前循環(huán)動脈瘤患者動脈瘤破裂部位與預(yù)后的關(guān)系

徐春林,沈 育,胡均賢,程小志

(湖北省黃岡市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科,湖北 黃岡,438000)

動脈瘤夾閉術(shù)中最危險的事件是動脈瘤術(shù)中破裂(IAR),其往往會對患者的預(yù)后造成一定的影響。在大量的外科手術(shù)中，顯微鏡往往被應(yīng)用在神經(jīng)外科術(shù)之前，發(fā)生IAR的概率高達(dá)50%,且患者的預(yù)后情況通常較差[1]。神經(jīng)外科術(shù)中采用顯微儀器后，發(fā)生IAR的概率已顯著降低，有學(xué)者[2]發(fā)現(xiàn)顯微儀器的采用可以降低IAR的發(fā)生率。作者認(rèn)為IAR的破裂點不同，對患者的預(yù)后可能會有不同程度的影響[3]。本研究回顧性分析行開顱夾閉術(shù)治療的前循環(huán)動脈瘤(ACA)患者的相關(guān)臨床資料，探討術(shù)中IAR的破裂點與ACA患者預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2012年3月—2015年7月在本院接受開顱夾閉術(shù)治療的123例ACA患者的臨床資料，動脈瘤共135個，均起源于患者的頸內(nèi)動脈及其分支。其中男57例，女66例，平均年齡(50.3±7.8)歲。患者入院時Hunt-Hess分級為0級3例,Ⅰ級5例,Ⅱ級57例,Ⅲ級29例,Ⅳ級25例,Ⅴ級4例。其中0～Ⅲ級94例(76.4%),Ⅳ～Ⅴ級29例(23.6%)?；颊呷朐汉缶鶎嵤〤T血管成像(CTA)或數(shù)字減影血管造影(DAS),確診顱內(nèi)動脈瘤(IA)位置，其中46個前交通動脈動脈瘤(ACoAA),33個后交通動脈動脈瘤(PCoAA),35個大腦中動脈瘤(MCAA),7個大腦前動脈瘤(ACAA),14個頸內(nèi)動脈瘤(ICAA)。受試者中有2個動脈瘤的共6例(雙側(cè)PCoAA2例，右側(cè)ICAA和ACoAA共2例，左側(cè)PCoAA和ACoAA 1例，雙側(cè)MCAA 1例),3個動脈瘤者3例(雙側(cè)MCAA和PCoAA 2例，雙側(cè)PCoAA和ACoAA 1例)。所有患者中,29例患者(動脈瘤34個)在入院后的12 h內(nèi)接受急診手術(shù)治療,52例患者(動脈瘤55個)在入院后12 h～3 d內(nèi)接受手術(shù)治療，42例患者(動脈瘤46個)在3 d～1周內(nèi)實施手術(shù)治療。

入選標(biāo)準(zhǔn):行DSA或者CTA影像學(xué)檢查確診為ACA; 實施動脈瘤開路夾閉術(shù); 術(shù)中動脈瘤出現(xiàn)破裂。排除標(biāo)準(zhǔn):動脈瘤直徑較大，直徑達(dá)27～42 mm,術(shù)中發(fā)生的動脈瘤破裂是夾閉術(shù)期間人為控制導(dǎo)致的; 夾閉術(shù)進(jìn)展順利，術(shù)中未出現(xiàn)動脈瘤破裂現(xiàn)象; 夾閉術(shù)中未打開硬腦膜前，動脈瘤發(fā)生破裂。

1.2 研究方法

由3名有豐富手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師完成整個動脈瘤開顱夾閉術(shù)。入路途徑根據(jù)動脈瘤的位置而定，對ACAA患者(動脈瘤共7個)采用前縱裂入路，而對其他ACA患者(動脈瘤共128個)采用經(jīng)典的患側(cè)側(cè)裂入路。夾閉術(shù)中，將腦池打開，釋放腦脊液，有效緩解顱內(nèi)壓，使動脈瘤頸以及其四周的動脈穿支等充分顯露，選取恰當(dāng)?shù)膭用}瘤夾夾閉瘤頸。手術(shù)期間,40例患者(動脈瘤共41個)出現(xiàn)IAR現(xiàn)象，術(shù)中通過采用雙吸引器、縮小瘤體以及臨時阻斷夾等方法輔助夾閉術(shù)。術(shù)中為了避免術(shù)后出現(xiàn)急性腦梗死病例，未在麻醉期間控制血壓; 為避免由于低血壓灌注引發(fā)的腦梗死病例的出現(xiàn)，患者術(shù)中的收縮壓保持在100 mmHg左右。最終IAR中24個動脈瘤受夾閉，其他3個瘤頸部IAR接受孤立術(shù)。實時監(jiān)控術(shù)中的失血量(VIBL),只要該值不超過800 mL,則給予靜脈補(bǔ)液; 一旦超過800 mL,則輸入充足的血液制品，使患者術(shù)中維持穩(wěn)定的生命體征。

