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    不同腸道準(zhǔn)備方法對(duì)膠囊內(nèi)鏡檢查的效果研究*

    2018-03-01 12:03:00袁小剛黃艷娟陳曉紅項(xiàng)立胡紅松
    中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2018年2期
    關(guān)鍵詞:清潔劑聚乙二醇甘露醇

    袁小剛,黃艷娟,陳曉紅,項(xiàng)立,胡紅松

    (廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院 1.消化內(nèi)科;2.婦產(chǎn)科,廣東 深圳 518172)

    膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy,CE)因具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛苦且非常安全等優(yōu)勢(shì),對(duì)于小腸疾病的診斷具有非常重要的作用,目前認(rèn)為是小腸出血及慢性腹痛等小腸疾病診斷的一線手段[1-2],近年來(lái)臨床應(yīng)用越來(lái)越普遍。高質(zhì)量的CE檢查對(duì)腸道準(zhǔn)備要求非常高,因腸道準(zhǔn)備不足,遇到小腸內(nèi)渾濁液體或糞便殘?jiān)^多時(shí),會(huì)嚴(yán)重影響檢查效果[3]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)CE檢查前腸道準(zhǔn)備方法尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),各文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論不一,尤其是腸道清潔劑(簡(jiǎn)稱清腸劑)的選擇和服用方法的系統(tǒng)對(duì)比研究較少[4-6]。為探尋CE檢查前的最佳腸道準(zhǔn)備方法,本文對(duì)比研究了不同清腸劑以及同一清腸劑的不同服用方法對(duì)膠囊內(nèi)鏡檢查腸道準(zhǔn)備效果的差異。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料

    2011年7月-2017年7月在深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院行CE檢查的患者102例。其中,男50例,女52例,年齡20~63歲,平均(35.6±5.5)歲,腹痛或腹部不適46例,大便異常41例,黑便或便血11例,其他4例。入選標(biāo)準(zhǔn):有腹痛或腹部不適、便血、黑便、大便異常或消瘦等癥狀的患者,胃腸鏡檢查無(wú)明確病變,而懷疑小腸病變者。排除標(biāo)準(zhǔn):可疑消化道瘺、梗阻或狹窄、活動(dòng)性大出血及腹部手術(shù)患者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有入選患者隨機(jī)分為3組,A組40例,B組32例,C組30例,各組間患者年齡、性別分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 儀器和藥品

    以色列Given影像診斷系統(tǒng)(Pillcam SB2第二代小腸膠囊內(nèi)鏡,包括Pillcam一次性膠囊,Given數(shù)據(jù)記錄儀及RAPID工作站)。腸道清潔劑:聚乙二醇電解質(zhì)散(和爽,深圳萬(wàn)和制藥有限公司,散劑68.56 g/袋)和二甲基硅油(健亨,四川健能制藥有限公司,乳劑,120 mg/6 ml)。

    1.3 腸道準(zhǔn)備方法

    所有患者均在檢查前1天開(kāi)始進(jìn)食低纖維素飲食,入選者隨機(jī)分為3組,A組(n=40):檢查前1天21:00口服聚乙二醇電解質(zhì)散137.12 g,溶于2 000 ml水中,檢查前4 h口服聚乙二醇電解質(zhì)散68.56 g,溶于1 000 ml水中;B組(n=32):檢查前4 h口服聚乙二醇電解質(zhì)散205.68 g,溶于3 000 ml水中;C組(n=30):檢查前4 h口服20%甘露醇500 ml,后飲水2 500 ml。3組患者均吞服膠囊后立即吞服二甲基硅油120 mg,患者吞服膠囊內(nèi)鏡后可繼續(xù)飲清水,8 h后可正常飲食。檢查期間患者可自由活動(dòng),并鼓勵(lì)適量活動(dòng)。

