內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后早期再出血的危險(xiǎn)因素分析

蘇有盛，吳封

（1.廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 肇慶 526400；2.廣東省深圳市羅湖人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 深圳 518001）

食管靜脈曲張（esophageal varices, EV）是肝硬化常見伴隨癥狀，發(fā)病率可達(dá)59%。食管靜脈曲張破裂出血（esophageal variceal bleeding,EVB）是極為兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，首次出血病死率達(dá)48%～62%，是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1-2]。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（endoscopic variceal ligation,EVL）是作為預(yù)防和治療EVB的有效辦法之一。由于EVL的手術(shù)特點(diǎn)以及患者全身狀況，術(shù)后早期出血時(shí)有發(fā)生，且再出血的出血量大，止血困難，再出血的死亡率高達(dá)64%以上[3]。大量研究表明，EVL術(shù)后二次出血的發(fā)生率達(dá)20%左右[4]。但目前針對(duì)EVL術(shù)后二次出血危險(xiǎn)因素尚無(wú)確切的研究結(jié)果。本研究收集2013年6月‐2017年5月接受EVL手術(shù)患者252例，通過統(tǒng)計(jì)患者EVL術(shù)后早期出血情況及臨床資料，運(yùn)用非條件Logistic多元回歸分析，擬找出EVL術(shù)后早期再出血的影響因素，為預(yù)防EVL術(shù)后早期再出血提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年6月‐2017年5月在本院確診為肝硬化食管胃底靜脈曲張，手術(shù)方式為內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)患者252例為研究對(duì)象，其中，男156例，女96例；年齡（47.62±13.88）歲。

1.2 方法

收集上述患者臨床資料，包括患者年齡、性別、肝功能Child-Pugh分級(jí)、食管靜脈曲張內(nèi)鏡Grade分級(jí)、APTT、有無(wú)紅色征、有無(wú)進(jìn)食硬質(zhì)食物史及食管靜脈曲張數(shù)量，并將所有資料輸入計(jì)算機(jī)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 診斷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 再出血判斷依據(jù) 早期再出血判斷標(biāo)準(zhǔn)：EVL術(shù)后24 h起至術(shù)后2周內(nèi)的再發(fā)嘔血、出現(xiàn)黑便或經(jīng)胃管抽出血液，并且實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白（hemoglobin, HGB）、紅細(xì)胞壓積（hematocrit,HCT）呈進(jìn)行性下降；或者其他臨床證據(jù)表明術(shù)后出血者。

1.3.2 肝功能Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者臨床生化指標(biāo)（肝性腦病、腹水、總膽紅素、白蛋白以及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)情況）的不同狀態(tài)，分為3個(gè)層次，由低到高分別記為1～3分；評(píng)分后將5項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加，總和分?jǐn)?shù)5～15分；依據(jù)總分高低，將患者肝功能進(jìn)行分級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：Child-Pugh A級(jí)（5、6分）；Child-Pugh B級(jí)（7～9分）；Child-Pugh C級(jí)：≥10分。

1.3.3 食管靜脈曲張內(nèi)鏡Grade分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者內(nèi)鏡下檢查所示，將患者食管靜脈曲張程度分為3級(jí)，具體如下：內(nèi)鏡下所示食管靜脈曲張呈直線或略有迂曲，并且無(wú)食管靜脈曲張紅色征為輕度；內(nèi)鏡下所示食管靜脈曲張呈直線或略有迂曲，并且存在食管靜脈曲張紅色征，或者食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，并且無(wú)食管靜脈曲張紅色征為中度；內(nèi)鏡下所示食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，并且存在食管靜脈曲張紅色征，或者食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀為重度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)于危險(xiǎn)因素采用非條件Logistic多元回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EVL術(shù)后早期再出血率

252例行EVL術(shù)患者有24例發(fā)生術(shù)后早期再出血，EVL術(shù)后早期再出血率為9.52%。

2.2 EVL術(shù)后早期再出血危險(xiǎn)因素非條件Logistic多元回歸分析

結(jié)果顯示，患者Grade分級(jí)（OR=0.024）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time, APTT）（OR=0.718）、 有 無(wú)紅色征（OR=3.297）、進(jìn)食硬質(zhì)食物（OR=2.583）和食管靜脈曲張數(shù)量（OR=13.115）均為EVL術(shù)后早期再出血的危險(xiǎn)因素，見表1。

