鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評分在兒童支氣管鏡術(shù)前鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用*

[四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 兒科（出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室），四川 成都 610041]

鎮(zhèn)靜或麻醉是兒童支氣管鏡術(shù)不可缺少的步驟。目前支氣管鏡術(shù)的麻醉方法有清醒鎮(zhèn)靜后局部黏膜表面麻醉或全身麻醉。由于全身麻醉可抑制呼吸，增加術(shù)中、術(shù)后呼吸管理難度，需要麻醉師參與并在手術(shù)室操作，術(shù)后患兒恢復(fù)較慢，費(fèi)用高[1-3]，所以對于情況穩(wěn)定、僅需要進(jìn)行簡單檢查、操作時(shí)間短以及需要觀察氣道和聲帶動(dòng)態(tài)變化的兒童，多采用清醒鎮(zhèn)靜加局部黏膜表面麻醉[4]，以避免全身麻醉副作用、簡化呼吸管理，不需在手術(shù)室操作，也不需要麻醉醫(yī)師的參與。但是，實(shí)際操作中，兒童的清醒鎮(zhèn)靜應(yīng)該達(dá)到什么鎮(zhèn)靜水平才能保證支氣管鏡診療過程順利完成呢？用什么方法、什么標(biāo)準(zhǔn)來評估兒童的鎮(zhèn)靜水平呢？

咪達(dá)唑侖具有起效快、作用時(shí)間短、安全范圍大、患者不能回憶起用藥期間發(fā)生事情的特點(diǎn)，成為清醒鎮(zhèn)靜的首選藥物。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組兒科支氣管鏡協(xié)作組的《兒科支氣管鏡技術(shù)指南（2009版）》[5]及2010年英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）《兒童與青少年診療操作鎮(zhèn)靜指南》[6-7]建議：對兒童與青少年進(jìn)行支氣管鏡檢查時(shí)，應(yīng)考慮選擇咪達(dá)唑侖進(jìn)行清醒鎮(zhèn)靜。但是部分兒童在使用咪達(dá)唑侖后，出現(xiàn)譫妄、躁動(dòng)、攻擊性行為等影響支氣管鏡檢查，或鎮(zhèn)靜過度術(shù)后需要長時(shí)間監(jiān)護(hù)，提示咪達(dá)唑侖劑量應(yīng)個(gè)體化。在鎮(zhèn)靜時(shí)選用恰當(dāng)?shù)脑u估工具有利于觀察患兒的鎮(zhèn)靜水平、便于操作并減少藥物副作用。筆者在支氣管鏡檢查診療術(shù)前鎮(zhèn)靜時(shí)采用Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評分[8]（sedation agitation scale，SAS）評估兒童鎮(zhèn)靜狀態(tài)，根據(jù)SAS評分調(diào)整咪達(dá)唑侖劑量，取得了較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月-2016年4月在四川大學(xué)華西第二醫(yī)院需要接受支氣管鏡術(shù)的606例住院患兒為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：1個(gè)月以下嬰兒；嚴(yán)重肝腎功能不全、心功能衰竭、呼吸衰竭，不能耐受支氣管鏡檢查者；有嚴(yán)重上氣道梗阻、鎮(zhèn)靜可導(dǎo)致梗阻加重、病情惡化者；接受呼吸機(jī)輔助通氣者。所有患兒術(shù)前6 h禁食，3 h禁飲，術(shù)前30 min給予心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管吸氧1.0～2.0 L/min，建立靜脈通道。采用回顧性研究，將2014年1月-2014年10月收治的患兒納入對照組，2014年11月-2016年4月收治的患兒納入SAS組。術(shù)前與所有患兒的監(jiān)護(hù)人都進(jìn)行溝通并就檢查及術(shù)前鎮(zhèn)靜與麻醉簽署了知情同意書。606例患兒中，男364例，女242例；年齡（3.97±3.94）歲（1個(gè)月～17歲）；體重（16.18±10.65）kg（2.4～56.0 kg）；SAS評分組305例患兒，對照組301例，兩組之間體重、性別、年齡分布和病房來源等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。SAS組患兒病種構(gòu)成為肺炎合并肺不張281例、咯血9例、肺泡內(nèi)出血3例、肺結(jié)核2例、喘息性疾病2例、其他4例，對照組患兒病種構(gòu)成為肺炎合并肺不張268例、咯血9例、肺泡內(nèi)出血2例、肺結(jié)核6例、喘息性疾病2例、其他12例。兩組之間主要病種構(gòu)成比例的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.72，P=0.358）。

