鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成形術對慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者術后鼻腔功能及嗅覺的影響

季 立,陸文敏,肖 鋒,李 霞,徐 瑩,馮勇剛,吳敬東,朱鵑芬

(南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科,江蘇 常州,213003)

慢性鼻竇炎伴鼻息肉是鼻竇的一種慢性化膿性炎癥，可同時累及多個鼻竇，引起嗅覺障礙、鼻塞、膿涕、頭痛等局部表現(xiàn)，導致鼻腔功能異常，明顯影響患者的生活質(zhì)量，且可加重呼吸道感染，甚者能夠?qū)е嘛B眼底并發(fā)癥，增加死亡率[1]。手術為慢性鼻竇炎伴鼻息肉的重要治療手段，由于鼻腔內(nèi)部構(gòu)造復雜，傳統(tǒng)手術難以實施精細操作，影響預期手術效果。近年來，隨著微創(chuàng)技術的不斷進步，鼻內(nèi)鏡具有創(chuàng)傷小、安全性高、視野清晰等特點[2]。但目前臨床上關于鼻內(nèi)鏡術紅腫對病變中鼻甲的處理方式尚未達成一致[3],既往多選擇部分切除中鼻甲，而國外研究[4]表明，術中應盡可能保留中鼻甲，以利于生理功能的恢復。本研究探討鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成形術對慢性鼻竇炎伴鼻息肉術后患者鼻腔功能及嗅覺的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2012年6月—2017年8月收治的80例慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者資料。入選標準:符合慢性鼻竇炎伴鼻息肉診斷標準[5]; 伴鼻塞，且伴嗅覺障礙、頭部疼痛、膿涕等表現(xiàn)并持續(xù)在12周以上，鼻內(nèi)鏡提示鼻息肉或者鼻黏膜息肉樣變; 均經(jīng)系統(tǒng)正規(guī)的藥物治療無效。排除標準:先天性失嗅或者顱內(nèi)占位病變所致嗅覺異常; 手術相關禁忌證; 鼻部明顯過敏; 哮喘病史或者鼻部手術史; 神經(jīng)系統(tǒng)病變。對照組女22例，男18例; 年齡20～60歲，平均(41.32±6.47)歲。研究組女19例，男21例; 年齡21～63歲，平均(43.09±5.98)歲。2組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

研究組予以鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成形術，患者取仰臥位，選用1%麻黃堿棉片收縮嗅裂、下鼻甲、中鼻道、鼻道等組織。于鼻內(nèi)鏡下將鉤突切除，開放篩泡并使其擴大至上額竇，將病變鼻竇開放，徹底清除膿液及病變組織，將粘連及閉塞額竇擴大至正常形態(tài)。觀察中鼻甲病變范圍，縱行切開病變中鼻甲，將息肉等病變組織取咬鉗切除。對于中鼻甲下緣低于下鼻甲附著緣者，需處理下緣，使下緣和下鼻甲附著緣保持平齊，并摘除中鼻道息肉組織。

對照組予以鼻內(nèi)鏡下中鼻甲部分切除術，麻醉、鉤突就篩泡處理方式同研究組。術中實施中鼻甲切除術，對于中鼻甲難以保留者均完全咬除中鼻甲及息肉，并將其根部保留。2組均取膨脹海綿填塞止血，術后3 d均常規(guī)運用抗生素防止感染，于術后48 h取出填塞紗布，鼻腔采用抗生素滴鼻液聯(lián)合1%呋喃液沖洗，每間隔2 d清理鼻腔淤血、分泌物，確保鼻腔的通暢。

1.3 觀察指標

臨床療效:于術后2個月時進行，癥狀全部消失，鼻內(nèi)鏡下可見竇口完全開放，竇腔黏膜呈上皮化，未見膿性分泌物為顯效; 癥狀顯著緩解，鼻內(nèi)鏡下可見竇口開放良好，竇腔黏膜完整愈合，可見肉芽組織形成，伴少量膿性分泌物為有效; 癥狀改變不明顯，鼻內(nèi)鏡下可見息肉形成、鼻腔粘連，竇口閉鎖，膿性分泌物較多為無效[5]。

術前及術后2個月選擇前鼻壓測壓器測定鼻氣道阻力，選用鼻聲反射儀檢測鼻腔最小橫截面至前鼻孔距離(DCAN)、鼻腔的最小橫截面積(NMCA)、鼻腔容積(NCV)。選擇T&T標準試嗅法評估嗅覺，分數(shù)越高提示嗅覺功能喪失越嚴重。同期評估SN0T-20量表，包含流清涕、打噴嚏、耳痛、頭暈等20項，分數(shù)越高提示生活質(zhì)量越差。鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分，包含結(jié)痂、疤痕、鼻漏、水腫、息肉5項，分數(shù)越低提示黏膜形態(tài)越好[6-7]。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPPS 18.0進行數(shù)據(jù)分析，采用均數(shù)±標準差表示計量資料，比較選用獨立樣本t檢驗進行，用[n(%)]表示計數(shù)資料，比較用χ2檢驗，等級資料選用軼和檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

