腹腔鏡下G lisson蒂橫斷式解剖性肝切除的應用價值

（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 肝膽外科，湖南 長沙 410007）

手術(shù)微創(chuàng)化是現(xiàn)今外科手術(shù)的一大發(fā)展趨勢，腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)外科的代表，已廣泛用于腹部外科領(lǐng)域，并取得良好效果，但由于肝臟雙重血供易出血、術(shù)野暴露困難、術(shù)中氣體栓塞和肝臟內(nèi)管道解剖結(jié)構(gòu)復雜等原因?qū)е赂骨荤R肝臟外科發(fā)展緩慢。近年來，隨著醫(yī)學影像學的發(fā)展、腹腔鏡外科手術(shù)技巧的成熟、肝內(nèi)各管道結(jié)構(gòu)解剖學特點的進一步了解及腹腔鏡專用手術(shù)器械的不斷更新，腹腔鏡肝臟外科技術(shù)在迅速發(fā)展。本院2012年1月-2015年12月行完全腹腔鏡下Glisson蒂橫斷式解剖性肝切除20例，取得了較好療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

我科2012年1月-2015年12月行完全腹腔鏡下Glisson蒂橫斷式解剖性肝切除20例。其中，原發(fā)性肝癌12例、肝內(nèi)膽管結(jié)石4例、肝臟血管瘤2例、肝臟局灶結(jié)節(jié)性增生1例、肝腺瘤1例。20例患者中男14例，女6例，年齡（51.75±7.46）歲。肝功能Child-Pugh分級全部為A級。病灶直徑3～8 cm。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)采用氣管插管靜吸復合全麻，患者仰臥，取頭高腳低位，病變位于右肝者，右側(cè)墊高20°～30°，臍周作1 cm切口，建立氣腹，腹壓維持在13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），Trocar分布圍繞病變部位呈扇形分布，一般采用五孔法，探查腹腔，左半肝切除及右肝段切除時常規(guī)先行膽囊切除。

左肝手術(shù)（左半肝、左外葉切除）手術(shù)步驟：①超聲刀（美國強生，型號GEN11）切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶及肝胃韌帶及部分右冠狀韌帶；②解剖左肝Glisson蒂，控制入肝血流：上提肝圓韌帶，沿肝門板上方切開部分前腹膜，超聲刀或者吸引器鈍性分離肝門板，顯露左、右肝蒂匯合部Glisson鞘之間的間隙，解剖出左肝蒂（附圖A～C），左外葉切除時，需沿矢狀部左側(cè)解剖分離出Ⅱ、Ⅲ段Glisson蒂，可吸收生物夾夾閉后離斷；③解剖第二肝門，控制出肝血流：肝內(nèi)解剖出肝左靜脈主干，靠近其根部用切割閉合器（泰科，型號030449）切斷（附圖D）；④離斷肝實質(zhì)：按肝段、肝葉Glisson蒂阻斷后的缺血標志，從肝臟面開始，在預切線上用超聲刀切開肝實質(zhì)，肝內(nèi)所遇管道用生物夾或鈦夾夾閉后離斷；⑤肝創(chuàng)面處理：創(chuàng)面滲血可電凝止血，對明顯的出血和膽漏予以縫扎；⑥標本取出：切除標本裝入標本袋，良性疾病標本破碎后經(jīng)擴大Trocar口取出，惡性疾病標本經(jīng)上腹部Trocar孔擴大切口完整取出，沖洗后常規(guī)放置腹腔引流管。

右肝段切除步驟：超聲刀切斷肝周韌帶，游離肝右葉，解剖第一肝門，右半肝切除解剖右肝蒂方法同上，如行Ⅴ、Ⅵ段等肝段切除，手術(shù)需超聲刀破碎淺層肝組織后再解剖分離出肝段Glisson蒂離斷，后續(xù)步驟同上。

附圖 左肝手術(shù)步驟Attached fig.Surgical procedure of left liver

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

20例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，根據(jù)Couinaud分段法，其中左半肝（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段）切除6例、左外葉（Ⅱ、Ⅲ段）切除5例、右半肝（Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段）切除3例、右前葉下段（Ⅴ段）切除1例、右后葉下段（Ⅵ段）切除2例和右后葉（Ⅵ、Ⅶ段）切除3例。手術(shù)時間（144.77±24.68）min，出血量（279.00±132.70）ml，術(shù)中未發(fā)生不能控制的出血，切除肝臟重量最大985 g，最小76 g。

2.2 術(shù)后情況

全組患者術(shù)后第1天均可自行下地活動，進流質(zhì)飲食，術(shù)后1 d拔除胃腸減壓管，術(shù)后3～7 d拔除腹腔引流管，術(shù)后住院（8.22±1.40）d，術(shù)后發(fā)生膽漏及膈下膿腫各1例，均經(jīng)非手術(shù)治療痊愈，未發(fā)生術(shù)后出血等其他嚴重并發(fā)癥，無住院死亡。

