咽保護(hù)管在肝硬化食管胃靜脈曲張患者內(nèi)鏡治療中的應(yīng)用價(jià)值

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬樂清醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 樂清 325600；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 溫州 325000）

肝硬化食管胃靜脈曲張患者，由于肝功能受損，肝臟合成凝血因子的減少，脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板的降低等因素，往往存在凝血功能障礙，本身就存在出血傾向；另外，在食管胃曲張靜脈治療過程中，也可能發(fā)生靜脈的破裂導(dǎo)致出血；隨著對(duì)內(nèi)鏡診療過程中患者的舒適度和配合度要求的提高，在靜脈鎮(zhèn)靜麻醉支持下的內(nèi)鏡診療，已經(jīng)成為目前本院內(nèi)鏡下治療的必然趨勢(shì)，但是靜脈鎮(zhèn)靜麻醉狀態(tài)下，患者自身的氣道防御性保護(hù)反射受到抑制，在胃鏡診治過程中，極易出現(xiàn)誤吸、吸入性肺炎，甚至窒息，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，影響疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，甚至導(dǎo)致患者的死亡，給患者及其家庭帶來不幸，也給廣大醫(yī)護(hù)人員造成極大的心理壓力。此時(shí)，氣道保護(hù)就顯得尤為重要。咽保護(hù)管，就是在行胃鏡診療的過程中，能夠有效的保護(hù)咽部、保持呼吸道的通暢，防止上述并發(fā)癥的發(fā)生，為診療過程提供安全保障，更好的提高診治效果。本研究回顧性總結(jié)了溫州醫(yī)科大學(xué)附屬樂清醫(yī)院120例食管胃靜脈曲張患者的胃鏡診治臨床資料，以評(píng)價(jià)咽保護(hù)管在肝硬化食管胃靜脈曲張患者的內(nèi)鏡治療中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月-2016年10月入住本科并接受了內(nèi)鏡下治療的肝硬化食管胃靜脈曲張共200例，100例患者在治療過程中使用了咽保護(hù)管，另外100例患者未使用咽保護(hù)管，在兩組患者中各隨機(jī)抽取60例作為研究對(duì)象。其中，男75例，女45例，年齡36～68歲，（52.4±4.5）歲。乙肝后肝硬化患者85例，酒精性肝硬化患者30例，其他原因引起的肝硬化患者5例。咽保護(hù)管組（內(nèi)鏡治療中使用了咽保護(hù)管），年齡38～68歲，（53.4±5.0）歲，乙肝后肝硬化41例，酒精性肝硬化17例，其他原因肝硬化2例。對(duì)照組（內(nèi)鏡治療中未使用咽保護(hù)管），年齡36～66歲，（51.2±5.5）歲，乙肝后肝硬化44例，酒精性肝硬化13例，其他原因肝硬化3例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)既往病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部B超和（或）CT等，確診肝硬化并存在食管胃靜脈曲張。所有患者均經(jīng)由內(nèi)鏡診斷證實(shí)為食管和/或胃靜脈曲張；包括出血急性期（出血24 h內(nèi)），或者擇期行食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下治療（包括多次治療患者）；且胃鏡檢查治療前均無誤吸及肺炎病史，血氧飽和度98.0%以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：非靜脈曲張性消化道出血患者；伴有嚴(yán)重心肺疾??；治療前有肺部疾病史；治療1周內(nèi)有服用抗凝藥物如阿司匹林等；Child-pugh C級(jí)患者；屬內(nèi)鏡下治療禁忌者。