    1.4 評(píng)價(jià)方法

    觀察小腸清潔度,計(jì)算小腸通過(guò)時(shí)間及副反應(yīng)發(fā)生率。小腸清潔度評(píng)價(jià)采取單盲法,由CE讀片醫(yī)師根據(jù)CE圖像腸道清潔程度及整體觀察效果進(jìn)行評(píng)分,腸道清潔分級(jí):1級(jí)為小腸內(nèi)極少氣泡,無(wú)殘?jiān)皽啙嵋后w,觀察效果良好;2級(jí)為小腸內(nèi)局部有少許氣泡或渾濁液體,無(wú)殘?jiān)?,?duì)觀察效果影響??;3級(jí)為小腸內(nèi)有較多氣泡或渾濁液體,少許殘?jiān)?,影響觀察效果;4級(jí)為小腸內(nèi)多量氣泡及渾濁液體,較多殘?jiān)?,?yán)重影響觀察。小腸通過(guò)時(shí)間定義為由第一幀十二指腸圖像至膠囊抵達(dá)回盲瓣或結(jié)腸第一幀圖像的時(shí)間差。副反應(yīng)包括消化道癥狀如腹痛、惡心和嘔吐等,以及全身不適如頭暈、心慌等。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì),小腸清潔度采用秩和檢驗(yàn),計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,小腸通過(guò)時(shí)間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),副反應(yīng)發(fā)生率采用行×列表資料的χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié)果

    小腸清潔度及整體觀察效果見(jiàn)附圖。B、C兩組腸道清潔度均優(yōu)于A組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),C組略優(yōu)于B組,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.45,P=0.653)。結(jié)果顯示行CE檢查時(shí),腸道準(zhǔn)備方法采用腸道清潔劑頓服效果優(yōu)于分次口服。A組CE小腸通過(guò)時(shí)間明顯長(zhǎng)于B、C兩組(均P<0.05),而B(niǎo)、C兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.98,P=0.639)。結(jié)果顯示腸道清潔劑頓服時(shí)CE通過(guò)速度快于分次口服。A、B和C組副反應(yīng)發(fā)生率分別為15.00%、15.63%及16.67%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.04,P=0.980)。結(jié)果顯示腸道清潔劑頓服或分次口服,患者發(fā)生腹痛、惡心或頭暈等副反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)附表。

    附圖 3組小腸清潔度的CE圖Attached fig.Quality bowel preparation of each group

    附表 3組相關(guān)指標(biāo)比較Attached table Com parison of related index among three groups

    3 討論

    CE檢查是一種安全、無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便已被公認(rèn)為小腸疾病的一線診斷工具,而腸道清潔度是影響CE檢查質(zhì)量的最關(guān)鍵因素[6-8]。早年對(duì)于CE檢查前需不需要行腸道準(zhǔn)備這個(gè)問(wèn)題都存在爭(zhēng)議,國(guó)外專家建議CE檢查前8~12 h進(jìn)食透明流質(zhì)飲食,無(wú)需清潔腸道已能滿足檢查時(shí)小腸清晰度,他們認(rèn)為CE是一種舒適安全的腸道檢查方式,過(guò)多的腸道準(zhǔn)備會(huì)增加患者的不適,并且有研究認(rèn)為該方法與服用2 L聚乙二醇電解質(zhì)散的檢查效果相當(dāng)[9]。但也有文獻(xiàn)指出CE檢查腸道準(zhǔn)備的重要性與結(jié)腸鏡一樣[6]??赡芸紤]到我國(guó)的飲食習(xí)慣和國(guó)外不一樣等因素,國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)專家一直認(rèn)為CE檢查需要行腸道清潔。