判斷IAR破裂點:手術(shù)操作者能對發(fā)生IAR者的不同破裂點迅速作出判斷，同時給予及時合適的處理措施。手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)操作者對手術(shù)錄像進(jìn)行反復(fù)地詳細(xì)觀察，明確破裂點與術(shù)中判斷是否一致。

1.3 療效評價

隨訪:術(shù)后第1、3、6月對每例患者實施門診、電話隨訪以及顱腦部CTA影像學(xué)檢查，隨訪時間為1～6個月，平均(2.9±2.6)個月。治療效果的評定標(biāo)準(zhǔn):患者的預(yù)后情況采用格拉斯哥預(yù)后評分量表(GOS)進(jìn)行評定:1～3分為預(yù)后差; 4～5分為預(yù)后好。對術(shù)中未發(fā)生動脈瘤破裂(NIAR)以及發(fā)生IAR對預(yù)后情況的影響進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)計量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，比較采用t檢驗和卡方(χ2)檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共納入研究對象123例,40例共41個動脈瘤在夾閉術(shù)中發(fā)生了IAR,其一般資料見表1。

2.2 單因素分析

單因素分析提示,IAR患者的性別、年齡、高血壓史、動脈瘤直徑、術(shù)中是否使用臨時阻斷夾以及阻斷時間、術(shù)中失血量對預(yù)后均無顯著影響(P>0.05),而術(shù)前Hunt-Hess分級、術(shù)中的破裂點對預(yù)后均有顯著影響(P<0.01)。見表2。

2.3 多因素分析

多因素分析結(jié)果提示，術(shù)前Hunt-Hess分級、術(shù)中不同破裂點均是IAR患者預(yù)后的獨(dú)立危險影響因子(P<0.01)。見表3。

表1 IAR者的一般資料分析

表2 IAR患者預(yù)后的單因素分析結(jié)果

與預(yù)后差比較,**P<0.01。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，IAR對患者的預(yù)后影響不大，但是動脈瘤頂部和體部的破裂者預(yù)后良好率(94.1%)顯著高于頸部破裂者(16.7%)(P<0.01)。通過大量的開路夾閉術(shù)，作者發(fā)現(xiàn)面對IAR時，一方面要盡量控制IAR者的出血量，另一方面應(yīng)及時將IAR破裂口修復(fù)。IAR破裂點不同，手術(shù)操作者采取的應(yīng)急處理措施也應(yīng)有所不同，以便幫助患者改善其預(yù)后及手術(shù)效果[4]。本研究中IAR者的破裂點主要是動脈瘤頸部、體部和頂部。

本研究中有9個動脈瘤發(fā)生頂部IAR,占22.5%,手術(shù)期間動脈瘤頂部一般不需要被暴露，同時動脈瘤內(nèi)部的血栓會加固該處的瘤壁，然而由于術(shù)中瘤頸部暴露會牽拉瘤體頂部，從而引發(fā)IAR。雙吸器是IAR者的主要處理方法，其在夾閉術(shù)中破裂口出血的控制和手術(shù)視野的清理方面均扮演了重要的輔助角色[5]。由于被其他組織所遮蓋，動脈瘤遠(yuǎn)端的頂部IAR破裂口常常無法暴露于操作者的視野下，所以手術(shù)操作者需要一只手操作一個吸引器對周圍出血情況進(jìn)行處理，確保手術(shù)視野的清楚，同時另一只手操作臨時阻斷夾對出血狀況進(jìn)行控制，并有效解剖分離動脈瘤頸部[6]。

