• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    電子支氣管鏡聯(lián)合窄帶成像技術(shù)對(duì)癌性胸腔積液的診斷價(jià)值

    2018-03-01 12:03:02
    中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2018年2期
    關(guān)鍵詞:癌性支氣管鏡胸膜

    (四川省廣安市人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科,四川 廣安 638000)

    胸腔積液是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)的疾病之一,病因較多,診斷較難,特別是癌性胸腔積液,常常經(jīng)過(guò)反復(fù)的胸腔穿刺、胸水檢查和經(jīng)皮胸膜活檢等方法,仍不能確診病理類型。近年來(lái),內(nèi)科胸腔鏡檢查在胸腔積液中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛,并取得了良好的效果,但內(nèi)科胸腔鏡設(shè)備價(jià)格昂貴,作用單一,基層醫(yī)院難以廣泛開(kāi)展,而電子支氣管鏡代替內(nèi)科胸腔鏡行胸膜檢查術(shù),以其操作簡(jiǎn)單、檢查費(fèi)用低等特點(diǎn),在胸腔積液的診斷中逐漸受到臨床重視[1]。國(guó)內(nèi)很多研究表明電子支氣管鏡代替內(nèi)科胸腔鏡對(duì)胸膜疾病的診斷率在90.00%左右[2],大致與內(nèi)科胸腔鏡的診斷率相當(dāng),但電子支氣管鏡亮度較內(nèi)科胸腔鏡差[3],微小病變易遺漏。對(duì)于血供較為豐富的組織進(jìn)行活檢容易導(dǎo)致胸腔出血,窄帶成像技術(shù)(narrow band imaging,NBI)能夠很好地克服上述困難。NBI是通過(guò)物理方法實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡下的染色效果,不僅能夠提高黏膜表面的組織形態(tài)分辨率、便于有效地進(jìn)行靶向活檢提高標(biāo)本的陽(yáng)性率;還能很好地識(shí)別黏膜微細(xì)形態(tài)與毛細(xì)血管的形態(tài),避免鉗夾出血的風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究在電子支氣管鏡替代內(nèi)科胸腔鏡基礎(chǔ)上再聯(lián)合NBI對(duì)胸膜疾病活檢的診斷率及安全性進(jìn)行研究。現(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料和方法

    1.1 一般資料

    本文選取2014年1月-2016年12月廣安市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,經(jīng)胸部CT及胸腔彩超檢查發(fā)現(xiàn)的不明原因的胸腔積液患者,同時(shí)合并以下一項(xiàng)或多項(xiàng)因素的患者(肺部占位、腫瘤標(biāo)記物升高、血性胸水、胸膜增厚、胸膜結(jié)節(jié)、其他器官腫瘤基礎(chǔ)病史)89例。其中,男27例,女62例,年齡35~82歲,平均(56.2±7.6)歲?;颊咧杏覀?cè)胸腔積液36例,左側(cè)胸腔積液51例,雙側(cè)胸腔積液2例,病程7 d~16個(gè)月?;颊叩闹饕Y狀包括咳嗽、咳痰或痰中帶血、胸痛、發(fā)熱和喘息等?;A(chǔ)疾病包括慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血壓、乳腺癌術(shù)后和食管癌術(shù)后等。

    1.2 器械設(shè)備

    NBI模式的Olympus BF-1T 260電子支氣管鏡及其光源和電視系統(tǒng),Olympus產(chǎn)胸壁穿刺套管Trocar(Oympus Flexbile Trocer 8 mm,MAJ-105),Olympus產(chǎn)胸膜活檢鉗(Olympus Japan FB-55CR-1),手術(shù)切開(kāi)包,硅膠引流管,水封瓶及其監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。

    1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

    術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治?、心電圖、取健側(cè)臥位于患側(cè)腋后線行胸水彩超定位、心臟彩超、肺功能檢查。排除胸腔鏡檢查禁忌證。胸水量較少時(shí),需提前1 d于患側(cè)建立人工氣胸,并復(fù)查胸片。雙側(cè)胸水者選胸水量較多的一側(cè)手術(shù)。術(shù)前0.5 h肌肉注射阿托品0.5 mg、地西泮10.0 mg、鹽酸哌替啶1.0 mg/kg,常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧,監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸及指脈氧飽和度。

