結(jié)腸、直腸惡性梗阻患者支架置入后擇期術(shù)的臨床分析

王永明

(湖北省襄陽市中醫(yī)院 肛腸外科,湖北 襄陽,441000)

結(jié)腸、直腸癌是一種常見的消化道腫瘤疾病，中國目前結(jié)腸、直腸癌發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)[1]。據(jù)報(bào)道[2],大部分結(jié)腸、直腸癌患者會(huì)發(fā)生不完全性腸梗阻及完全性腸梗阻癥狀，其中左半結(jié)腸惡性梗阻發(fā)病率最高。如果不及時(shí)處理急性腸梗阻，患者會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、腸穿孔、腹痛等癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)劳鯷3-4]。支架置入手術(shù)是結(jié)腸、直腸惡性梗阻者緩解腸梗阻癥狀的主要手段，有助于術(shù)前腸道準(zhǔn)備工作，使一期手術(shù)率大幅上升[5]。本研究分析支架置入后擇期手術(shù)與急診手術(shù)在結(jié)腸、直腸惡性梗阻者中的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2013年5月—2017年5月在本院肛腸外科接受診治的120例結(jié)腸、直腸惡性梗阻患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn):① 術(shù)前存在惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、排便困難等一系列梗阻癥狀，且腹部立位平片檢查結(jié)果顯示氣液平及腸管擴(kuò)張; ② 臨床資料完整者; ③ 腸鏡、病理及CT檢查確診為結(jié)腸癌且距肛門超過5 cm的直腸癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 疑似腸穿孔患者，尤其是盲腸直徑超過12 cm者; ② Ⅳ期結(jié)腸、直腸腫瘤患者; ③ 腫瘤累及鄰近小腸患者; ④ 伴有敗血癥或自發(fā)氣腹及腹腔膿腫患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬知情同意此次研究并簽署相關(guān)知情同意書。隨機(jī)分成觀察組(支架置入后擇期手術(shù))和對(duì)照組(急診手術(shù))，每組60例。

1.2 研究方法

對(duì)照組行急診手術(shù)。剖腹術(shù)主要分為3類，即一期切除吻合術(shù)，一期腸造口、一期腸切除及腸造口、二期腸切除術(shù)等二期手術(shù)，三期手術(shù)。根據(jù)患者自身情況行腸造口回納手術(shù)，首選一期吻合術(shù)。

觀察組在支架置入后擇期手術(shù)。入院后均接受臨床常規(guī)檢查，同時(shí)行禁飲禁食、胃腸減壓及營養(yǎng)對(duì)癥支持等治療，糾正患者的水電解質(zhì)，并對(duì)梗阻遠(yuǎn)端予以清潔灌腸處理。通過CT及腸鏡等檢查對(duì)患者的腫瘤分期、部位及范圍進(jìn)行正確評(píng)估，并估算惡性梗阻長度。手術(shù)前肌注10 mg消旋山莨菪堿緩解患者腸道痙攣現(xiàn)象，手術(shù)期間靜注丙泊酚麻醉?；颊呷⌒叵ヅP位，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，常規(guī)吸氧。所有支架置入操作均同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，采用鎳鈦合金自擴(kuò)張式支架，兩端為喇叭開口的啞鈴型金屬覆膜，中段為圓柱狀。先進(jìn)腸鏡，插入導(dǎo)絲經(jīng)由狹窄部，退鏡; 引入導(dǎo)管，經(jīng)由狹窄部后將導(dǎo)絲退出，注入約90 mL泛影葡胺，放置金屬于梗阻遠(yuǎn)端腹壁表面并予以固定。放置導(dǎo)引鋼絲后退管，插入裝有支架的支架推進(jìn)器，對(duì)支架位置進(jìn)行適度調(diào)整后釋放，讓支架自行膨脹; 復(fù)查腸鏡，確保無異常現(xiàn)象后退鏡。手術(shù)操作期間密切觀察患者的生命體征等，排除腸出血及腸穿孔的可能。手術(shù)結(jié)束后密切關(guān)注患者腹脹緩解情況及腹痛、排便情況，并持續(xù)補(bǔ)液。針對(duì)存在心肺功能不全的患者則予以心電監(jiān)護(hù)及吸氧處理。術(shù)畢第2天再次檢查患者腹部平片，針對(duì)患者自身情況予以對(duì)癥處理。如果支架置入后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，則立即轉(zhuǎn)急診手術(shù)進(jìn)行治療。支架置入成功未出現(xiàn)并發(fā)癥者則完善術(shù)前準(zhǔn)備及常規(guī)檢查、糾正水電解質(zhì)紊亂等，待患者情況有所改善后行擇期手術(shù)。手術(shù)前清潔腸道，進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較2組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等一般資料。② 支架置入術(shù)的操作成功率及其評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):支架長度將整個(gè)狹窄部覆蓋。支架置入臨床成功率及其評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):支架擴(kuò)張后至外科手術(shù)期間患者排便通暢，期間未出現(xiàn)支架相關(guān)不良反應(yīng)，無需急診手術(shù)或者再次內(nèi)鏡介入治療。③ 記錄2組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后通氣時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。④ 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件分析處理。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以(%)形式表示，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，比較采用卡方(χ2)檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共納入120例研究對(duì)象，其中觀察組和對(duì)照組各60例。2組患者的一般資料無顯著差異(P>0.05)。見表1。