表1 EVL術(shù)后早期再出血危險(xiǎn)因素非條件Logistic多元回歸分析

3 討論

3.1 EVL術(shù)后早期再出血發(fā)生率

以往研究表明，食管靜脈曲張患者行EVL術(shù)后5天內(nèi)再出血發(fā)生率在9%～19%[5]，本研究EVL術(shù)后再出血發(fā)生率為9.52%，處于較低水平。

3.2 患者肝功能Child-Pugh分級(jí)、APTT與EVL術(shù)后早期再出血的關(guān)系

既往關(guān)于EVL術(shù)后早期再出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究較多，但均未形成定論，有學(xué)者認(rèn)為EVL術(shù)患者肝功能Child-Pugh分級(jí)的嚴(yán)重程度與術(shù)后早期再出血呈正相關(guān)，其中肝功能Child-Pugh分級(jí)C級(jí)是EVL術(shù)后早期再出血的重要影響因素[6-8]。研究認(rèn)為，嚴(yán)重的肝功能障礙，可導(dǎo)致患者的APTT延長(zhǎng)，從而使EVL術(shù)后血栓形成時(shí)間延長(zhǎng)，容易造成術(shù)后早期再出血[9]。同時(shí)，也有研究認(rèn)為患者肝功能Child-Pugh分級(jí)與EVL術(shù)后早期再出血關(guān)系不大[10]。本研究結(jié)果顯示，患者肝功能Child-Pugh分級(jí)并不是EVL術(shù)后早期再出血危險(xiǎn)因素，而患者APTT對(duì)患者EVL術(shù)后早期再出血影響更為明顯，這有可能是因?yàn)楸M管患者肝功能分級(jí)較嚴(yán)重，但是真正影響術(shù)后早期再出血的真正原因是患者APTT。

3.3 患者食管靜脈曲張Grade分級(jí)、食管靜脈曲張數(shù)量與EVL術(shù)后早期再出血的關(guān)系

以往研究表明，食管曲張靜脈Grade分級(jí)是EVL術(shù)后早期再出血的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也有研究證實(shí)食管靜脈曲張數(shù)量也與EVL術(shù)后早期再出血密切相關(guān)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，食管靜脈曲張Grade分級(jí)和食管靜脈曲張數(shù)量均是EVL術(shù)后早期再出血的危險(xiǎn)因素，這可能是因?yàn)榛颊呤彻芮鷱堨o脈Grade分級(jí)越嚴(yán)重，食管靜脈曲張數(shù)量也越高，導(dǎo)致的術(shù)中套扎靜脈數(shù)量也越多，發(fā)生術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)也就越大。

3.4 紅色征與EVL術(shù)后早期再出血的關(guān)系

食管靜脈紅色征代表該區(qū)域的曲張靜脈壁菲薄，以往研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，血管壁變薄可直接反應(yīng)出血管內(nèi)壓力增高，當(dāng)血管壓力超過管壁彈性極限時(shí)，血管將會(huì)破裂而發(fā)生大出血[12]，本研究結(jié)果與之類似。

3.5 進(jìn)食硬質(zhì)食物與EVL術(shù)后早期再出血的關(guān)系

有研究表明，EVL術(shù)后飲食是引起再出血的重要原因，EVL術(shù)后初期，食管被套扎的靜脈結(jié)痂尚未形成或不牢固，當(dāng)硬質(zhì)食物經(jīng)過時(shí)，粗糙的食物表面往往會(huì)導(dǎo)致結(jié)痂脫落，引起套扎靜脈再出血。

綜上所述，筆者通過回顧性分析252例EVL術(shù)后患者早期再出血情況，分析患者基本資料，發(fā)現(xiàn)，Grade分級(jí)高、APTT時(shí)間長(zhǎng)、紅色征陽(yáng)性、進(jìn)食硬質(zhì)食物以及食管靜脈曲張數(shù)量多是患者的早期再出血的危險(xiǎn)因素。因此，在今后的臨床工作中應(yīng)囑患者進(jìn)食流質(zhì)松軟食物，嚴(yán)格掌握EVL手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證；針對(duì)存在APTT時(shí)間延長(zhǎng)的患者，應(yīng)加強(qiáng)其術(shù)前準(zhǔn)備工作，以減少EVL術(shù)后再出血的發(fā)生率。

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