    1.4 手術(shù)方法

    患者取健側(cè)臥位,以胸水彩超定位點(diǎn)為穿刺點(diǎn),常規(guī)消毒、鋪巾,予2.00%利多卡因5~10 ml逐層局麻至胸膜,平行于下一肋的上沿切開(kāi)皮膚約1.0~1.5 cm的小口,用組織鉗鈍性分離皮下組織至壁層胸膜,插入Trocar,有突破感后拔出管芯,置入BF-1T 260電子支氣管鏡,吸出胸水,量一般<1 000 ml。有纖維條索致臟壁層胸膜粘連時(shí),用電凝頭烙斷,在白光支氣管鏡(white light bronchoscopy,WLB)模式下按內(nèi)、前、上、后、側(cè)、下的順序觀察壁層胸膜、臟層胸膜、膈肌、肋膈竇。觀察組織顏色、彈性、活動(dòng)度。當(dāng)胸膜上發(fā)現(xiàn)彌漫性結(jié)節(jié)、孤立的或大小不等的結(jié)節(jié)、局限隆起或白斑、胸膜充血、增厚、糜爛、潰瘍病變時(shí)為WLB模式下陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。再打開(kāi)NBI模式,按相同的順序觀察以上結(jié)構(gòu)。SHIBUYA等[5]所定義的NBI顯像異常的標(biāo)準(zhǔn)為NBI下胸膜表面出現(xiàn)棕色斑點(diǎn)、血管走行紊亂、增粗或走行突然中斷為陽(yáng)性;以SHIBUYA標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)胸膜異常表現(xiàn)的為NBI模式下陽(yáng)性。分別對(duì)WLB與NBI模式下發(fā)現(xiàn)胸膜異常部位進(jìn)行拍照,選擇病灶明顯的部位,分別活檢至少5次,將活檢組織分別放入標(biāo)本瓶A與B內(nèi)。將2瓶活檢組織送病理科經(jīng)驗(yàn)豐富的專人檢查。若出現(xiàn)活動(dòng)性出血,用沾有0.10%的冰去甲腎上腺鹽水或溶液的紗條局部壓迫止血,必要時(shí)行電凝或氬氣刀(argon plasma coagulation,APC)局部止血。術(shù)畢于穿刺孔安置硅膠引流管,接三腔負(fù)壓引流瓶,連續(xù)引流胸水,直至每日引流量<50 ml,復(fù)查胸片提示肺完全復(fù)張后拔管。

    1.5 結(jié)果判定

    以最終的病理結(jié)果來(lái)判定2種模式觀察下的陽(yáng)性與陰性結(jié)果,分別為真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、真陰性、假陰性。再計(jì)算2種方法的敏感性(%)=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性),特異性(%)=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析兩種方法的敏感性與特異性,比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 內(nèi)鏡下結(jié)果

    89例患者中,WLB模式下發(fā)現(xiàn)胸膜病變85例,無(wú)異常4例;NBI發(fā)現(xiàn)胸膜病變68例,未見(jiàn)異常21例。WLB模式下病變胸膜見(jiàn)圖1,多表現(xiàn)為彌漫性結(jié)節(jié),偶有纖維條索粘連;孤立的或大小不等的結(jié)節(jié);胸膜局限隆起或白斑;胸膜充血、增厚、糜爛、潰瘍。病變胸膜在NBI模式下見(jiàn)圖2,多表現(xiàn)為出現(xiàn)棕色斑點(diǎn)、血管走行紊亂、增粗或走行突然中斷等。

    圖1 WLB模式下病變胸膜的內(nèi)鏡下所見(jiàn)Fig.1 Images of endoscopy lesion involvement under white light mode

    圖2 病變胸膜在NBI模式下的顯像Fig.2 Im ages of endoscopy lesion involvement under NBI mode

    2.2 病理學(xué)檢查結(jié)果

    組織病理學(xué)確診78例,確診率87.64%,其中確診感染與系統(tǒng)性疾病2例,結(jié)核性胸膜炎2例,癌性胸水74例。癌性胸水中,確診惡性胸膜間皮瘤8例,惡性腫瘤伴胸膜轉(zhuǎn)移66例,惡性腫瘤伴胸膜轉(zhuǎn)移的病例中,肺癌伴胸膜轉(zhuǎn)移62例(包括肺腺癌52例,肺鱗癌6例,小細(xì)胞未分化癌3例,病理未能分型1例),其他系統(tǒng)的腫瘤伴胸膜轉(zhuǎn)移4例(乳腺癌伴胸膜轉(zhuǎn)移1例,食管癌伴胸膜轉(zhuǎn)移1例,非霍奇金淋巴瘤胸膜轉(zhuǎn)移1例,卵巢癌胸膜轉(zhuǎn)移1例)。11例未明確診斷。

    WLB與NBI對(duì)癌性胸腔積液的診斷價(jià)值:在疑似癌性胸水的89例患者中,WLB鏡下陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)85例,陰性4例。與病理結(jié)果對(duì)比,WLB敏感性97.50%(78/80),特異性22.22%(2/9)。NBI鏡下陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)68例,陰性21例。與病理結(jié)果對(duì)比,NBI的敏感性86.67%(65/75),特異性78.57%(11/14)。將兩種模式下的敏感性與特異性分別行χ2檢驗(yàn),χ2分別為6.36與4.97;WLB與NBI相比,WLB模式下活檢的敏感性優(yōu)于NBI模式(P=0.012),而NBI模式下活檢的特異性優(yōu)于WLB模式(P=0.026)。兩者的敏感性與特異性的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1和2。

    表1 兩種模式下病理檢查結(jié)果 例Table 1 The results of pathologic exam ination under two modes n

    表2 兩種模式下的敏感性與特異性比較 %Table 2 Comparison of the sensitivity and specificity between two modes %

    2.3 并發(fā)癥

    本研究組對(duì)89例患者進(jìn)行胸膜活檢過(guò)程中,在WLB模式下,6例出現(xiàn)活動(dòng)性出血,5例用沾有0.10%的冰去甲腎上腺鹽水紗條局部壓迫后出血停止,1例經(jīng)上述處理后出血無(wú)好轉(zhuǎn),經(jīng)鏡下電凝止血后出血停止,期間出血量約50 ml。NBI模式下,無(wú)活動(dòng)性出血事件發(fā)生。術(shù)后2例出現(xiàn)發(fā)熱,4例出現(xiàn)切開(kāi)局部皮下氣腫,1例出現(xiàn)包裹性積液,經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。

