)口至食管營養(yǎng)管帶管出院患者中的應(yīng)用

張艷民，陳民民

（河南省焦作市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 焦作 454000）

近幾年，中國腦卒中患者數(shù)量逐年增加，其中由于該疾病導(dǎo)致患者出現(xiàn)吞咽障礙的情況也越來越嚴重，該情況通常是由于患者吞咽下食物不能由口腔到胃的過程，屬于腦卒中常見并發(fā)癥之一[1]。而臨床就該病癥的跟蹤護理上也在不斷推進，尤其是對出院患者的病情跟蹤上，開始采用微信的形式，對該類患者進行定期跟蹤觀察。本科自2016年12月開始對間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營養(yǎng)法（intermittent oro-esophageal tube feeding, IOE）出院患者進行延續(xù)性護理，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年12月‐2017年8月神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)住院的IOE出院患者50例為研究對象，按出院先后順序分為實驗組和對照組，每組患者各25例。入選標準：符合2015年制定的《2014年中國急性腦卒中診治指南》者；依據(jù)洼田飲水實驗評定的吞咽障礙程度給予間歇經(jīng)口至食管置入營養(yǎng)管者；病程14～21 d者。排除標準：認知障礙、精神障礙以及意識障礙者。實驗組患者，男12例，女13例；年齡56～78歲，中位年齡62.8歲。對照組患者，男15例，女10例；年齡57～80歲，中位年齡為60.5歲?；颊呒凹覍倬炇鹆酥橥鈺?，并主動加入本研究；本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理會批準；兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 間歇經(jīng)口至食管營養(yǎng)管置帶管方法 兩組患者出院前均采用曾氏營養(yǎng)管，均由2名經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)科?？撇僮髋嘤?xùn)的高年資護士嚴格按照鄭州大學(xué)吞咽障礙研究所所制定的操作標準進行置管，置管過程順利，并從第3天開始教授家屬學(xué)習(xí)置管，于7 d左右兩組患者家屬均能熟練按照操作標準進行置管，并且置管后患者無明顯不適。

1.2.2 護理方法 對照組為未加入微信群患者，出院前由經(jīng)過培訓(xùn)的?？谱o士針對置管患者的相關(guān)管路知識、營養(yǎng)指導(dǎo)、并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施以及停止置管時機等進行一對一指導(dǎo)，患者定期返診。

實驗組在對照組基礎(chǔ)上建立微信群，取群名為：“IOE出院患者延續(xù)護理群”，將群二維碼貼于護士站，在患者及家屬自愿的基礎(chǔ)上通過掃描二維碼的方式入群，群主由經(jīng)過進修培訓(xùn)的?？谱o士擔(dān)任，由群主和2名?？婆嘤?xùn)后的護士共同參與群的管理，護士長為群顧問，營養(yǎng)科主任為營養(yǎng)指導(dǎo)。每周日群主會發(fā)布關(guān)于腦血管病方面的相關(guān)知識，由3位護士按各自排班情況根據(jù)患者出院先后順序輪流對群成員置管操作、喂食注意事項、飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施等各種疑難解答，并負責(zé)將出現(xiàn)并發(fā)癥的患者情況進行統(tǒng)計登記，每周匯總一次，由護士長及副主任醫(yī)師1名對存在問題進行原因分析，提出改進措施，通過微信視頻判斷停止置管時機。

停止置管時機主要通過洼田飲水實驗判斷，洼田飲水實驗方法是讓患者取端坐位，喝下30 ml溫開水，觀察所需時間、嗆咳情況，同時對患者的聲音變化以及患者反應(yīng)等情況加以記錄[2]。飲水實驗不但能觀察到患者飲水情況，而且可以作為能否進行吞咽造影檢查的篩選標準。根據(jù)飲水結(jié)果進行分級[3]：可一次喝完，無嗆咳為I級；分2 次以上喝完，無嗆咳為II級；能一次喝完，但有嗆咳為III級；分2次喝完，且有嗆咳為IV級；頻繁嗆咳，難以咽下為V級。II、III級者主要進食方法指導(dǎo)；IV、V級者需要積極治療。停止置管標準：根據(jù)飲水實驗結(jié)果，I級為吞咽障礙完全消失，不需要再置管；II級代表患者在進食水及留置食物時仍有嗆咳，可以選擇在患者進食水或流食時給予置管；III級時患者可以由口進食糊狀食物，進食速度要慢，進食水及流質(zhì)食物時選擇進口置管營養(yǎng)管；IV級以上時患者只能選擇經(jīng)口置入營養(yǎng)管進食一切所需營養(yǎng)和藥物。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者在置管期間并發(fā)癥（食物返流、誤吸與消化道出血和鼻黏膜損傷等）發(fā)生情況加以統(tǒng)計分析。護理過程中，患者對護理理滿意情況與相關(guān)知識掌握程度的評判標準：其中包括IOE患者及家屬在置管期間關(guān)于置管的操作、并發(fā)癥的處理及預(yù)防以及相關(guān)知識掌握程度進行線上測評及滿意度問卷調(diào)查[4]，調(diào)查例數(shù)為實驗組和研究組共50例患者，共發(fā)放調(diào)查表50份，回收50份。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；中位年齡組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實驗組患者置管期間并發(fā)癥發(fā)生率為12% （3/25），明顯低于對照組患者的48%（12/25）；兩組患者置管期間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者置管期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