    對(duì)于結(jié)腸鏡檢查的腸道準(zhǔn)備,我國(guó)早些年的一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)聚乙二醇電解質(zhì)散總體有效率高于甘露醇,而不良反應(yīng)兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10],國(guó)內(nèi)指南也指出對(duì)于小腸內(nèi)鏡檢查(小腸鏡及CE)的腸道準(zhǔn)備,聚乙二醇電解質(zhì)散仍然同樣適用[11]。然而關(guān)于CE檢查前的腸道準(zhǔn)備,一項(xiàng)納入6項(xiàng)研究共531例患者的Meta分析顯示:與磷酸鈉鹽組相比,聚乙二醇組的腸道清潔效果更差,同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率更高[12],而國(guó)內(nèi)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)甘露醇即可達(dá)到理想的清腸效果,且患者不良反應(yīng)較少[13]。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于CE檢查前的腸道準(zhǔn)備,甘露醇與聚乙二醇電解質(zhì)散兩組的副反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而小腸清潔度方面甘露醇組略優(yōu)于聚乙二醇電解質(zhì)散組,但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,甘露醇的小腸清潔效果是否優(yōu)于聚乙二醇電解質(zhì)散仍有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及多中心研究來(lái)進(jìn)一步明確。

    關(guān)于腸道清潔劑的服用方法,國(guó)內(nèi)外指南推薦可分次口服,即檢查前一日晚上及檢查當(dāng)日各服一半,且分次口服可提高腸道清潔度[11,14],然而也有研究發(fā)現(xiàn)加快服藥速度(頓服),即1 h內(nèi)快速服完聚乙二醇電解質(zhì)散比標(biāo)準(zhǔn)的2 h內(nèi)服完,結(jié)腸腸道準(zhǔn)備能獲得更滿意的清潔效果[15]。本研究結(jié)果顯示腸道清潔劑于檢查當(dāng)日頓服的小腸清潔效果優(yōu)于分次口服。筆者認(rèn)為這可能是因檢查前晚腸道清潔劑對(duì)小腸的刺激作用可導(dǎo)致小腸黏液等分泌物顯著增多所致。若是大劑量(>3 L)腸道清潔劑選擇分次口服患者的耐受性可能會(huì)更好,然而因食糜在小腸的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間短,即小腸排空快,對(duì)于小腸的腸道準(zhǔn)備筆者認(rèn)為無(wú)需大劑量腸道清潔劑即可排空小腸,有文獻(xiàn)報(bào)道2 L與4 L聚乙二醇電解質(zhì)散腸道準(zhǔn)備效果一樣[16]。小腸通過(guò)時(shí)間也是影響小腸膠囊診斷質(zhì)量的另一重要因素,小腸通過(guò)時(shí)間太短可能導(dǎo)致漏診,太長(zhǎng)又可能降低小腸檢查完成率[17]。本研究發(fā)現(xiàn)腸道清潔劑于檢查當(dāng)日頓服較分次口服可適度縮短小腸通過(guò)時(shí)間,理論上可提高小腸檢查完成率,但會(huì)不會(huì)同時(shí)也增加了漏診率呢?根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道,甘露醇作為腸道清潔劑是不會(huì)降低CE的診斷能力[13]。

    與其他滲透性瀉劑(如聚乙二醇電解質(zhì)散)相比,甘露醇會(huì)被腸道細(xì)菌分解,在腸道可能會(huì)產(chǎn)生較多氣體,理論上可能會(huì)形成較多氣泡,但筆者通過(guò)多年的臨床觀察及本研究發(fā)現(xiàn)甘露醇并不增加小腸腸腔內(nèi)氣泡量。考慮原因是腸道細(xì)菌主要分布在大腸,而小腸細(xì)菌不多;另外,常規(guī)在患者吞服膠囊內(nèi)鏡時(shí)吞服二甲基硅油以消除小腸氣泡。因此,甘露醇作為小腸腸道準(zhǔn)備的清潔劑其臨床應(yīng)用效果理想。另外,甘露醇價(jià)格便宜,容易獲得,患者不良反應(yīng)較輕,安全性好。

    綜上所述,本研究結(jié)果顯示清腸劑頓服效果優(yōu)于分次口服,20%甘露醇500 ml頓服是一種清腸效果好、副反應(yīng)較少且經(jīng)濟(jì)的腸道準(zhǔn)備方法,值得臨床推廣。

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