    3 討論

    美國(guó)胸科學(xué)會(huì)建議,對(duì)于原因不明的滲出性胸腔積液,尤其是懷疑惡性者,胸膜活組織檢查應(yīng)列為常規(guī)診斷手段[6]。閉式胸膜活檢由于帶有盲目性,活檢組織少,陽(yáng)性率在60.00%左右。近年來(lái)很多醫(yī)院采用內(nèi)科胸腔鏡對(duì)疑視癌性胸腔積液進(jìn)行診斷,取得了滿意的效果,但內(nèi)科胸腔鏡價(jià)格昂貴,作用較單一,很多基層醫(yī)院沒(méi)有能力購(gòu)買。采用支氣管鏡替代胸腔鏡對(duì)胸腔積液,特別是疑似癌性胸腔積液進(jìn)行病理診斷,在臨床中應(yīng)用廣泛[7-10]。ISHIDA等[11]將NBI應(yīng)用胸腔鏡下對(duì)胸膜血管情況進(jìn)行評(píng)估,使NBI成為胸膜疾病診斷技術(shù)中一種新的手段。NBI是在傳統(tǒng)紅/綠/藍(lán)順次式成像系統(tǒng)的基礎(chǔ)上,采用了3個(gè)窄譜濾光片,使紅/綠/藍(lán)光譜范圍相對(duì)變窄,波長(zhǎng)相對(duì)變短[12]。NBI一方面能夠?qū)︷つ\層的細(xì)微結(jié)果和表淺的毛細(xì)血管網(wǎng)具有較好的形態(tài)學(xué)成像,使得病變部位的表淺血管對(duì)比性明顯增強(qiáng);另一方面NBI中的波長(zhǎng)較長(zhǎng)的紅光其光子對(duì)黏膜滲透相對(duì)較深,這樣對(duì)黏膜深層的異常性大血管成像也相對(duì)較清晰,從而顯現(xiàn)良好的對(duì)比性。隨著通過(guò)微血管增生的CD34染色體異構(gòu)血管口徑技術(shù)的發(fā)展,使NBI能夠識(shí)別惡性胸膜疾病的血管生成,且能通過(guò)區(qū)分組織的微循環(huán)來(lái)鑒別不明原因胸腔積液患者胸膜疾病的良惡性[13]。

    本研究利用電子支氣管鏡代替內(nèi)科胸腔鏡對(duì)89例疑似癌性胸腔積液的患者進(jìn)行檢查,組織病理學(xué)確診78例,確診率87.64%(與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的胸腔積液患者胸腔鏡診斷陽(yáng)性率96.80%[14]比較尚有一定差距,考慮與術(shù)者熟練程度有關(guān)),其中確診感染與系統(tǒng)性疾病2例,結(jié)核性胸膜炎2例,癌性胸水74例。癌性胸水中,確診惡性胸膜間皮瘤8例,惡性腫瘤伴胸膜轉(zhuǎn)移66例,惡性腫瘤伴胸膜轉(zhuǎn)移的病例中,肺癌伴胸膜轉(zhuǎn)移62例(包括肺腺癌52例,肺鱗癌6例,小細(xì)胞未分化癌3例,病理未能分型1例),其他系統(tǒng)的腫瘤伴胸膜轉(zhuǎn)移4例,11例未明確診斷。WLB鏡下陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)85例,陰性4例。與病理結(jié)果對(duì)比,WLB敏感性97.50%(78/80),特異性22.22%(2/9)。NBI鏡下陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)68例,陰性21例。與病理結(jié)果對(duì)比,NBI的敏感性86.67%(65/75),特異性78.57%(11/14)。將兩種模式下的敏感性與特異性分別行χ2檢驗(yàn),χ2值分別為6.36與4.97;WLB與NBI相比,WLB模式下活檢的敏感性優(yōu)于NBI模式(P=0.012),而NBI模式下活檢的特異性優(yōu)于WLB模式(P=0.026)。兩者的敏感性與特異性的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NBI具有獨(dú)特的顯影特點(diǎn),所能觀察到漿膜表面異常血管的功能較WLB更為突出。本研究結(jié)果顯示,NBI診斷癌性胸膜病變的特異性高于WLB,但敏感度不如WLB,如將兩者結(jié)合則能在不影響WLB敏感度的同時(shí)提高特異度。同時(shí)WLB鏡下活檢時(shí)出血6例占6.74%,NBI鏡下活檢無(wú)活動(dòng)性出血發(fā)生。考慮與NBI對(duì)漿膜下血管特殊的顯像功能有關(guān),可以使醫(yī)師在活檢時(shí)避開(kāi)大的異常血管,避免大出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此,在WLB下進(jìn)行活檢前,常規(guī)應(yīng)用NBI了解病變胸膜的血供,對(duì)發(fā)現(xiàn)病變異常滋養(yǎng)血管和減少活檢時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)有積極作用。