表1 兩組患兒基本資料比較Table 1 Comparison of basic information between the two groups

1.2 表面麻醉

所有患兒在術(shù)前10～15 min給予2%利多卡因表面麻醉鼻腔及咽喉部。支氣管鏡進(jìn)入氣管后根據(jù)情況，1歲以上兒童追加2%利多卡因1.0～2.0 ml、1歲以下嬰兒追加1%利多卡因1.0 ml；進(jìn)入左右主支氣管后追加1%利多卡因1.0～2.0 ml，全程利多卡因劑量不超過5.00～7.00 mg/kg。

1.3 SAS評分方法指導(dǎo)下清醒鎮(zhèn)靜

所有患兒術(shù)前10 min清醒鎮(zhèn)靜。對照組不進(jìn)行SAS評分，由操作醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)一次性給予咪達(dá)唑侖0.10～0.30 mg/kg，劑量不超過0.30 mg/kg或10.0 mg。SAS組患兒由操作醫(yī)生根據(jù)SAS評分指導(dǎo)清醒鎮(zhèn)靜。SAS評分標(biāo)準(zhǔn)[8-9]：7分，拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床攔，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎；6分，需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管；5分，焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜；4分，安靜，容易喚醒，服從命令；3分，嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡；2分，對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從命令，有自主運(yùn)動(dòng)；1分，對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令。進(jìn)行評估的醫(yī)生和護(hù)士都經(jīng)過了評分標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)。在接受支氣管鏡術(shù)前經(jīng)靜脈緩慢推注咪達(dá)唑侖0.10 mg/kg后，由操作醫(yī)生和護(hù)士即刻進(jìn)行SAS評分；如鎮(zhèn)靜效果不滿意，按每次0.05～0.10 mg/kg逐漸追加咪達(dá)唑侖劑量，并持續(xù)SAS評分，直至評分達(dá)到3或4分，咪達(dá)唑侖劑量不超過0.30 mg/kg或10.0 mg。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄咪達(dá)唑侖用量，譫妄、躁動(dòng)、呼吸抑制和鎮(zhèn)靜過度等藥物不良反應(yīng)，檢查耗時(shí)，操作時(shí)間，參與人數(shù)和操作者滿意程度。參與人數(shù)指參與檢查的總?cè)藬?shù)，包括操作醫(yī)生、護(hù)士、輔助固定患兒人員。操作者滿意程度為操作醫(yī)生對整個(gè)支氣管鏡檢查過程的主觀評估，操作順利、無嚴(yán)重不良反應(yīng)、無影響操作的躁動(dòng)為滿意；操作不順利或中斷、出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或鎮(zhèn)靜不滿意影響操作、甚至出現(xiàn)非常躁動(dòng)或危險(xiǎn)躁動(dòng)為不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAS指導(dǎo)下支氣管鏡術(shù)效果評價(jià)

對照組患兒咪達(dá)唑侖的平均用量為（0.26±0.05）mg/kg，SAS評分組患兒咪達(dá)唑侖的平均用量為（0.21±0.06）mg/kg，后者的用量較前者低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。SAS組支氣管鏡術(shù)的操作時(shí)間較對照組縮短、參與人數(shù)較對照組減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。SAS評分組的操作者的滿意率較對照組高，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。以上提示，在SAS指導(dǎo)下，達(dá)到理想鎮(zhèn)靜水平的鎮(zhèn)靜藥物用量減少、操作過程更為順利、操作者滿意率更高。見表2。

2.2 咪達(dá)唑侖所致不良反應(yīng)

所有患兒完成檢查后3 h恢復(fù)進(jìn)食時(shí)，均無嗆咳、誤吸等異常情況發(fā)生。靜脈注射咪達(dá)唑侖后，多數(shù)兒童能安靜入睡，達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜水平，但是少數(shù)兒童在用藥后出現(xiàn)譫妄、興奮和躁動(dòng)等，極少數(shù)出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度和呼吸抑制的情況。其中，對照組有25例患兒出現(xiàn)明顯的譫妄或躁動(dòng)，SAS組僅有3例患兒出現(xiàn)明顯躁動(dòng)或譫妄，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=606.00，P=0.000）；對照組有1例患兒出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度、1例患兒出現(xiàn)呼吸抑制，經(jīng)過密切觀察及對癥處理后均無順利蘇醒，無不良后果發(fā)生，SAS組則無鎮(zhèn)靜過度及呼吸抑制情況發(fā)生。

表2 兩組鎮(zhèn)靜效果比較Table 2 Comparison of effects of conscious sedation in bronchoscopy between the two gourps

