干預(yù)前后湖南省腫瘤醫(yī)院果糖注射液應(yīng)用分析

劉 芬，龍明輝，曹麗芝，陳珊珊

(湖南省腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部，湖南 長(zhǎng)沙 410013)

果糖為葡萄糖的同分異構(gòu)體，具有能量轉(zhuǎn)化率高、不依賴于胰島素調(diào)控和不影響血糖水平等特點(diǎn)，適用于糖尿病、肝功能不全及手術(shù)等胰島素抵抗的患者[1-2]。湖南省腫瘤醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)果糖注射液的臨床用量較大，且被廣泛作為溶劑使用。果糖注射液的單價(jià)為80元/袋，約為相同規(guī)格的葡萄糖注射液或氯化鈉注射液的20倍，如果單純作為溶劑使用，不符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。為促進(jìn)果糖注射液的合理應(yīng)用，我院采取了干預(yù)措施，現(xiàn)將干預(yù)前后我院果糖注射液的臨床使用情況進(jìn)行對(duì)比分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從醫(yī)院信息系統(tǒng)中統(tǒng)計(jì)我院2017年1—3月(干預(yù)前)、2017年4—6月(干預(yù)后)果糖注射液(規(guī)格：500 ml∶50 g)總使用量及各科室使用情況，并從中隨機(jī)抽取有效出院病歷各100份(將全院使用果糖注射液的出院病歷按病歷號(hào)排序，用總病例數(shù)除以100，得數(shù)取整后得抽樣間隔數(shù)，然后每隔1個(gè)抽樣間隔數(shù)抽取1份病歷)。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法，統(tǒng)計(jì)所抽取的200份出院病歷中果糖注射液使用情況，建立統(tǒng)計(jì)調(diào)查表，內(nèi)容包括患者病歷號(hào)、姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院科室、臨床診斷、手術(shù)(手術(shù)名稱和時(shí)間)、放化療(內(nèi)容和時(shí)間)、果糖注射液的使用指征、用法與用量、用藥起止時(shí)間、配伍情況、肝腎功能、血糖及電解質(zhì)檢查和是否發(fā)生酸中毒表現(xiàn)或不良反應(yīng)等。對(duì)干預(yù)前后果糖注射液總使用量、抽查病歷的配伍情況、適應(yīng)證、療程及日均使用量等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 干預(yù)措施

(1)藥學(xué)部擬定通知，由醫(yī)務(wù)部審核后發(fā)內(nèi)網(wǎng)公布：果糖注射液無(wú)適應(yīng)證作為常規(guī)溶劑使用，靜脈藥物配置中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)藥師一律予以拒絕審核處理，請(qǐng)臨床各科室嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)和相應(yīng)指征合理使用。(2)PIVAS藥師審核此類臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，先與臨床醫(yī)師或護(hù)士電話溝通，建議更改醫(yī)囑，否則拒絕審核。對(duì)于已經(jīng)審核的長(zhǎng)期醫(yī)囑，PIVAS藥師與臨床醫(yī)師或護(hù)士電話溝通，督促其更改醫(yī)囑，否則不予調(diào)配。(3)臨床藥師深入臨床進(jìn)行藥學(xué)查房，發(fā)現(xiàn)不合理使用果糖注射液的現(xiàn)象即與醫(yī)師溝通。

1.4 合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照果糖注射液的說(shuō)明書(shū)和在中國(guó)醫(yī)院知識(shí)總庫(kù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索“果糖注射液”得到的文獻(xiàn)資料[2-6]，結(jié)合我院實(shí)際情況，制訂果糖注射液合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。

表1 果糖注射液合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) Tab 1 Evaluation criteria for rational application of fructose injection