    目前NBI多用于早期腫瘤及癌前病變的篩查,國(guó)內(nèi)并沒(méi)有NBI在鑒別胸膜良惡性病變應(yīng)用價(jià)值的相關(guān)報(bào)道,值得進(jìn)一步研究。同時(shí)電子支氣管鏡替代內(nèi)科胸腔鏡對(duì)胸膜進(jìn)行檢查時(shí),本身也存在一定的局限性,比如:光源亮度不足;由于轉(zhuǎn)矩不能從操作部傳達(dá)到先端部,致方向定位不易,病灶可能遺漏,活檢相對(duì)困難[15]。相信不遠(yuǎn)的將來(lái)Olympus LTF 240可彎曲內(nèi)科電子胸腔鏡系統(tǒng)增加NBI功能后將解決上述問(wèn)題。同時(shí)WLB檢查時(shí)對(duì)漿膜的牽拉、觸碰,損傷胸膜時(shí),會(huì)影響NBI陽(yáng)性的判斷。因此,在觀察胸膜時(shí)需動(dòng)作輕柔,盡量減少對(duì)胸膜的觸碰。

    綜上所述,電子支氣管鏡替代內(nèi)科胸腔鏡對(duì)癌性胸腔積液具有較高的診斷率,聯(lián)合NBI能提高活檢的準(zhǔn)確性與安全性,值得臨床推廣。

    [1]黃國(guó)華,麥錦娟.電子支氣管鏡代胸腔鏡對(duì)滲出性胸腔積液的診斷價(jià)值研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2012,19(10): 1654-1655.

    [1]HUANG G H,MAI J J.Research on the diagnostic value of electronic bronchoscope replacing thoracoscope on pleural exudative effusion[J].Clinical Medical & Engineering,2012,19(10): 1654-1655.Chinese

    [2]周銳,陳平,羅紅,等.電子支氣管鏡代替胸腔鏡檢查對(duì)不明原因胸腔積液的診斷價(jià)值[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2007,13(2): 145-147.

    [2]ZHOU R,CHEN P,LUO H,et al.Role of electronic bronchoscope replacing thoracoscope to the detect unclear causes of pleural effussion[J].China Journal of Endoscopy,2007,13(2): 145-147.Chinese

    [3]陳正賢.內(nèi)科胸腔鏡[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社,2008: 56-65.

    [3]CHEN Z X.Medical thoracoscopy[M].Beijing: People’s Medical Publishing House,2008: 56-65.Chinese

    [4]湯黎明,劉鐵兵,陳晨,等.窺鏡窄波成像的原理與臨床應(yīng)用[J].儀器原理與使用雜志,2009,24(6): 45-47.

    [4]TANG L M,LIU T B,CHEN C,et al.Principle and clinical application of NBI endoscope[J].Principle and Operation of Instrument,2009,24(6): 45-47.Chinese

    [5]SHIBUYA K,HOSHINO H,CHIYO M,et al.High magnification bronchovideoscopy combined with narrow band imaging could detect capillary loops of angiogenic squamous dysplasia in heavy smokers at high risk for lung cancer[J].Thorax,2003,58(11): 989-995.

    [6]SOKOLOWSKI J W Jr,BURGHER L W,JONES F L Jr,et al.Guidelines for thoracentesis and needle biopsy of the pleura.This position paper of the American thoracic society was adopted by the ATS board of directors,June 1988[J].Am Rev Respir Dis,1989,140(1): 257-258.

    [7]劉志光,吳懷球,張衛(wèi)東,等.電子支氣管鏡代替胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2012,18(1): 85-88.

    [7]LIU Z G,WU H Q,ZHANG W D,et al.The application of electronic bronchoscope replacing thoracoscope to diagnose unclear causes of pleural effusion[J].China Journal of Endoscopy.2012,18 (1): 85-88.Chinese

    [8]彭錦蕓,肖建宏,陳雪云.電子支氣管鏡代內(nèi)科胸腔鏡在結(jié)核性胸腔積液中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床肺科雜志,2011,16(11): 1714-1715.

    [8]PENG J Y,XIAO J H,CHEN X Y,et al.On replacement of electronic bronchoscopy for thoracoscopy in the treatment of pleural effusion[J].Journal of Clinical Pulmonary Medicine,2011,16(11): 1714-1715.Chinese

    [9]沈艷芳.電子支氣管鏡下行胸膜活檢對(duì)不明原因的胸腔積液的診斷價(jià)值[J].臨床肺科雜志,2012,17(11): 2116-2117.

    [9]SHEN Y F.The diagnostic value of electronic bronchoscope pleural biopsy for unexplained pleural effusion[J].Journal of Clinical Pulmonary Medicine,2012,17(11): 2116-2117.Chinese

    [10]陳云輝,鄭利先,羅巍,等.電子支氣管鏡代內(nèi)科胸腔鏡檢查在疑難性胸腔積液診斷中的應(yīng)用[J].國(guó)際呼吸雜志,2013,33(8): 603-604.

    [10]CHEN Y H,ZHENG L X,LUO W,et al.Application of electronic bronchoscope replacing medical thoracoscopy in diagnosis of undiagnosed pleural effusion[J].International Journal of Respiration,2013,33(8): 603-604.Chinese

    [11]SHIDA A,ISHIKAWA F,NAKAMURA M,et al.Narrow band imaging applied to pleuroscopy for the assessment of vascular patterns of the pleura[J].Respiration,2009,78(4): 432-439.