研究組總有效率顯著高于對照組(P<0.05),見表1。2組術前鼻腔功能比較無顯著差異(P>0.05); 2組術后鼻氣道阻力、DCAN均下降，研究組低于對照組,2組NMCA、NCV均上升，研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.06),見表2。術前，對照組和研究組嗅覺評分分別為(5.14±0.95)和(5.50±0.76)分，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.872,P>0.05); 術后，對照組和研究組嗅覺評分分別為(2.92±0.45)和(2.21±0.32)分，研究組嗅覺評分顯著低于對照組(t=8.132,P<0.05)。術前,2組SNOT-20CV、Lund-Kennedy評分比較無顯著差異(P>0.05); 術后,2組SNOT-20CV、Lund-Kennedy評分均顯著下降，研究組顯著低于對照組(P<0.05),見表3。2組術后均無鼻中隔穿孔、膿腫等并發(fā)癥發(fā)生，對照組創(chuàng)面出血1例，鼻腔干燥2例，鼻腔粘連1例，研究組鼻腔干燥1例、鼻腔粘連1例，對照組和研究并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.00%(4/40)和5.00%(2/40),差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.721,P>0.05)。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

與研究組比較,*P<0.05。

表2 2組手術前后鼻腔功能比較

與研究組比較,*P<0.05。

表3 2組手術前后SNOT-20CV、Lund-Kennedy評分比較 分

與研究組比較,*P<0.05。

3 討 論

慢性鼻竇炎伴鼻息肉為耳鼻喉科的常見疾病，多因黏液的纖毛系統(tǒng)損傷、過敏、細菌感染等造成黏膜腫脹所致，其中鼻息肉并非一種真性腫瘤，是鼻腔或者鼻竇黏膜上的突起腫塊，二者多合并發(fā)病，能夠引起多種臨床表現(xiàn)[8]。慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者經(jīng)常規(guī)藥物治療后可達到一定的治療效果，但對于藥物治療無效者，多需選用手術治療[9-10]。由于鼻腔的空間相對比較狹窄，且鼻竇的位置特殊，傳統(tǒng)的手術治療能夠使充血水腫的可逆黏膜損傷，加劇黏液纖毛系統(tǒng)的損傷，導致鼻腔的正常功能減退或者消失，同時術中出血量較多，創(chuàng)傷相對較大，患者術后容易出現(xiàn)長時間的面部腫脹、麻木等[11]。鼻內(nèi)鏡具有放大作用、分辨率高、多角度、導光性強，視野相對比較清晰，可自由通過狹窄鼻腔、鼻道結(jié)構(gòu)，能夠到達傳統(tǒng)手術無法涉及的區(qū)域，徹底切除病灶組織，形成一個良好的引流、通氣，利于患者鼻腔、鼻竇黏膜形態(tài)、功能的恢復[12]。

既往臨床多選用鼻內(nèi)鏡下中鼻甲部分切除術治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉，并指出切除中鼻甲能夠使鼻腔寬度增加，便于鼻腔清晰，且可減少黏連，降低其復發(fā)率[13]。但目前對于中鼻甲是否保留有一定爭議，部分學者[14-16]表示中鼻甲為鼻內(nèi)鏡手術的關鍵解剖標志，同時為鼻道和鼻竇口天然屏障，能夠維持其正常生理功能，需盡可能保留。有研究[17-18]發(fā)現(xiàn)，勉強保留中鼻甲能夠增加術后復發(fā)率，引起嗅裂區(qū)黏膜出現(xiàn)水腫，增加二次手術可能性。一項隨機對照試驗[19]表明，鼻甲成形術能夠盡可能避免術腔肉芽生成，促進鼻腔正常生理功能的恢復。本結(jié)果顯示，中鼻甲成形術組總有效率更高，說明慢性鼻竇炎伴息肉患者術中予以中鼻甲成形術處理的可行性高。

慢性鼻竇炎伴鼻息肉能夠引起腔鼻竇堵塞鼻，影響鼻腔功能，增加鼻氣道阻力。鼻氣道阻力是反映鼻腔對于呼吸氣流的相對阻力，能夠提示鼻通氣狀態(tài)[20-21]。同時鼻聲反射具有操作簡單、無創(chuàng)、準確等優(yōu)勢，能夠客觀反映其鼻腔形態(tài)與通氣狀態(tài)。本結(jié)果顯示，中鼻甲成形術組術后鼻腔功能改善更顯著，說明保留中鼻甲后也可有效解除鼻腔的機械性阻塞，促進鼻腔及自然竇口引流及同氣的改善。嗅覺功能異常為慢性鼻竇炎伴鼻息肉的主要臨床表現(xiàn)，機體嗅區(qū)黏膜分布于鼻中隔及鼻甲內(nèi)側(cè)，鼻部息肉能夠使氣味難以達到嗅區(qū)，同時鼻腔炎癥反應能夠引起嗅上皮及嗅神經(jīng)損傷，從而影響嗅覺，降低機體對外界環(huán)境損傷的感知能力[22-23]。本結(jié)果顯示,2組術后嗅覺評分均下降，但中鼻甲成形術組更低，說明其更有利于術后嗅覺的改善，可能與其能夠促進鼻腔鼻竇通氣引流重建，同時保留中鼻甲能夠避免對嗅神經(jīng)上皮細胞的損傷有關。本研究顯示,2組術后SNOT-20CV、Lund-Kennedy評分更低，進一步說明鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成形術能夠促進鼻黏膜修復，有效緩解患者癥狀，改善生活質(zhì)量。2組術后均有少數(shù)患者出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，未產(chǎn)生明顯影響，說明其安全性高。

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