小劑量血管加壓素聯(lián)合多巴胺治療感染性休克的臨床療效及安全性分析*

黎曉強(qiáng)，蔡方宙，童瑜

（廣東省高州市人民醫(yī)院 內(nèi)科ICU，廣東 高州 525200）

作為重癥監(jiān)護(hù)室常見(jiàn)致死因素之一的感染性休克，其致死率高達(dá)40%，由于現(xiàn)實(shí)生活中的醫(yī)療條件有限，普通醫(yī)院及診室也經(jīng)常見(jiàn)到感染性休克患者，但由于治療經(jīng)驗(yàn)及儀器設(shè)備支持方面的不足導(dǎo)致患者預(yù)后較差[1]。目前臨床常用藥物為多巴胺等血管活性藥物，但是多巴胺在提高血壓的同時(shí)對(duì)臟器血供的維持效果欠佳，往往導(dǎo)致血管痙攣的副作用出現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致重要臟器的灌注減少，最終導(dǎo)致臟器衰竭并威脅患者生命[2]，因此，探索既能保證良好血壓同時(shí)又不以減少臟器血液供應(yīng)為代價(jià)的新型血管活性藥物成為臨床工作者亟待解決的問(wèn)題，為進(jìn)一步研究并確認(rèn)小劑量血管加壓素聯(lián)合多巴胺在感染性休克方面的治療效果，現(xiàn)選取本院2014年5月‐2017年2月內(nèi)科ICU收治的感染性休克患者149例為研究對(duì)象，并將治療結(jié)果進(jìn)行臨床對(duì)比，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月‐2017年2月本院內(nèi)科收治感染性休克患者149例為研究對(duì)象，按入院先后順序?qū)⑵浞譃檠芯拷M和對(duì)照組，其中，研究組液體復(fù)蘇后泵入小劑量血管加壓素聯(lián)合多巴胺，對(duì)照組液體復(fù)蘇后泵入多巴胺。入院標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲者；感染性休克癥狀符合《2008國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期婦女；急性冠脈綜合征者；慢性心衰者；心源性休克者；雷諾現(xiàn)象或血管痙攣體質(zhì)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后實(shí)施；患者及其家屬均知情同意。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

所有入選患者在感染性休克搶救早期均行廣譜抗生素的治療、氧療（必要時(shí)機(jī)械通氣）等綜合性治療。在感染性休克前6 h內(nèi)遵循《2008國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》進(jìn)行液體復(fù)蘇，確?；颊咧行撵o脈壓達(dá)到8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。對(duì)照組在進(jìn)行液體復(fù)蘇即補(bǔ)充循環(huán)血容量同時(shí)泵入多巴胺，用量從3 μg/ （kg·min）開(kāi)始，逐漸增加。研究組在進(jìn)行液體復(fù)蘇同時(shí)泵入小劑量血管加壓素聯(lián)合多巴胺，血管加壓素維持在0.03 u/min持續(xù)泵入，多巴胺用法同對(duì)照組。兩組患者平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure, MAP）≥65 mmHg，達(dá)到目標(biāo)后逐漸減少多巴胺泵入量，并以最小多巴胺用量維持MAP≥65 mmHg。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

對(duì)比觀(guān)察兩組患者應(yīng)用血管活性藥物前（T0）及用藥 6 h（T6）、12 h（T12）、24 h（T24）、48 h（T48）和72 h（T72）時(shí)心率（heart rate, HR）、血壓（blood pressure, BP）、尿量和血乳酸含量，并計(jì)算乳酸清除率；記錄分析兩組患者用藥期間不良反應(yīng)（皮膚蒼白、室性心律失常和水腫）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；中位年齡組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；多組計(jì)量資料組間比較采用方差分析；等級(jí)資料采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效相關(guān)指標(biāo)比較

兩組休克患者急救良好，關(guān)于應(yīng)用血管活性 藥 物 前 及 6 h、12 h、24 h、48 h、72 h心 率（HR）、血壓（BP）、尿量、血乳酸含量以及乳酸清除率，兩組患者組內(nèi)T0～T12時(shí)間點(diǎn)心率、血壓和尿量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者組間T6～T72時(shí)間點(diǎn)心率、血壓和尿量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者組內(nèi)T0～T12時(shí)間點(diǎn)血乳酸含量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者組間T6～T48時(shí)間點(diǎn)血乳酸含量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者組內(nèi)T0～T72時(shí)間點(diǎn)乳酸清除率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者組間T6～T48時(shí)間點(diǎn)乳酸清除率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

研究組患者在用藥期間皮膚蒼白及水腫發(fā)生率為16.44%（12/73）及9.59%（7/73），均低于對(duì)照組患者的32.89%（25/76）及21.05%（16/76）（χ2=5.402，3.749；P=0.020，0.043）； 研 究 組患者在用藥期間室性心律失常發(fā)生率為6.85%（5/73），略低于對(duì)照組患者的7.89%（6/76）（χ2=0.060；P=0.807）。

表2 兩組患者臨床療效相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組患者臨床療效相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