    [12]EMURA F,SAITO Y,IKEMATSU H.Narrow-band imaging optical chromocolonoscopy: advantages and limitations[J].Word J Gastroenterol,2008,14(31): 4867-4872.

    [13]阿曼·恩斯特,菲力克斯·J.F.赫斯.介入呼吸病學(xué)理論與實(shí)踐[M].天津: 天津科技翻譯出版有限公司,2017: 560.

    [13]ARM IN·E,FELIX·J.F.H.Principles and Practice of Interventional Pulm ono logy[M].Tian jin: Tianjin Science & Techno logy Translation Publishing Co.Ltd,2017: 560.Chinese

    [14]張文平,秦金利,馬利軍,等.內(nèi)科胸腔鏡對(duì)348例不明原因胸腔積液的診斷價(jià)值[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2016,22(1): 45-48.

    [14]ZHANG W P,QIN J L,MA L J,et al.Medical thoracoscopy in diagnosis of pleural effusion of unknown aetioloty (348 cases)[J].China Journal of Endoscopy,2016,22(1): 45-48.Chinese

    [15]陳正賢.內(nèi)科胸腔鏡[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社,2008: 129-130.

    [15]CHEN Z X.Medical Thoracoscopy[M].Beijing: People’s Medical Publishing House,2008: 129-130.Chinese

