醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)快速發(fā)展的背景及其發(fā)展困境

郭超

摘 要：基于南京市秦淮區(qū)Z護(hù)理院的實(shí)地調(diào)查，結(jié)合訪談發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)快速發(fā)展基于四個(gè)支持背景：一是人口老齡化進(jìn)程加快，老年人比重增加;二是少子化帶來的年輕一代養(yǎng)老壓力增大;三是老年人迫切的醫(yī)療衛(wèi)生需求和養(yǎng)老服務(wù)供給不足的矛盾突出;四是國家政策的支持。其存在的發(fā)展困境：一是機(jī)構(gòu)資金不足，硬件設(shè)施較差，機(jī)構(gòu)參與積極性不高;二是機(jī)構(gòu)內(nèi)人員專業(yè)性差，流動(dòng)性強(qiáng)，工作缺乏積極性;三是機(jī)構(gòu)整體服務(wù)質(zhì)量較差，水平較低;四是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)費(fèi)用無法納入醫(yī)療保障體系;五是機(jī)構(gòu)管理人員的管理能力仍需增強(qiáng)?；诖搜芯浚云跒榇龠M(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)健康有序發(fā)展提供著力點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;養(yǎng)老機(jī)構(gòu);發(fā)展困境

中圖分類號(hào)：C913.6? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2018）36-0044-02

隨著我國人口老齡化程度的加劇，老年群體對(duì)醫(yī)療照料的需求增加，而目前醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)相分離的模式無法滿足老年群體的需求。在這個(gè)背景下，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也就應(yīng)運(yùn)而生。作為一個(gè)新型的養(yǎng)老模式，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)迅速發(fā)展的同時(shí)，也存在著制約其發(fā)展的困境。為此，筆者對(duì)南京市秦淮區(qū)Z護(hù)理院進(jìn)行實(shí)地考察，結(jié)合訪談法，探究“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)迅速發(fā)展的背景及其發(fā)展的困境。

一、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的內(nèi)涵

傳統(tǒng)的將單一生活照料放在首位的養(yǎng)老模式不同，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式更加注重老年群體的醫(yī)療服務(wù)，將滿足老年群體的醫(yī)療衛(wèi)生需求放在最主要的位置（楊景亮，2012）。在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的內(nèi)涵中，“醫(yī)”是指醫(yī)療衛(wèi)生保健康復(fù)服務(wù)，具體包括了醫(yī)療衛(wèi)生、健康檢查、疾病診治、康復(fù)訓(xùn)練和臨終關(guān)懷等（符美玲、陳登菊、張偉等，2013），“養(yǎng)”是指康復(fù)療養(yǎng)，具體包括了生活照顧、精神慰藉、文化交流等（王贇、曹勇、唐立岷等，2015）?；谶@種特性，我們可以說“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)是傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)模式的升級(jí)和拓展。

二、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)快速發(fā)展的背景

1.人口老齡化進(jìn)程加快，老年人比重增加。根據(jù)第六次人口普查，2010年我國老年人口（≥60周歲）比重已經(jīng)占到了總?cè)丝跀?shù)的13.7%，超過了國際上以10%作為老齡化社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)。民政部于2016年發(fā)布的《2016年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》中顯示，截至2016年底，全國60周歲及以上老年人口23 086萬人，占總?cè)丝诘?6.7%，其中65歲及以上人口15 003萬人，占總?cè)丝诘?0.8%，我國已成為世界上老年人口總量最多的國家，人口老齡化已經(jīng)達(dá)到較為嚴(yán)重的程度。在此背景下，我國未來的養(yǎng)老形勢(shì)十分嚴(yán)峻，因此必須大力發(fā)展養(yǎng)老保障產(chǎn)業(yè)。

2.少子化帶來的年輕一代養(yǎng)老壓力增大。少子老齡化是我國人口老齡化的重要特點(diǎn)，而少子化直接導(dǎo)致了我國家庭規(guī)模不斷縮小，平均每個(gè)家庭人口數(shù)從1982年的4.41人減少到2010年的3.10人。家庭規(guī)模的縮小和家庭結(jié)構(gòu)的變化決定了家庭成員能夠承擔(dān)的照料服務(wù)減少，更不用說長期護(hù)理了，這對(duì)老年人的養(yǎng)老服務(wù)來說是一個(gè)巨大的打擊。特別是對(duì)于殘障老人、失能老人、慢性病老人而言，家庭照料功能的削弱使得他們無法在家中療養(yǎng)，只能尋求醫(yī)療結(jié)構(gòu)或者養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的幫助，加大了對(duì)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的需求。