3 討論

鎮(zhèn)靜評分工具已成為重癥監(jiān)護(hù)病房和手術(shù)操作中評價(jià)鎮(zhèn)靜水平的必要手段[10-12]，包括主觀和客觀評估?？陀^評估工具準(zhǔn)確，但需要專門的設(shè)備，評估指標(biāo)多且復(fù)雜，臨床應(yīng)用受到一定限制。主觀評估方法簡單易行，部分評分方法的可行度、有效度等可與客觀評估工具相當(dāng)，臨床應(yīng)用更為廣泛。目前，有5種常用評分工具[13]的可信度和適用性在成人得到了充分的驗(yàn)證和評估：Glasgow昏迷評分（GCS）、Ramsay評分（Ramsay Scale）、SAS、運(yùn)動(dòng)活動(dòng)評定量表（motor activity scale，MAAS）[14]和Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評分（Richmond sedation-agitation scal，RASS）[15]。其中，Ramsay評分在成人支氣管鏡檢查中得到應(yīng)用[16-17]。但是在使用Ramsay評分評估時(shí)，僅就患者對刺激的反應(yīng)強(qiáng)度來評估鎮(zhèn)靜深度，應(yīng)用于兒童就顯現(xiàn)出較多局限。GCS、MAAS和RASS評分的評估項(xiàng)目較多、方法復(fù)雜，不適用于兒童支氣管鏡檢查。SAS評分在上世紀(jì)九十年代由RIKER等[8-9]提出，最早應(yīng)用于成人ICU重癥患者的鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)狀態(tài)評估，評分在手術(shù)麻醉效果評價(jià)中、在各種評分工具中得到了最高的心理學(xué)評分，其參與者（包括ICU醫(yī)生）可信度、判定可信度均為最高，能夠區(qū)分不同臨床情況下的鎮(zhèn)靜水平，其分值與客觀評估工具腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）或腦電波（electroencephalogram，EEG）指數(shù)呈中-高度相關(guān)，在兒童ICU鎮(zhèn)靜治療的專家共識中，已被推薦用于兒童鎮(zhèn)靜水平評估[18]。SAS在評估鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)對患者的躁動(dòng)情況也能夠客觀描述，有利于檢查者預(yù)測檢查的難易程度、順利程度，預(yù)估是否需要加強(qiáng)對患兒的約束、增加輔助人員數(shù)量，其評估項(xiàng)目更具有操作性。因此，本研究選用SAS評分來對接受支氣管鏡診療的兒童進(jìn)行鎮(zhèn)靜水平評估，以指導(dǎo)咪達(dá)唑侖的使用。

本研究中，在應(yīng)用SAS組，咪達(dá)唑侖平均用量低于對照組，藥物所致的譫妄和不自主運(yùn)動(dòng)比例較后者明顯降低，無呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。推測其原因，可能在于對照組患兒給予咪達(dá)唑侖時(shí)，藥物劑量是醫(yī)生根據(jù)患兒術(shù)前狀態(tài)和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)決定、護(hù)士一次性給藥，給藥速度控制不嚴(yán)格，用藥期間沒有對鎮(zhèn)靜狀態(tài)進(jìn)行評估，雖然在推薦劑量范圍內(nèi)給藥，仍可能因個(gè)體差異而出現(xiàn)以上藥物過量的不良反應(yīng)。而且，為了確保鎮(zhèn)靜效果，醫(yī)生選擇劑量時(shí)可能更傾向于給較大的劑量，結(jié)果反而容易出現(xiàn)不良反應(yīng)。采用SAS評估患兒鎮(zhèn)靜躁動(dòng)水平時(shí)，咪達(dá)唑侖劑量由低到高逐漸增加，且需要緩慢給藥以利于醫(yī)生對患兒鎮(zhèn)靜狀態(tài)進(jìn)行充分評估。因此，可避免給藥過快或過大劑量而造成的譫妄、不自主運(yùn)動(dòng)及呼吸抑制等不良反應(yīng)，達(dá)到個(gè)體化用藥，從而實(shí)現(xiàn)合理鎮(zhèn)靜的目標(biāo)。在操作方面，SAS組平均耗時(shí)較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；操作者滿意度SAS組略高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SAS組參與操作的人數(shù)較對照組減少，表明引入SAS評分后，接受檢查的患兒的鎮(zhèn)靜水平較對照組理想，有利于操作的順利、迅速完成。以上結(jié)果表明引入SAS評估后，接受支氣管鏡檢查的兒童更容易達(dá)到較理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，可以使操作更容易、順利，同時(shí)還可以減少操作人員、提高效率。

綜上所述，對接受支氣管鏡檢查的患兒進(jìn)行清醒鎮(zhèn)靜時(shí)，可以應(yīng)用SAS評分對患兒鎮(zhèn)靜狀態(tài)進(jìn)行評估并以此指導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥物用量，在達(dá)到理想鎮(zhèn)靜水平的同時(shí)盡可能減少鎮(zhèn)靜藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)改善操作者的操作體驗(yàn)。當(dāng)然，目前的研究仍存在不足：嬰幼兒和大齡兒童在SAS評估時(shí)即存在反應(yīng)的差異，需要更多例數(shù)、更有針對性地研究。但是，仍可以將SAS推廣應(yīng)用于兒童支氣管鏡檢查。

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