    猜你喜歡
    癌性支氣管鏡胸膜
    胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)對(duì)胸膜間皮瘤診治的臨床價(jià)值
    超聲支氣管鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)在肺和縱隔占位性病變?cè)\斷中的應(yīng)用
    惡性胸膜間皮瘤、肺鱗癌重復(fù)癌一例
    成人胸膜肺母細(xì)胞瘤1例CT表現(xiàn)
    超聲小探頭引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡活檢對(duì)于肺外周病變?cè)\斷價(jià)值
    華蟾素膠囊治療癌性疼痛患者的臨床觀察
    中成藥(2018年9期)2018-10-09 07:19:06
    纖支鏡胸膜活檢與經(jīng)皮胸膜穿刺活檢病理診斷對(duì)比研究
    經(jīng)支氣管鏡活檢聯(lián)合刷檢對(duì)支氣管肺癌的診斷價(jià)值
    麝蟾鎮(zhèn)痛膏治療150例癌性疼痛的系統(tǒng)評(píng)價(jià)
    痰熱壅肺證肺炎患者纖維支氣管鏡象表現(xiàn)初探
    波野结衣二区三区在线| 国产欧美另类精品又又久久亚洲欧美| 在线观看免费高清a一片| 欧美日韩av久久| 国产深夜福利视频在线观看| 少妇高潮的动态图| 欧美日韩在线观看h| 亚洲精品国产成人久久av| 六月丁香七月| 中文字幕免费在线视频6| 两个人免费观看高清视频 | 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 成人黄色视频免费在线看| 色婷婷久久久亚洲欧美| 亚洲成人手机| av国产久精品久网站免费入址| 亚洲情色 制服丝袜| 日日爽夜夜爽网站| 91成人精品电影| 国产欧美亚洲国产| 五月玫瑰六月丁香| 久久久久精品久久久久真实原创| 91久久精品电影网| 日韩一本色道免费dvd| 午夜免费男女啪啪视频观看| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 国产欧美亚洲国产| 大陆偷拍与自拍| 人妻夜夜爽99麻豆av| 精品人妻偷拍中文字幕| a级毛片在线看网站| 亚洲美女黄色视频免费看| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 精品久久久久久久久av| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 中文字幕精品免费在线观看视频 | 午夜免费鲁丝| 极品教师在线视频| 少妇高潮的动态图| 最近最新中文字幕免费大全7| 六月丁香七月| 黄色欧美视频在线观看| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 欧美另类一区| 免费黄色在线免费观看| 99re6热这里在线精品视频| 亚洲精品,欧美精品| 日韩强制内射视频| 欧美xxxx性猛交bbbb| 国产淫语在线视频| 国产亚洲5aaaaa淫片| 久久久久人妻精品一区果冻| 国产一级毛片在线| 黄色日韩在线| 777米奇影视久久| 亚洲成人手机| 秋霞在线观看毛片| 久久综合国产亚洲精品| 成人毛片60女人毛片免费| 欧美激情极品国产一区二区三区 | 亚洲欧美日韩另类电影网站| 亚洲三级黄色毛片| 成人免费观看视频高清| 黄片无遮挡物在线观看| 黑人猛操日本美女一级片| a级毛片免费高清观看在线播放| 久久韩国三级中文字幕| 麻豆成人午夜福利视频| 高清毛片免费看| 久久久久久久久久成人| 国产女主播在线喷水免费视频网站| 少妇被粗大猛烈的视频| 亚洲国产欧美在线一区| 午夜福利视频精品| 亚洲人与动物交配视频| 乱人伦中国视频| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 寂寞人妻少妇视频99o| 国产成人免费观看mmmm| 国产高清有码在线观看视频| 色婷婷久久久亚洲欧美| 国产一区有黄有色的免费视频| 黄色配什么色好看| 久久久久久久久久久久大奶| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 老司机亚洲免费影院| 国产日韩欧美在线精品| 精品国产露脸久久av麻豆| 七月丁香在线播放| 99九九在线精品视频 | av福利片在线| 亚洲精品久久午夜乱码| 亚洲精品456在线播放app| 国产精品99久久久久久久久| 久久99精品国语久久久| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 三级国产精品片| 国产伦理片在线播放av一区| 国产黄频视频在线观看| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 日本黄色片子视频| 精品人妻熟女毛片av久久网站| 亚洲精品视频女| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图 | 成人无遮挡网站| 亚洲精品中文字幕在线视频 | 亚洲天堂av无毛| 国产亚洲最大av| 亚洲国产精品成人久久小说| 十八禁高潮呻吟视频 | 亚洲成人手机| 国产一级毛片在线| 伦精品一区二区三区| 2022亚洲国产成人精品| 日韩av免费高清视频| av不卡在线播放| 午夜福利视频精品| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 精品亚洲成a人片在线观看| 亚洲在久久综合| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 精品午夜福利在线看| 18禁在线无遮挡免费观看视频| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 两个人免费观看高清视频 | 女性被躁到高潮视频| 久久久a久久爽久久v久久| av天堂中文字幕网| 色婷婷av一区二区三区视频| av卡一久久| 国产欧美日韩一区二区三区在线 | 成年女人在线观看亚洲视频| 色网站视频免费| 91aial.com中文字幕在线观看| 日韩中字成人| 精品久久久久久久久av| 日韩欧美精品免费久久| a级毛色黄片| videos熟女内射| 久久久久久久久久成人| 国产成人精品久久久久久| 亚洲欧美精品专区久久| 欧美精品国产亚洲| 午夜91福利影院| 国产乱来视频区| 99热这里只有是精品50| 九草在线视频观看| a级毛片在线看网站| 草草在线视频免费看| 天堂8中文在线网| 曰老女人黄片| 自线自在国产av| 国产在线视频一区二区| 一区二区三区精品91| 啦啦啦视频在线资源免费观看| 十八禁高潮呻吟视频 | 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 亚洲经典国产精华液单| 搡老乐熟女国产| 免费黄网站久久成人精品| 中文字幕人妻丝袜制服| 一级毛片电影观看| 精品亚洲成国产av| 免费观看a级毛片全部| 丰满少妇做爰视频| 午夜福利,免费看| 日本wwww免费看| 亚洲国产色片| 久久国产精品大桥未久av | 十八禁网站网址无遮挡 | 人人妻人人看人人澡| 久久久久精品久久久久真实原创| 下体分泌物呈黄色| 久久久久久久久久久免费av| 2018国产大陆天天弄谢| 熟妇人妻不卡中文字幕| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 美女福利国产在线| 亚洲精华国产精华液的使用体验| 女人精品久久久久毛片| 成人二区视频| 在线天堂最新版资源| 狂野欧美激情性xxxx在线观看| 中文字幕亚洲精品专区| 这个男人来自地球电影免费观看 | av在线app专区| 日韩av不卡免费在线播放| 久久6这里有精品| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 亚洲真实伦在线观看| 亚洲成人手机| 国产精品99久久久久久久久| 一级a做视频免费观看| 一级av片app| av.