3.老年人迫切的醫(yī)療衛(wèi)生需求和養(yǎng)老服務(wù)供給不足的矛盾突出。根據(jù)國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，我國60周歲及以上的老年群體中，患有各類慢性病的老年群體的所占比重從1998年的51.8%到2003年的53.9%再到2008的64.5%，呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。而在日常生活照料方面，由于少子化和家庭規(guī)模小型化的影響，家庭承擔(dān)老年群體日常生活照料的能力減弱，但是老年群體中有日常生活照料服務(wù)需求的比重卻在逐年增加，從2000 年的6.6%上升到了2006年的9.8%。另一方面，目前我國養(yǎng)老床位數(shù)為730.2萬張，不僅低于世界上發(fā)達(dá)國家的平均水平（5%～7%），甚至低于世界上發(fā)展中國家的平均水平（2%～3%）。老年人迫切的醫(yī)療衛(wèi)生需求和養(yǎng)老服務(wù)供給不足的矛盾突出。

4.國家政策的大力支持。鑒于我國人口老齡化的嚴(yán)峻形勢(shì)，中央及地方政府出臺(tái)了一系列的文件，力求推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展。早在2011年12月16日，國務(wù)院辦公廳就頒布了《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011—2015年）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)劃》）。在《規(guī)劃》中強(qiáng)調(diào)：“社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐，著眼于老年人的實(shí)際需求，優(yōu)先保障孤老優(yōu)撫對(duì)象及低收入的高齡、獨(dú)居、失能等困難老年人的服務(wù)需求，兼顧全體老年人改善和提高養(yǎng)老服務(wù)條件的要求?！?013年9月，國務(wù)院在《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（下稱《意見》）中再次強(qiáng)調(diào)，要“推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。各地要促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居民家庭”。在中央政府的號(hào)召之下，地方政府也加快了推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的腳步。如青島市于2012年頒布實(shí)施《關(guān)于建立長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見（試行）》（下文簡(jiǎn)稱《意見（試行）》），明確提出以城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)為平臺(tái)，以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，開展居家醫(yī)療照顧和在院醫(yī)療護(hù)理，建立科學(xué)的籌資、支付、經(jīng)辦服務(wù)機(jī)制，滿足老年人的醫(yī)療護(hù)理需求。2014年8月，江蘇省出臺(tái)《關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的意見》（筆者所調(diào)查的Z護(hù)理院就是在這個(gè)背景之下創(chuàng)立的），要求到2015年實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老與醫(yī)療資源的充分融合，2020年達(dá)到一樣融合成熟，護(hù)理型機(jī)構(gòu)床位數(shù)要占養(yǎng)老床位數(shù)的50%以上。除此之外，北京、浙江等省市也紛紛頒布了適合于自身情況的推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)的意見，其中均明確指出了要促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展，大力扶持以收住失能、半失能老人為主的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型特色養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

三、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展困境

1.機(jī)構(gòu)資金不足，硬件設(shè)施較差，機(jī)構(gòu)參與積極性不高。筆者所調(diào)查的Z護(hù)理院的資金來源主要有三個(gè)方面，分別為個(gè)人籌資、政府補(bǔ)貼和護(hù)理費(fèi)用。其中，資金來源的絕大部分為老年人的護(hù)理費(fèi)用，一個(gè)月為3 300元每人每床。南京市政府給予機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為一次性普通型床位4 000元/張，改擴(kuò)建2 000元/張（此數(shù)據(jù)為筆者2016年與2017年調(diào)研時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)最新補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為普通型床位6 000元/張，改擴(kuò)建3 000元/張）。除這三方面之外，機(jī)構(gòu)就沒有其他收入來源。筆者從機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人得知，該機(jī)構(gòu)每日運(yùn)營的費(fèi)用較高，主要支出方面有人力資源和設(shè)備成本。人力資源成本包括了醫(yī)務(wù)人員、護(hù)工以及其他工作人員等，設(shè)備成本包括了醫(yī)療設(shè)備、康復(fù)設(shè)備和日常生活設(shè)施等。鑒于此，機(jī)構(gòu)目前收支剛好相抵，甚至有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)入不敷出的情況，導(dǎo)致了機(jī)構(gòu)只能提供最為基本的醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)，無法提供更為全面和精細(xì)化的服務(wù)，而入住機(jī)構(gòu)的老人也表示機(jī)構(gòu)“面積太小、設(shè)施太少、娛樂活動(dòng)沒有”的情況。由此可見，資金的缺乏是限制該養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的重要原因。