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后果糖注射液的使用量比較

干預(yù)前，我院果糖注射液月平均使用量為(5 342±743)袋，月使用量排序居前5位的科室分別為結(jié)直腸外科(1 121袋)、肝膽腸外科(734袋)、介入科(655袋)、胸外一科(634袋)和頭頸外二科(511袋)；干預(yù)后，我院果糖注射液月平均使用量為(3 327±208)袋，月使用量排序居前5位的科室分別為結(jié)直腸外科(598袋)、肝膽腸外科(466袋)、介入科(240袋)、胃十二指腸胰腺外科(210袋)和乳腺內(nèi)科(202袋)。干預(yù)后果糖注射液月平均使用量較干預(yù)前有所降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 干預(yù)前后果糖注射液的配伍情況

干預(yù)前，果糖注射液作為溶劑使用的比例為74%(74/100)，干預(yù)后降至26%(26/100)，降幅達(dá)65%。與果糖注射液配伍的藥品主要為電解質(zhì)類藥物、各類維生素或復(fù)合維生素及抗腫瘤輔助用藥等；配伍的藥品種數(shù)從干預(yù)前的22種降至干預(yù)后13種，降幅達(dá)41%，見(jiàn)表2。干預(yù)前，51例次配伍合理，39例次配伍基本合理，不存在不合理配伍情況；干預(yù)后，15例次配伍合理，17例次配伍基本合理，不存在不合理配伍情況。

表2 干預(yù)前后我院與果糖注射液配伍的藥品 Tab 2 Names and number of cases of drug compatible with fructose injection in our hospital before and after intervention

2.3 干預(yù)前后果糖注射液的適應(yīng)證、療程及日均使用量比較

干預(yù)前，我院果糖注射液的平均療程為(4.8±0.4) d，干預(yù)后降至(3.6±0.3) d，兩者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)前，我院果糖注射液的日均使用量為(557.8±14.6) ml，干預(yù)后降至(514.9±5.2) ml，兩者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；超適應(yīng)證用藥較為明顯，主要因化療而超適應(yīng)證使用果糖注射液的病例較多，但干預(yù)后超適應(yīng)證用藥情況較干預(yù)前明顯改善(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)情況

絕大部分患者[干預(yù)前為96%(96/100)，干預(yù)后為97%(97/100)]用藥前后均對(duì)肝腎功能、電解質(zhì)水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)。血糖是評(píng)價(jià)果糖合理應(yīng)用的重要指標(biāo)，但血糖水平監(jiān)測(cè)并不被臨床重視，大部分患者[干預(yù)前為86%(86/100)，干預(yù)后為80%(80/100)]僅對(duì)用藥前血糖水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，少部分患者[干預(yù)前為10%(10/100)，干預(yù)后為14%(14/100)]用藥前后均不監(jiān)測(cè)血糖水平。未發(fā)現(xiàn)調(diào)查病歷的病程中記錄該藥引起的不良反應(yīng)。

表3 干預(yù)前后我院果糖注射液的適應(yīng)證、 療程及日均使用量(例) Tab 3 Indication, treatment course and average daily consumption amount of fructose injection in our hospital before and after intervention(cases)

注：“*”表示含合并糖尿病的病例；“#”表示因化療而超適應(yīng)證使用果糖注射液的病例

Note：“*” indicates the cases complicated with diabetes mellitus；“#” indicated the cases with overindication application of fructose injection because of chemotherapy

3 討論

3.1 科室使用特點(diǎn)