在线天堂| 搡老乐熟女国产| 伊人久久国产一区二区| 国产真实伦视频高清在线观看| 日韩欧美精品免费久久| 国产伦理片在线播放av一区| 97超视频在线观看视频| 在线亚洲精品国产二区图片欧美 | 大片电影免费在线观看免费| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 伊人亚洲综合成人网| 国产黄片视频在线免费观看| a级一级毛片免费在线观看| 视频区图区小说| 国产成人aa在线观看| 伦理电影大哥的女人| √禁漫天堂资源中文www| 中文字幕免费在线视频6| 亚洲av欧美aⅴ国产| 91久久精品国产一区二区成人| 在线观看免费视频网站a站| 久久精品国产自在天天线| 在线 av 中文字幕| 国产男女超爽视频在线观看| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| av视频免费观看在线观看| 日韩精品有码人妻一区| a级毛色黄片| 欧美三级亚洲精品| 亚洲高清免费不卡视频| 精品人妻熟女毛片av久久网站| 777米奇影视久久| 18禁动态无遮挡网站| 久久久久久久久久久久大奶| 春色校园在线视频观看| 亚洲成色77777| 国产高清国产精品国产三级| 国产高清三级在线| 精品一区二区免费观看| 特大巨黑吊av在线直播| 在线观看免费日韩欧美大片 | 99热这里只有是精品50| 99久久精品热视频| 国产精品蜜桃在线观看| 国产极品天堂在线| 国产精品久久久久久精品电影小说| 女性生殖器流出的白浆| 国产综合精华液| 国产成人精品一,二区| 国产 一区精品| 热99国产精品久久久久久7| 伊人久久精品亚洲午夜| 中国国产av一级| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 精品一区二区免费观看| 国产欧美日韩一区二区三区在线 | 在线观看国产h片| 又黄又爽又刺激的免费视频.| av免费观看日本| 亚洲国产精品成人久久小说| 精品亚洲成a人片在线观看| 欧美日韩在线观看h| 欧美日韩av久久| 亚洲成人av在线免费| 精品久久国产蜜桃| 午夜影院在线不卡| 成人国产av品久久久| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 亚洲av日韩在线播放| 精品少妇内射三级| 精品酒店卫生间| 搡老乐熟女国产| 国产日韩欧美在线精品| 亚洲国产精品专区欧美| 国产深夜福利视频在线观看| 国产一区二区在线观看日韩| 日韩一区二区三区影片| 男女边摸边吃奶| 午夜老司机福利剧场| 欧美日本中文国产一区发布| 久久影院123| 中文字幕久久专区| 大码成人一级视频| 乱码一卡2卡4卡精品| 亚洲精品日韩av片在线观看| 国产69精品久久久久777片| 天天操日日干夜夜撸| 国产免费一区二区三区四区乱码| 成人综合一区亚洲| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 国产成人精品福利久久| 一区二区av电影网| 亚洲欧美清纯卡通| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 美女大奶头黄色视频| 国产视频首页在线观看| 秋霞在线观看毛片| 午夜免费男女啪啪视频观看| av福利片在线| 免费观看的影片在线观看| 国产在线男女| 亚洲一区二区三区欧美精品| 亚洲欧美精品专区久久| 波野结衣二区三区在线| 久久热精品热| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 日韩一区二区三区影片| av播播在线观看一区| 爱豆传媒免费全集在线观看| 日本av手机在线免费观看| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 久久狼人影院| 成人免费观看视频高清| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 精华霜和精华液先用哪个| 亚洲精品国产av蜜桃| 免费播放大片免费观看视频在线观看| 一区二区三区精品91| 亚洲国产欧美在线一区| av天堂久久9| 日韩一区二区三区影片| 18+在线观看网站| 亚洲一区二区三区欧美精品| 一级a做视频免费观看| 国产69精品久久久久777片| 欧美日韩综合久久久久久| 一级毛片久久久久久久久女| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 看非洲黑人一级黄片| 男人爽女人下面视频在线观看| 色网站视频免费| 亚洲色图综合在线观看| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 中国国产av一级| 久久久精品免费免费高清| 99久久精品热视频| 丰满少妇做爰视频| 一区二区三区精品91| 青春草亚洲视频在线观看| 国产精品嫩草影院av在线观看| 久热久热在线精品观看| 夜夜爽夜夜爽视频| 肉色欧美久久久久久久蜜桃| av又黄又爽大尺度在线免费看| 少妇熟女欧美另类| 日韩在线高清观看一区二区三区| 最新的欧美精品一区二区| 一区二区av电影网| 嫩草影院入口| 乱人伦中国视频| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 成人毛片a级毛片在线播放| 七月丁香在线播放| 少妇的逼好多水| 亚洲精品第二区| 在线观看人妻少妇| 日本免费在线观看一区| 99热国产这里只有精品6| 黄色怎么调成土黄色| 久久久久久久大尺度免费视频| 青春草视频在线免费观看| 久久99一区二区三区| av一本久久久久| 丝袜脚勾引网站| 久久久久久人妻| 黄色日韩在线| 国产一区亚洲一区在线观看| 欧美精品亚洲一区二区| 午夜视频国产福利| 国产成人精品无人区| 日韩不卡一区二区三区视频在线| 久久ye,这里只有精品| 免费在线观看成人毛片| 又爽又黄a免费视频| 内射极品少妇av片p| 国产真实伦视频高清在线观看| 成人特级av手机在线观看| 在线免费观看不下载黄p国产| 精品视频人人做人人爽| 亚洲av日韩在线播放| 成人漫画全彩无遮挡| 国产精品国产三级国产专区5o| 精品人妻熟女毛片av久久网站| 亚洲欧洲国产日韩| 亚洲色图综合在线观看| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 午夜福利,免费看| 久久久久视频综合| 性色av一级| 亚洲中文av在线| 国内揄拍国产精品人妻在线| 久久青草综合色| 午夜精品国产一区二区电影| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 日韩一区二区三区影片| 国产午夜精品一二区理论片| 久久99精品国语久久久| 久久6这里有精品| 久久久久久久大尺度免费视频| 国产伦理片在线播放av一区| 欧美bdsm另类| 国精品久久久久久国模美| 欧美成人午夜免费资源| 欧美xxⅹ黑人| 