2.2 兩組患者置管期間患者護理情況、相關(guān)知識掌握程度等情況比較

對兩組患者及家屬采取線上和線下兩種方式對置管期間護理情況進行調(diào)查，實驗組患者置管期間護理滿意度為100%（25/25），高于對照組患者的72%（18/25）（P＜0.05）；實驗組患者相關(guān)知識掌握程度、置管操作熟練程度、并發(fā)癥處理以及發(fā)生意外時與護士聯(lián)系不上所占的百分比與對照組患者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者置管期間患者護理情況、相關(guān)知識掌握程度等情況比較 例（%）

3 討論

世界衛(wèi)生組織調(diào)查結(jié)果顯示，中國腦卒中發(fā)病率排名世界第一，腦卒中除了具有高致死率外，還具有高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點，嚴重威脅國民生命、健康及生活質(zhì)量[5]。臨床上腦卒中除引起患者的運動、語言和認知功能障礙外，還常伴有攝食-吞咽功能障礙。吞咽障礙是由于下頜、雙唇、軟腭、咽喉、食管口括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進食困難，嚴重者會影響患者的生存質(zhì)量，造成營養(yǎng)不良，吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

正常的吞咽活動可以分為4個時期：口腔準備期、口腔期、咽喉期和食管期，因此在出現(xiàn)吞咽障礙時，恢復(fù)期時間會比較長，加上腦卒中后病程長、總體患者恢復(fù)會非常慢，受經(jīng)濟等原因的限制，多數(shù)患者會帶管出院[7]。本院神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)從2016年12月開始對經(jīng)過評估適宜的患者給予間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營養(yǎng)法，該技術(shù)的攝食按照進食途徑口腔-咽-食管-胃，符合人的進食心理及進食生理過程，減少患者誤吸性肺炎、消化道出血、營養(yǎng)不良和頑固性呃逆等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于其吞咽功能的恢復(fù)以及生活質(zhì)量的提高。

為了更好地做好IOE出院患者的延續(xù)性護理，筆者經(jīng)臨床實踐研究發(fā)現(xiàn)，微信為延續(xù)性護理最為經(jīng)濟、實惠的方式、方法，在實行經(jīng)口間歇至食管置入營養(yǎng)管管飼法的同時建立微信平臺，微信平臺相對于傳統(tǒng)的電話回訪、家訪等方式而言，健康教育和院外指導(dǎo)內(nèi)容更豐富、全面和直觀；相對于電子郵件、QQ以及微博等方式而言，功能更為強大[8]。

本研究結(jié)果顯示，實驗組患者置管期間并發(fā)癥發(fā)生率為12%，明顯低于對照組患者的48%；對兩組患者及家屬采取線上和線下兩種方式對置管期間護理情況進行調(diào)查，實驗組患者置管期間護理滿意度為100%，高于對照組患者的72%（P＜0.05）；實驗組患者相關(guān)知識掌握程度、置管操作熟練程度、并發(fā)癥處理以及發(fā)生意外時與護士聯(lián)系不上所占的百分比與對照組患者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。以上結(jié)果說明，利用微信的視頻、文字和語音功能，達到更直觀了解患者的全面情況，更好的為患者提供全面、直接的專業(yè)指導(dǎo)，利用微信可以直接判定患者停止置管的時機，很大程度上減少了患者及家屬往返醫(yī)院所花費的精力和財力，在護士為患者做好服務(wù)的同時，也提高了護士的專業(yè)素質(zhì)和與人溝通的個人能力。

綜上所述，利用微信對IOE出院患者進行延續(xù)性護理，能根據(jù)患者的個人情況，提供針對性護理，可以更有效地減少帶管出院患者的并發(fā)癥，避免了因時間、地點的限制對延續(xù)性護理的影響，更好地提高了患者本身的生活質(zhì)量，降低了患者的再住院率，提高了護理滿意度，且微信為目前最為流行的溝通和交流平臺，此方法經(jīng)濟實惠，為廣大患者及家屬易于接受的方式，適宜在臨床推廣。

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