3 討論

如何控制出血及在腫瘤根治性切除的基礎(chǔ)上最大限度保留正常肝組織一直是肝臟外科醫(yī)生面臨的難題，為減少術(shù)中出血，傳統(tǒng)的方法是用Pringle法阻斷第一肝門，但該方法常會造成健側(cè)肝臟的缺血-再灌注損傷[1]。解剖性肝切除是以肝段或亞肝段為肝切除的基本單位，該方法僅僅阻斷患側(cè)肝組織的入肝血流，對剩余肝組織影響小，能有效控制術(shù)中出血，TAKASAKI[2]于1998年首次報道了Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)，根據(jù)所要切除的目標肝段阻斷相應的Glisson鞘，相應肝段出現(xiàn)缺血分界線后行解剖性肝段或肝葉切除。國內(nèi)許多學者報道開腹行Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)取得良好的治療效果[3-5]，筆者也認為該方法操作相對簡單，能減少肝門解剖時間，同時可降低肝門部膽管及血管損傷發(fā)生率，在腫瘤切除前阻斷相應肝蒂，能減少術(shù)后復發(fā)及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移機會[6]。

腹腔鏡技術(shù)在其他外科領(lǐng)域發(fā)展迅速且日趨成熟，但在肝臟外科領(lǐng)域仍舊發(fā)展緩慢，其原因是：①手術(shù)視野暴露困難，尤其肝Ⅶ、Ⅷ段及尾狀葉切除；②肝臟血供豐富，肝實質(zhì)內(nèi)管道眾多，常有變異，精細解剖較困難；③創(chuàng)面壓迫、縫合等止血技術(shù)受限，出血可能導致中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；④常規(guī)開放手術(shù)的肝門阻斷技術(shù)難以應用。因此，腹腔鏡肝臟切除術(shù)仍被認為是難度和風險較大的術(shù)式[7]。筆者將Glisson蒂橫斷式解剖肝門技術(shù)應用在腹腔鏡肝切除術(shù)中取得了良好的治療效果，本組20例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)后患者恢復良好，未發(fā)生術(shù)后出血等其他嚴重并發(fā)癥。

Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)，該方法是建立在對肝臟解剖學的深入了解之上提出的，門靜脈及肝動脈及膽管共同包繞在Glisson鞘內(nèi)，在肝門處分成三支粗大的分支，分別進入肝左葉、右前葉及右后葉，進一步分支支配相應的肝段或亞肝段，TAKASAKI[2]將肝臟分為左段（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段）、中段（Ⅴ、Ⅷ段）、右段（Ⅵ、Ⅶ段）及尾狀葉4部分。該方法的技術(shù)要點和難點是肝內(nèi)Glisson蒂的解剖，應先降低肝門板，肝門板下降才能顯示各葉Glisson鞘，循肝門板與肝實質(zhì)之間的無血管間隙操作，對于右肝前葉或后葉切除，需解剖出二級肝蒂，切除膽囊后，清除膽囊三角區(qū)的結(jié)締組織，沿肝蒂走向切開薄層肝實質(zhì)即可暴露右前葉及右后葉肝蒂。對于肝左葉切除，可直接自臍靜脈窩左側(cè)分離出Glisson系統(tǒng)左支發(fā)出的三級肝蒂。

有效控制和處理術(shù)中出血是腹腔鏡肝切除術(shù)成功的關(guān)鍵[8]，相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡肝切除不能用手靈活、及時地阻斷肝血管，而腹腔鏡下肝切除尚缺乏較為理想的器械，導致非解剖性大塊肝切除時斷面的出血處理困難，是腹腔鏡肝切除失敗的主要原因之一[9]。對于腹腔鏡肝切除術(shù)，傳統(tǒng)的肝門解剖技術(shù)操作復雜，且有導致肝門血管破裂大出血的可能，腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除通過按肝葉、肝段的解剖學標志準確控制入肝血流，不影響健側(cè)肝組織的血供，在沒有大的血管的界面中斷肝可明顯減少術(shù)中出血量。術(shù)前精確的影像學評估是必不可少的，CT或磁共振影像分析了解肝門部血管及膽管的變異，避免保留側(cè)血管及膽管的誤傷。3條主肝靜脈壁是判斷達到正確切肝界線的重要解剖標志，可結(jié)合肝臟表面標記的邊界離斷肝組織[10]。

綜上所述，隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累及手術(shù)器械、手術(shù)方法的改進，腹腔鏡肝切除術(shù)將逐步得到推廣，腹腔鏡肝切除的適應證越來越廣[11]，本組資料顯示，腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除能較好地控制腹腔鏡肝切除時的出血情況，確定切緣，具有安全有效等優(yōu)點，是較為理想的腹腔鏡肝切除術(shù)式。

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