2.2 支架置入操作成功率與臨床成功率

觀察組患者支架操作成功率為100.0%(60/60),臨床成功率為98.3%(59/60),未出現(xiàn)再次梗阻、大出血及支架相關(guān)穿孔現(xiàn)象，支架置入操作時(shí)間為(14.8±4.7) min,術(shù)中出血量為(5.8±1.9) mL。

2.3 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組,2組患者的手術(shù)情況也有顯著差異(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者的一般資料比較

表2 2組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及手術(shù)情況比較

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

2.4 觀察組患者手術(shù)情況

觀察組內(nèi)行剖腹術(shù)者住院時(shí)間顯著長于行腹腔鏡手術(shù)者，而手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腹腔鏡術(shù)者(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組內(nèi)剖腹術(shù)與腹腔鏡術(shù)者手術(shù)情況比較

與腹腔鏡組比較,*P<0.05。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者一期手術(shù)吻合率顯著高于對(duì)照組，且觀察組患者的手術(shù)時(shí)間與術(shù)后通氣時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),原因可能是支架置入后患者的腸梗阻癥狀得到明顯緩解，腸壁水腫現(xiàn)象消失，血運(yùn)及腸道功能恢復(fù)良好，腸梗阻兩端的口徑長度相近，故吻合術(shù)進(jìn)行順利，且手術(shù)操作時(shí)間短，有助于患者術(shù)后恢復(fù)[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05),考慮原因可能是支架置入后患者腸梗阻現(xiàn)象解除、電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象被糾正、腸道菌群徹底恢復(fù)、全身情況得以改善[7]。觀察組患者住院期間未出現(xiàn)死亡患者，對(duì)照組有3例，但2組患者住院期間死亡率無顯著差異(P>0.05)。以往相關(guān)研究結(jié)果[8-12]顯示，急診術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均高于支架組，故結(jié)腸、直腸惡性梗阻者采用支架置入術(shù)可有效改善患者的身體狀況，為后續(xù)外科手術(shù)的實(shí)施創(chuàng)造良好條件，最大程度地降低外科術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中觀察組后期行剖腹術(shù)的患者均未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，行腹腔鏡手術(shù)的患者臨床全部成功，且觀察組后期行腹腔鏡術(shù)者較對(duì)照組顯著更多(P<0.05)。觀察組內(nèi)行剖腹術(shù)者住院時(shí)間顯著長于行腹腔鏡手術(shù)者，而手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腹腔鏡術(shù)者(P<0.05),提示盡管支架置入后擇期行剖腹術(shù)者后期恢復(fù)時(shí)間較長，但手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較低，考慮可能與行腹腔鏡術(shù)者均屬于完全性腸梗阻，且臨床癥狀(包括排氣排便量降低及腹痛腹脹等)持續(xù)時(shí)間超過1個(gè)月，手術(shù)時(shí)間較長(>200 min)等因素相關(guān)[13-14]; 另外，由于吻合易出血、吻合張力過高及吻合部位血運(yùn)循環(huán)不佳等，腹腔鏡術(shù)后易出現(xiàn)吻合口瘺并發(fā)癥，故支架置入后擇期行腹腔鏡手術(shù)者手術(shù)期間需注意吻合張力的問題[15-16]。

總之，支架置入后擇期術(shù)不但可有效解決結(jié)腸、直腸惡性梗阻癥狀，而且大大增加了可行根治性切除術(shù)者的一期切除術(shù)吻合率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，是結(jié)腸、直腸惡性梗阻者的有效治療手段之一，其中置入術(shù)后擇期行剖腹術(shù)是主要術(shù)式。

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