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    直乙結(jié)腸巨大異物嵌頓的內(nèi)鏡診治分析(附7例報(bào)告)

    2018-03-01 12:03:07馮軼牛應(yīng)林李鵬呂富靖冀明
    中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2018年2期
    關(guān)鍵詞:胃石拖拉圈套

    馮軼,牛應(yīng)林,李鵬,呂富靖,冀明

    (1.貴州省遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科,貴州 遵義 563100;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心,北京 100050)

    直乙結(jié)腸異物嵌頓是指異物停留在乙狀結(jié)腸,兩端被卡在直乙交界和降乙交界處,即異物的頭端嵌頓乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸交界彎曲部,尾端嵌頓直腸與乙狀結(jié)腸交界轉(zhuǎn)角處,加之腸管痙攣收縮,導(dǎo)致異物無(wú)法上下移動(dòng),直乙結(jié)腸異物嵌頓多由肛門(mén)塞入引起,多見(jiàn)于肛門(mén)性自慰行為者和肛門(mén)異物癖好者,極少數(shù)為口源性,如不及時(shí)取出,可能引起腹痛、嘔吐及排便、排氣停止,重者腸穿孔引起彌漫性腹膜炎。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心2013年4月-2017年6月收治7例直乙結(jié)腸巨大異物嵌頓的患者。現(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    7例患者均為男性,年齡24~82歲,平均53.86歲,肛源性6例,口源性1例,7例均在外院行內(nèi)鏡下取出失敗后轉(zhuǎn)入本院,嵌頓時(shí)間24~48 h,靜脈麻醉3例,清醒無(wú)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛4例。

    1.2 方法

    1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備心電圖、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、腹部CT,清潔灌腸,簽署知情同意書(shū)并告知可能獲得的益處和風(fēng)險(xiǎn)。

    1.2.2 器械奧林巴斯內(nèi)鏡(CF-H260AI、GIFQ260J、GIF-Q290J)、透明帽、CO2氣泵、注水泵、圈套器和胃石碎石器等器械及附件。

    1.2.3 操作方法術(shù)中患者取左側(cè)臥位,內(nèi)鏡頭端配戴透明帽,潤(rùn)滑透明帽及鏡身,肛周涂抹潤(rùn)滑劑,進(jìn)鏡注水清洗腸腔殘余糞便,觀察異物大小、形態(tài)及種類(lèi),透明帽撐開(kāi)異物嵌頓處黏膜,觀察嵌頓處有無(wú)黏膜破損及潰瘍形成,注入潤(rùn)滑劑(橄欖油或者胃鏡潤(rùn)滑膠漿)及清水,圈套器盡量圈套異物末端,拖拉異物時(shí)便于異物與腸腔、鏡身成一直線,普通圈套器無(wú)法套牢或者在拖拉過(guò)程中滑脫,換用特異頭圈套器(胃石碎石器)使勁收緊,防止異物取出過(guò)程中滑脫,拖拉異物過(guò)程中反復(fù)旋轉(zhuǎn)鏡身、變換患者體位確保異物走向與腸腔方向一致,助手在腹部順乙狀結(jié)腸走行方向向下擠推,拖拉異物至直腸時(shí),另一助手及時(shí)將食指中指伸入肛內(nèi)夾住異物將其取出。

    2 結(jié)果

    口源性1例,鑲嵌假牙,大小約2.0 cm×6.0 cm,予以圈套器取出;肛源性6例,其中帶尾叉狀鐵釘1例,大小約2.5 cm×6.0 cm,予以圈套器取出;塑料條形物1例,大小約1.5 cm×16.0 cm,予以異物鉗取出;玻璃試管1例,大小約2.0 cm×20.0 cm,予以圈套器配合手指取出;塑料瓶3例,成功取出2例,大小分別為4.0 cm×16.0 cm和3.5 cm×16.0 cm,腹部按壓配合胃石碎石器及手指取出,失敗1例,大小約5.0 cm×23.1 cm。直乙結(jié)腸嵌頓的異物及取出的部分異物見(jiàn)圖1和2。