本研究中發(fā)生體部IAR的動脈瘤有24個，占60.0%。該部位破裂通常會充分暴露在手術(shù)操作者的視野中，故手術(shù)期間操作者可以與助手一起操作雙吸引器，有效控制出血量，保證瘤頸部夾閉的順利完成[7]。本研究中發(fā)生頸部IAR的動脈瘤有7個(17.5%),最終術(shù)后只有2例患者恢復(fù)較好，預(yù)后整體較差。載瘤動脈的血管壁由于存在缺陷，瘤頸部的破裂點通常修補(bǔ)困難，且術(shù)中該破裂口通常由于洶涌的出血量而不斷增大，無疑使修補(bǔ)工作更加困難[8]。以往由于沒有充足的經(jīng)驗技術(shù)支持，術(shù)中往往會通過夾閉孤立載瘤動脈來處理此類動脈瘤，故術(shù)后患者的預(yù)后一般較差。術(shù)中若遇此種情況，手術(shù)操作者需要依靠臨時阻斷夾對血流流速進(jìn)行控制，確保破裂口視野的清晰，另外需要修補(bǔ)輔助夾閉破裂口[9]。

表3 IAR患者預(yù)后的多因素分析結(jié)果

本研究中有5個瘤頸部IAR接受夾閉孤立治療，預(yù)后不良者3例。術(shù)中實施孤立治療聯(lián)合硬膜內(nèi)外冠狀旁路移植術(shù)輔助治療，可以顯著降低ACA破裂的風(fēng)險，且有效避免腦梗死的出現(xiàn)。由于早期的醫(yī)療技術(shù)尚不成熟，故沒有在ACA夾閉術(shù)中應(yīng)用該技術(shù)[10]。7個瘤頸部破裂者中僅有1例患者借助硬膜將破裂口修補(bǔ)成功，夾閉效果較好，最終患者恢復(fù)良好。

綜上所述，動脈瘤破裂點不同，對IAR者的預(yù)后影響也有所不同，而瘤頸部破裂是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的一個主要因子，而手術(shù)操作者根據(jù)破裂點選擇相應(yīng)的處理措施也是影響患者預(yù)后的一個重要因素。

[1] Yu L H,Yao P S,Zheng S F,et al.Retractorless Surgery for Anterior Circulation Aneurysms via a Pterional Keyhole Approach[J].World Neurosurg,2015,84(6):1779-1784.

[2] Madhugiri V S,Ambekar S,Pandey P,et al.The pterional and suprabrow approaches for aneurysm surgery:a systematic review of intraoperative rupture rates in 9488 aneurysms[J].World Neurosurg,2013,80(6):836-844.

[3] Zhen Y,Yan K,Zhang H,et al.Analysis of the relationship between different bleeding positions on intraoperative rupture anterior circulation aneurysm and surgical treatment outcome[J].Acta Neurochir (Wien),2014,156(3):481-491.

[4] Romani R,Lehto H,Laakso A,et al.Microsurgical technique for previously coiled aneurysms[J].J Neurosurg Sci,2011,55(2):139-150.

[5] Romani R,Lehto H,Laakso A,et al.Microsurgery for previously coiled aneurysms:experience with 81 patients[J].Neurosurgery,2011,68(1):140-154.

[6] Caplan J M,Sankey E,Yang W,et al.Impact of indocyanine green videoangiography on rate of clip adjustments following intraoperative angiography[J].Neurosurgery,2014,75(4):437-444.

[7] Ozgiray E,Akture E,Patel N,et al.How reliable and accurate is indocyanine green video angiography in the evaluation of aneurysm obliteration？[J].Clin Neurol Neurosurg,2013,115(7):870-878.

[8] Rodriguez-Hernandez A,Sughrue M E,Akhavan S,et al.Current management of middle cerebral artery aneurysms:surgical results with a "clip first" policy[J].Neurosurgery,2013,72(3):415-427.

[9] Yamahata H,Tokimura H,Tajitsu K,et al.Efficacy and safety of the pterional keyhole approach for the treatment of anterior circulation aneurysms[J].Neurosurg Rev,2014,37(4):629-636.

[10] Hughes B D,Powers C J,Zomorodi A R.Clipping of a cerebral aneurysm in a patient with Loeys-Dietz syndrome:case report[J].Neurosurgery,2011,69(3):E746-755.