1.2 器械與方法

采用咽保護(hù)管套件（日本住友株社）、電子胃鏡（Olympus GIF-Q260、Olympus GIF-H260型，活檢孔道2.8 mm）、套扎器為6連發(fā)套扎器（天津天醫(yī)公司）、注射針為23 G～25 G一次性硬化針（日本Olympus公司）、α-氰基丙烯酸酯快速醫(yī)用膠（廣州白云醫(yī)用膠有限公司）。所有患者在胃鏡檢查前均予查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、出凝血功能、心電圖，并予備血，開放兩路靜脈通道備用。質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）抑酸，生長(zhǎng)抑素或其衍生物降低門脈壓力，適當(dāng)擴(kuò)容、輸血、補(bǔ)液抗休克治療，靜脈營養(yǎng)支持。所有患者均在胃鏡室、在靜脈麻醉（2.0%丙泊酚鎮(zhèn)靜）支持下行胃鏡檢查和治療，診療過程中采用鼻導(dǎo)管吸氧。其中對(duì)照組中，1例患者因在鎮(zhèn)靜過程中出現(xiàn)呼吸抑制、氧飽和度下降，改為使用氣管插管，待氧飽和度回升后，繼續(xù)治療。胃鏡檢查治療均由消化內(nèi)科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作。如果發(fā)現(xiàn)為食管靜脈曲張者，則采用套扎術(shù)，均在齒狀線上開始螺旋式自下而上套扎曲張靜脈。如果發(fā)現(xiàn)為胃靜脈曲張者，則行靜脈組織膠注射術(shù)，組織膠的注射采用“三明治”法。如果為食管胃底靜脈均有曲張者，則先行組織膠注射治療，再行套扎術(shù)治療[1-4]。比較兩組的內(nèi)鏡治療成功率、并發(fā)癥。

因咽保護(hù)管在國內(nèi)外的文獻(xiàn)中鮮有報(bào)道，遂在此首先將咽保護(hù)管做一簡(jiǎn)單介紹說明。咽保護(hù)管，也稱外套管，主要由咽保護(hù)管和配套牙墊兩部分組成。主體材料為塑料，管腔內(nèi)部有金屬支撐，防止使用過程中變形，工作長(zhǎng)度230.0 mm，管腔內(nèi)徑18.0 mm。使用時(shí)將牙墊置于患者口中，將咽保護(hù)管套在內(nèi)鏡近操作部，內(nèi)鏡檢查完成后，確認(rèn)需要內(nèi)鏡下治療，將胃鏡頭端置于患者胃腔內(nèi)，在咽保護(hù)管外涂上潤(rùn)滑油，將咽保護(hù)管沿胃鏡插入食管，留置咽保護(hù)管并卡入口墊[5]，咽保護(hù)管頭端可到達(dá)食管上端約9 cm，在發(fā)生食管胃靜脈曲張出血和胃液返流等情況時(shí)，液體可經(jīng)咽保護(hù)管直接到達(dá)口腔外，從而防止誤吸的發(fā)生；同時(shí)，也避免了因治療過程中胃鏡反復(fù)進(jìn)出咽部導(dǎo)致的損傷。本品可以經(jīng)清洗消毒后反復(fù)使用。見附圖。

附圖 咽保護(hù)管Attached fig.Pharyngeal protection tube

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料組間的比較采用χ2檢驗(yàn)，并采用連續(xù)性校正。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者內(nèi)鏡下形態(tài)及治療情況

120例肝硬化食管胃靜脈曲張患者中，食管靜脈曲張（esophageal varices，EV）78例（65.0%），胃靜脈曲張（Ggastric varices，GV）42例（35.0%），其中4例為孤立性胃靜脈曲張（isolated gastric varices，IGV），其余均合并EV。急診內(nèi)鏡治療（活動(dòng)性出血）共18例；治療術(shù)中出血共11例。120例治療完成112例，總體治療完成率93.3%。其中，咽保護(hù)管組急診內(nèi)鏡治療（活動(dòng)性出血）8例，術(shù)中出血6例；對(duì)照組急診內(nèi)鏡治療（活動(dòng)性出血）10例，術(shù)中出血5例。

2.2 兩組患者治療完成率

咽保護(hù)管組共60例。其中，EV 40例，GV 20例，治療完成59例，完成率98.3%；其中5例發(fā)生術(shù)中出血，但不影響繼續(xù)治療；1例因發(fā)生術(shù)中大出血無法進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入ICU氣管插管后再行內(nèi)鏡下治療，未能成功止血，改用三腔二囊管壓迫止血成功。60例患者均未發(fā)生誤吸、窒息和吸入性肺炎等并發(fā)癥。對(duì)照組共60例，其中EV 38例，GV 22例，治療完成53例，完成率88.3%；5例發(fā)生術(shù)中出血，4例改為咽保護(hù)管下內(nèi)鏡治療；1例治療過程中出現(xiàn)大出血，無法進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入ICU行三腔二囊管壓迫止血治療，止血成功；1例因鎮(zhèn)靜過程中發(fā)生呼吸抑制，氧飽和度下降，在內(nèi)鏡室行氣管插管、機(jī)械通氣，待氧飽和度回升后，繼續(xù)治療。咽保護(hù)管組治療完成率明顯高于未使用咽保護(hù)管組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.82，P=0.038）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