    圖1 直乙結(jié)腸嵌頓玻璃試管Fig.1 G lass tube incarcerated in rectum sigmoid colon

    圖2 直乙結(jié)腸嵌頓玻塑料瓶Fig.2 Plastic bottle incarcerated in rectum sigmoid colon

    3 討論

    肛管直腸短而直,位置低,空間大,該處的異物可借助肛門(mén)鏡、血管鉗、圈套器和徒手等取出,何海軍等[1]報(bào)道肛管直腸異物嵌頓29例中非手術(shù)取出24例,成功率可達(dá)82.75%,曹連英等[2]報(bào)道在左手拇指及食指的引導(dǎo)下,用直血管鉗成功地從肛門(mén)內(nèi)取出一直徑約7.8 cm,長(zhǎng)約20.0 cm的玉米棒子;如異物嵌頓在直乙拐彎處,內(nèi)鏡取出有一定難度,乙狀結(jié)腸上下分別與降結(jié)腸、直腸相接呈“乙”字形彎曲或“S”形彎曲,肛源性的較大異物容易在此嵌頓,主要由于異物由肛門(mén)塞入時(shí),肛門(mén)括約肌強(qiáng)烈收縮,腸管受到牽拉刺激產(chǎn)生逆向蠕動(dòng)和虹吸作用,加之腸內(nèi)黏液潤(rùn)滑作用,異物很容易向上移動(dòng)至乙狀結(jié)腸彎曲部嵌頓,個(gè)案病例報(bào)道內(nèi)鏡下很難取出,許鋒等[3]報(bào)道3.0 cm×12.0 cm的塑料瓶?jī)?nèi)鏡取出失敗,借助外科手術(shù)取出,王靜等[4]報(bào)道結(jié)腸鏡下使用圈套器和異物鉗無(wú)法抓取21.0 cm×5.5 cm的直乙結(jié)腸嵌頓的巨大玻璃瓶,最終在結(jié)腸鏡直視下由有經(jīng)驗(yàn)的結(jié)腸鏡助手在腹部順乙狀結(jié)腸走行方向向下擠推取出。

    本內(nèi)鏡中心收治的7例直乙結(jié)腸巨大異物嵌頓,成功取出6例(16.0 cm以上取出4例),失敗1例,能夠順利將其取出的原因:①透明帽有助于暴露嵌頓部位;②圈取異物過(guò)程中不斷向腸腔注入潤(rùn)滑劑(橄欖油)及清水,腸腔與異物阻力減低;③特異頭圈套器(金屬外鞘管的圈套器即胃石碎石器)套住的異物相對(duì)牢固,不容易滑脫;④套取異物過(guò)程中反復(fù)旋轉(zhuǎn)鏡身、變換患者體位確保異物走向與腸腔方向一致;⑤助手在腹部順乙狀結(jié)腸走行方向向下擠推有助于異物向直腸移動(dòng);⑥全麻狀態(tài)下,肛門(mén)、腸管松弛,腸逆向蠕動(dòng)和痙攣減弱,阻力降低有助于異物的取出。套取過(guò)程中需注意以下事項(xiàng):①圈套器套取異物時(shí)抖動(dòng)及上下移動(dòng)圈套器,防止將黏膜與異物一起套?。虎谕侠^(guò)程中保持異物與腸腔走向一致,防止二次損傷腸管;③拖拉異物至直腸時(shí),及時(shí)用食指中指伸入肛內(nèi)夾住異物將其取出,本組巨大塑料瓶及玻璃試管用此方法取出;④異物取出后進(jìn)鏡觀察創(chuàng)面,如出現(xiàn)粘膜破損,鈦鋏或者尼龍繩配合鈦鋏閉和創(chuàng)面;⑤如合并穿孔、腸梗阻,或內(nèi)鏡下無(wú)法取出時(shí),則需要在腹腔鏡下[5]或外科手術(shù)取出。失敗的原因分析:①嵌頓部位較高,肛門(mén)鏡無(wú)法觀察,血管鉗、徒手無(wú)法抓住異物;②異物大(5.0 cm×23.1 cm),表面光滑,無(wú)側(cè)孔,異物鉗無(wú)法夾住,加之腸液的潤(rùn)滑,普通圈套器很難套牢,容易滑脫;③異物與腸壁緊貼,無(wú)操作空間,無(wú)法施行圈套;④無(wú)輔助性在腹部順乙狀結(jié)腸走行方向向下擠推,拖拉異物時(shí)阻力大,異物容易滑脫回復(fù)到原嵌頓部位,助手無(wú)法使用手指抓住異物。

    近年來(lái)肛源性直乙結(jié)腸異物嵌頓病例逐漸增多,個(gè)案病例報(bào)道多以外科手術(shù)取出,內(nèi)鏡下取出創(chuàng)傷小,費(fèi)用低,本消化內(nèi)鏡中心成功取出直乙結(jié)腸嵌頓巨大異物6例,無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生,但病例數(shù)少,需在更多的實(shí)際操作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

    [1]何海軍,雷紹斌,龔德英.肛管直腸異物嵌頓29例臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2011,9(6): 882-883.

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    [2]曹連英,朱立恩,王玉德.直腸罕見(jiàn)異物1例[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng),2012,22(7): 362.

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    [4]王靜,孫勁文,劉曉川,等.結(jié)腸鏡下取出直乙結(jié)腸嵌頓巨大玻璃瓶1例報(bào)告[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2015,21(5): 559-560.

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