2.機(jī)構(gòu)內(nèi)人員專業(yè)性差，流動(dòng)性強(qiáng)，工作缺乏積極性。資金短缺除了造成機(jī)構(gòu)硬件條件較差之外，還影響其人員的選擇。機(jī)構(gòu)中的護(hù)理人員普遍存在年齡大、勞動(dòng)強(qiáng)度大、待遇差、學(xué)歷低、技能低等問題。由于工資水平較低（月收入1 300～2 000元），養(yǎng)老機(jī)構(gòu)里的護(hù)士大多來自中高專護(hù)理學(xué)校，專業(yè)水平較低。而且，護(hù)士采用的是24小時(shí)輪班制，工作強(qiáng)度較大。在工資水平低而工作強(qiáng)度大的情況下，護(hù)士們勢(shì)必對(duì)于護(hù)理老人的積極性不高，態(tài)度較差。筆者在調(diào)研的時(shí)候也發(fā)現(xiàn)，護(hù)士們存在態(tài)度不佳的情況。在護(hù)工方面，機(jī)構(gòu)所招聘的護(hù)工無法滿足老年人的需求，常常是一位護(hù)工照顧半層樓的老年人，有些護(hù)工的年齡甚至與老人們差不多大，老人們不得不另外自己聘用私人護(hù)工，一個(gè)月的養(yǎng)老費(fèi)用直線上升。在這種情況下，機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了“人難招、人難留”的問題，僅是在筆者調(diào)研的這一個(gè)月中就已經(jīng)跳槽了兩名護(hù)理人員。

3.機(jī)構(gòu)整體服務(wù)質(zhì)量較差、水平較低。與傳統(tǒng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相比，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)最大的特點(diǎn)在于將養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，以提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。但是，大多數(shù)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只能夠提供日間照料，醫(yī)療設(shè)備有限，醫(yī)療人員不足，醫(yī)療水平偏低，無法提供完整的醫(yī)療服務(wù)。以筆者所調(diào)研的Z護(hù)理院為例，該護(hù)理院只配備了1名主治醫(yī)師，一周只需要坐班兩天，這樣勢(shì)必難以滿足老年群體的醫(yī)療需求。

4.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)費(fèi)用無法納入醫(yī)療保障體系。目前我國的行政管理制度規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于衛(wèi)生行政部門管理，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)屬于民政部門管理。衛(wèi)生服務(wù)政策的不完善導(dǎo)致了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相互獨(dú)立，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法向“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，醫(yī)療保障資源無法共享。一旦老年群體患病，就得往返于家庭—醫(yī)療機(jī)構(gòu)—養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間，增加了家庭的負(fù)擔(dān)。

5.機(jī)構(gòu)管理人員的管理能力仍需增強(qiáng)。筆者所調(diào)研的機(jī)構(gòu)的獨(dú)立法人為轉(zhuǎn)業(yè)人員，之前所從事的職業(yè)和養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)沒有關(guān)系。創(chuàng)辦機(jī)構(gòu)后的種種流程都是其通過不斷摸索而來的。而這種情況并不少見，我國許多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在運(yùn)營的過程中存在著高投入、低產(chǎn)出的問題。究其原因，主要是其管理體制和運(yùn)營機(jī)制不能很好地適應(yīng)市場(chǎng)?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)如何盈利，增強(qiáng)對(duì)市場(chǎng)的適應(yīng)能力，減少對(duì)于政府的依賴性等問題，對(duì)于機(jī)構(gòu)管理人員來說都是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老服務(wù)模式是社會(huì)面對(duì)老齡化挑戰(zhàn)的一項(xiàng)長期戰(zhàn)略選擇。從目前的發(fā)展情況來看，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老服務(wù)模式還存在著許多的不足之處，需要今后的不斷改革與完善，以促進(jìn)我國應(yīng)對(duì)人口老齡化的能力。

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