咽保護(hù)管組沒有發(fā)生誤吸、窒息和吸入性肺炎等并發(fā)癥；對(duì)照組發(fā)生7例誤吸、窒息、吸入性肺炎，并發(fā)癥發(fā)生率為11.7%（7/60）；咽保護(hù)管組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.43，P=0.008）。

3 討論

近年來，隨著內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)的突飛猛進(jìn)，內(nèi)鏡檢查和治療手段不斷豐富，大部分肝硬化食管胃靜脈曲張患者可以得到及時(shí)的救治，內(nèi)鏡下治療已經(jīng)成為治療食管胃靜脈曲張治療的首選方案[6]。而在治療過程中，保持氣道通暢，防止誤吸、吸入性肺炎和窒息等并發(fā)癥的發(fā)生，無疑是治療過程中的必要措施，更是胃鏡下順利完成檢查和治療的重要保障，也是食管胃靜脈曲張預(yù)防出血治療，包括消化道急性出血止血治療成功的先決條件[7]。2010年開始，筆者就經(jīng)過積極探索，總結(jié)分析了氣管插管在內(nèi)鏡治療消化道大出血治療中的臨床應(yīng)用效果，研究表明，氣道保護(hù)，可以提高急診胃鏡治療食管胃靜脈曲張破裂大出血止血治療的成功率，并降低其并發(fā)癥的發(fā)生[8]。然而，氣管插管及機(jī)械通氣雖然能給患者在內(nèi)鏡治療過程中提供安全保障，但大部分需要在ICU中才能實(shí)施，其醫(yī)療成本較高，操作流程繁復(fù)，推廣難度大，也不適用于沒有食管胃靜脈破裂出血的患者。筆者認(rèn)為，咽保護(hù)管在急性消化道出血患者，以及術(shù)中可能發(fā)生出血的患者中，其氣道保護(hù)作用尤為突出。食管胃靜脈曲張，擇期內(nèi)鏡下治療的患者，在其治療過程中，出血的發(fā)生往往難以預(yù)測(cè)[9]，筆者提倡在所有食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下治療的患者，常規(guī)使用咽保護(hù)管，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療的成功率。

通過咽保護(hù)管的氣道保護(hù)作用，保障了呼吸道的暢通，有效地防止了胃鏡操作過程中，因患者出現(xiàn)嘔吐、嘔血或在內(nèi)鏡下尋找出血灶時(shí)，大量沖洗入胃的液體返流引起的誤吸、窒息等情況的發(fā)生[10]。咽保護(hù)管在胃鏡診治肝硬化食管胃靜脈曲張患者過程中的優(yōu)勢(shì)在于：在保證氣道保護(hù)效果、降低內(nèi)鏡下診治并發(fā)癥的同時(shí)，比氣管插管操作簡(jiǎn)便，在內(nèi)鏡室就可以完成整個(gè)操作，極大地簡(jiǎn)化了氣道保護(hù)的操作流程，減輕了麻醉師的工作負(fù)擔(dān)，可以讓其更專注于患者生命體征的監(jiān)測(cè)，大大節(jié)省了患者的鎮(zhèn)靜麻醉費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約了醫(yī)療資源。

在臨床工作中，上消化道出血是一個(gè)病情兇險(xiǎn)的疾病，食管胃靜脈曲張破裂出血更是來勢(shì)洶洶的洪水猛獸。操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉，安全可靠的氣道保護(hù)，一直是消化科、內(nèi)鏡醫(yī)師以及麻醉師渴望的一種保障措施。在肝硬化食管胃靜脈曲張患者的內(nèi)鏡治療過程中，使用咽保護(hù)管，可以提高治療完成率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，其臨床價(jià)值顯著，值得嘗試和推廣。

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