組別 例數(shù) HR/次 SBP/mmHg 尿量/L 血乳酸含量/(IU/L) 乳酸清除率/(mmol/L)研究組 73 T0 155.4±13.4 79.6±7.7 0.46±0.19 5.25±1.07 19.3±4.6 T6 126.2±6.5 93.4±8.2 0.67±0.45 4.09±0.94 32.5±5.2 T12 111.5±7.8 102.1±11.5 1.05±0.69 3.21±0.73 41.3±6.7 T24 105.8±8.9 108.3±14.2 1.31±0.79 2.95±0.81 47.1±7.5 T48 113.1±9.7 107.9±13.4 1.27±0.92 3.02±0.87 51.4±8.9 T72 112.7±9.4 109.2±12.7 1.21±0.83 3.12±0.91 56.8±9.2 F值 12.045 10.203 4.012 3.298 7.458 P值 0.000 0.000 0.007 0.016 0.000對(duì)照組 76 T0 157.3±12.1 75.1±8.2 0.35±0.15 5.12±1.36 21.4±5.2 T6 139.2±9.6 81.1±9.6 0.52±0.21 4.78±1.15 25.7±6.1 T12 126.4±7.2 86.3±11.7 0.92±0.46 4.24±1.08 28.9±6.6 T24 119.7±6.3 92.3±13.9 1.17±0.56 3.85±0.97 35.2±7.3 T48 129.4±4.2 90.6±14.5 1.13±0.54 3.95±1.03 39.8±8.2 T72 130.6±5.1 93.2±13.6 1.11±0.51 3.63±0.92 42.1±9.7 F值 8.206 6.227 2.984 2.014 5.342 P值 0.000 0.001 0.019 0.026 0.008

3 討論

感染性休克的病例在逐漸增多，患病人群中絕大多數(shù)均存在外傷史。感染性休克由于其血壓偏低導(dǎo)致腦、腎等終末臟器血供不足出現(xiàn)臟器衰竭，進(jìn)而威脅患者生命，目前來(lái)講，臨床上應(yīng)用最多的是多巴胺進(jìn)行休克搶救，多巴胺的作用是維持大動(dòng)脈的血液供應(yīng)，但卻容易導(dǎo)致臟器血管的收縮痙攣，影響臟器的血液供應(yīng)，導(dǎo)致休克的二次損傷[3]。為了提高感染性休克的搶救療效，臨床工作者一直在尋找合適的藥物配伍既能有效維持患者的循環(huán)血量，又可以保證終端臟器的血液供應(yīng)，為進(jìn)一步確認(rèn)并研究小劑量血管加壓素聯(lián)合多巴胺在感染性休克方面的臨床效果，進(jìn)行本研究的臨床試驗(yàn)。

感染性休克的具體發(fā)病機(jī)制是血管異常擴(kuò)張導(dǎo)致休克，具體原因目前認(rèn)為包括多種機(jī)制，具體為質(zhì)子泵（proton pump, K-ATP）通道的激活以及舒張因子一氧化氮（nitric oxide, NO）的大量釋放，導(dǎo)致機(jī)體血管處于長(zhǎng)時(shí)間的擴(kuò)張狀態(tài)無(wú)法恢復(fù)，目前，單純的液體復(fù)蘇即補(bǔ)充血容量，但并非針對(duì)性的有效治療方案[4]。在臨床療效方面，小劑量血管加壓素聯(lián)合多巴胺方案相比單純多巴胺方案優(yōu)勢(shì)顯著，前者可有效地維持血壓、降低心率、增加尿量并降低血乳酸含量。血管升壓素可有效增加腎臟灌流量，具體為腎臟皮質(zhì)血流量，增加腎小球?yàn)V過(guò)率，并且促進(jìn)心房鈉尿肽的釋放，進(jìn)一步提升尿量[5]。感染性休克造成高乳酸血癥的具體機(jī)制是微循環(huán)的缺血、缺氧，高乳酸血癥可破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，打破機(jī)體氧代謝的平衡，導(dǎo)致組織缺血缺氧加重[6]。使用血管加壓素可使動(dòng)靜脈短路血管收縮發(fā)生幾率降低，使用血管加壓素可使動(dòng)靜脈短路血管收縮發(fā)生幾率降低，同時(shí)減少乳酸鐵含量，進(jìn)而緩解內(nèi)臟缺血缺氧癥狀；此外，血管升壓素可改善肝臟血供，肝功的改善可有效降低乳酸的濃度。

在患者安全性方面，小劑量血管升壓素聯(lián)合多巴胺相比單純多巴胺治療不良反應(yīng)較少。結(jié)合感染性休克的發(fā)病機(jī)制以及多巴胺、血管升壓素升壓的具體原理，分析如下：多巴胺由于其對(duì)α受體的收縮作用，加重表皮血管痙攣，尤其是注射部位，可導(dǎo)致末梢循環(huán)缺血缺氧嚴(yán)重，皮膚蒼白[7]，而小劑量血管加壓素的使用極大地降低了多巴胺的使用量，間接地減輕了皮膚蒼白的嚴(yán)重性以及由此帶來(lái)的局部滲透性增加及水腫[8]。在室性心律失常方面，主要原因是多巴胺對(duì)心臟的心率影響不大，置心律失常作用不大[9-10]。

綜上所述，在感染性休克治療方面，小劑量血管加壓素聯(lián)合多巴胺相比單純多巴胺方案，血壓恢復(fù)較好且較快，臟器血供恢復(fù)效果較好，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，優(yōu)勢(shì)明顯，其作為新的治療手段在臨床中值得廣泛推廣。

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