精品一区在线观看国产| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 色网站视频免费| 欧美丝袜亚洲另类| 国产伦理片在线播放av一区| 久久久久久伊人网av| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 国产色爽女视频免费观看| 日韩欧美 国产精品| 多毛熟女@视频| 纯流量卡能插随身wifi吗| 高清午夜精品一区二区三区| 久久久国产一区二区| 超碰97精品在线观看| 天堂中文最新版在线下载| 九色成人免费人妻av| 天堂俺去俺来也www色官网| 国产高清不卡午夜福利| 91aial.com中文字幕在线观看| 亚洲av欧美aⅴ国产| 一级毛片电影观看| 极品教师在线视频| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 亚洲av成人精品一二三区| 热re99久久国产66热| 欧美97在线视频| 大话2 男鬼变身卡| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 人人妻人人看人人澡| 国产成人91sexporn| 日韩一区二区三区影片| 丝袜喷水一区| 最近中文字幕2019免费版| 日日爽夜夜爽网站| 在线天堂最新版资源| 在现免费观看毛片| 日日啪夜夜撸| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 精品久久久久久电影网| 久久久久久久亚洲中文字幕| 多毛熟女@视频| 亚洲性久久影院| 日日摸夜夜添夜夜爱| 国产精品一区二区在线观看99| 人妻人人澡人人爽人人| 亚洲av欧美aⅴ国产| 青春草国产在线视频| 欧美日韩精品成人综合77777| 久久精品国产a三级三级三级| 最近最新中文字幕免费大全7| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 亚洲av免费高清在线观看| 嫩草影院新地址| 99久久人妻综合| 国产精品一区二区在线观看99| 日韩大片免费观看网站| 国产片特级美女逼逼视频| 麻豆成人av视频| 黄片无遮挡物在线观看| 国产精品一区www在线观看| 成人亚洲欧美一区二区av| 免费观看性生交大片5| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 新久久久久国产一级毛片| 亚洲国产精品专区欧美| 婷婷色av中文字幕| 午夜日本视频在线| 99久国产av精品国产电影| 久久久国产精品麻豆| 国产精品女同一区二区软件| 久久久欧美国产精品| 欧美国产精品一级二级三级 | 亚洲国产精品一区三区| 亚洲国产色片| 人妻一区二区av| 久久久久视频综合| 人妻系列 视频| 永久免费av网站大全| 久久精品久久精品一区二区三区| 在线观看一区二区三区激情| 99热国产这里只有精品6| 国产亚洲一区二区精品| 久久热精品热| 男人爽女人下面视频在线观看| 免费观看在线日韩| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 日本黄色日本黄色录像| 亚洲国产最新在线播放| 亚洲精品视频女| 亚洲av不卡在线观看| 久久久久视频综合| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频 | 赤兔流量卡办理| 日本爱情动作片www.在线观看| 全区人妻精品视频| 韩国av在线不卡| 久久精品久久久久久噜噜老黄| 99热这里只有是精品50| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 亚洲av二区三区四区| 国产淫片久久久久久久久| 久久99精品国语久久久| av在线app专区| 男女边吃奶边做爰视频| 大香蕉久久网| 在线 av 中文字幕| 精华霜和精华液先用哪个| 欧美精品高潮呻吟av久久| 精品久久久久久久久av| 国产欧美亚洲国产| 亚洲精品日本国产第一区| 91aial.com中文字幕在线观看| 丁香六月天网| 国产精品一区二区在线不卡| 亚洲av二区三区四区| 国产黄色视频一区二区在线观看| 精品久久久久久久久亚洲| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 在线观看国产h片| av福利片在线观看| 国产 精品1| 久久精品国产自在天天线| 青春草视频在线免费观看| 国产黄片视频在线免费观看| 三级国产精品欧美在线观看| 丝袜在线中文字幕| 久久久久视频综合| 国产探花极品一区二区| 亚洲av免费高清在线观看| 深夜a级毛片| 欧美一级a爱片免费观看看| 综合色丁香网| 久久人妻熟女aⅴ| 超碰97精品在线观看| 黑人高潮一二区| 欧美+日韩+精品| 久久国内精品自在自线图片| 国产精品无大码| 精品亚洲成国产av| 在线观看美女被高潮喷水网站| 国产av码专区亚洲av| 国产视频内射| 国产成人91sexporn| 日本欧美视频一区| 伦理电影免费视频| 国产精品国产av在线观看| 97在线视频观看| 成年女人在线观看亚洲视频| 丰满乱子伦码专区| 亚洲欧美成人精品一区二区| 亚洲国产精品一区三区| 国产精品人妻久久久久久| 日韩成人av中文字幕在线观看| 夫妻性生交免费视频一级片| 一本久久精品| 中文天堂在线官网| a级毛色黄片| 国产极品粉嫩免费观看在线 | 热re99久久国产66热| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 国产淫片久久久久久久久| 久久热精品热| 啦啦啦啦在线视频资源| 99热国产这里只有精品6| 久久久国产欧美日韩av| 一边亲一边摸免费视频| 91精品一卡2卡3卡4卡| 一边亲一边摸免费视频| 亚洲性久久影院| 亚洲高清免费不卡视频| 免费观看在线日韩| 国产片特级美女逼逼视频| 只有这里有精品99| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 99久久中文字幕三级久久日本| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 国产精品一区二区在线不卡| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 一本一本综合久久| 中文字幕人妻丝袜制服| 一本久久精品| 日韩av在线免费看完整版不卡| 国产视频内射| 国产一区二区在线观看av| 十八禁高潮呻吟视频 | 久久精品国产亚洲av天美| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 午夜免费观看性视频| 青青草视频在线视频观看| 波野结衣二区三区在线| 国产在视频线精品| 免费观看av网站的网址| 欧美 亚洲 国产 日韩一| av网站免费在线观看视频| 欧美xxxx性猛交bbbb| 在线观看免费日韩欧美大片 | 中文在线观看免费www的网站| 九色成人免费人妻av| 国产精品99久久久久久久久| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 日本-黄色视频高清免费观看| 午夜激情福利司机影院| 国产一区二区在线观看日韩| 国产日韩欧美亚洲二区| 免费久久久久久久精品成人欧美视频 | 91精品国产国语对白视频| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 亚洲成人手机| 亚洲第一区二区三区不卡| a 毛片基地| 久久99精品国语久久久| 久热久热在线精品观看| 各种免费的搞黄视频|