大、中型手術(shù)會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)胰島素抵抗，血糖升高，而果糖是一種安全的供能劑，可快速供能并減少蛋白分解及丟失，且不影響患者血糖水平，能有效突破胰島素抵抗[7]。同時(shí)，果糖還可以通過(guò)糖酵解作用，抑制鐵催化形成活性氧物質(zhì)，從而有效保護(hù)由于創(chuàng)傷后應(yīng)激氧化反應(yīng)導(dǎo)致的細(xì)胞損害[1]。因此，果糖注射液在我院外科科室用量較大。而介入科、乳腺內(nèi)科能超越其他外科科室躋身于使用量排序前5名值得分析。我院介入科被劃分為內(nèi)科科室，主要對(duì)肝癌等各種轉(zhuǎn)移性腫瘤或復(fù)發(fā)腫瘤進(jìn)行灌注化療或栓塞治療，其絕大部分患者被診斷為慢性乙型肝炎或肝硬化，故其果糖注射液使用量較大。乳腺內(nèi)科患者在化療期間使用果糖注射液的療程不長(zhǎng)(一般1～3 d)，但因該科室患者較多，果糖注射液使用率高，導(dǎo)致其果糖注射液使用量較大。但乳腺內(nèi)科果糖注射液的使用是否合理，藥師應(yīng)重點(diǎn)評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)。

3.2 臨床配伍

由表2可見(jiàn)，果糖注射液作為溶劑使用的比例較大(干預(yù)前為74%，干預(yù)后為26%)，且配伍的藥品種數(shù)較多(干預(yù)前為22種，干預(yù)后為13種)。果糖注射液的藥品說(shuō)明書(shū)中僅列出6種不宜與其配伍的藥品。查閱432種靜脈注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表、配伍禁忌手冊(cè)及搜索全部中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)等發(fā)現(xiàn)，本次抽查的病歷中僅氯化鉀[8]、維生素B6[9]、維生素C[9]、肝水解肽[10]、間苯三酚[10]、地塞米松[9]、馬來(lái)酸桂哌齊特[11]及奧沙利鉑[12]可與果糖注射液配伍。部分藥品與果糖注射液配伍既無(wú)文獻(xiàn)支持也無(wú)藥品說(shuō)明書(shū)依據(jù)，雖臨床尚未發(fā)現(xiàn)異常情況，但為避免出現(xiàn)用藥安全問(wèn)題，PIVAS藥師應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)于沒(méi)有配伍依據(jù)的藥品應(yīng)單獨(dú)輸注。

3.3 超適應(yīng)證用藥

化療可能引起腫瘤患者血糖升高，甚至發(fā)生糖耐量降低或2型糖尿病[13-16]?；熐昂髴?yīng)對(duì)血糖水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，必要時(shí)才需采取相應(yīng)治療措施[16]。我院為腫瘤專科醫(yī)院，化療期間使用果糖注射液的病例非常多。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大部分患者化療前血糖水平正常，化療后并未監(jiān)測(cè)血糖或糖化血紅蛋白水平，化療期間醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性使用果糖注射液或單純將其作為溶劑使用，屬超適應(yīng)證用藥。我院因化療而超適應(yīng)證使用果糖注射液的病例較多(干預(yù)前為30例，干預(yù)后為21例)，藥師應(yīng)加大宣傳力度，加強(qiáng)與臨床醫(yī)師溝通，促進(jìn)果糖注射液在化療患者中的合理應(yīng)用。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，有在患者存在用藥禁忌證(禁用或慎用)時(shí)使用果糖注射液的情況。為確?；颊哂盟幇踩R床醫(yī)師應(yīng)更多關(guān)注藥物禁忌證，嚴(yán)格按照適應(yīng)證合理用藥。

3.4 用量及療程的合理性

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院大部分患者使用果糖注射液的療程控制在≤10 d，日均使用量控制在≤1 000 ml，基本合理。果糖注射液的藥品說(shuō)明書(shū)未推薦最佳或最長(zhǎng)療程，但大量輸注能引起乳酸性酸中毒和高尿酸血癥，故不宜過(guò)量使用。但有1例患者從入院初即開(kāi)始無(wú)適應(yīng)證使用果糖注射液直至出院，療程達(dá)21 d，病程中未記錄不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，干預(yù)前我院果糖注射液的臨床使用具有總使用量大、作為溶劑使用的比例高、配伍的藥品種數(shù)多、療程長(zhǎng)和超適應(yīng)證使用明顯等特點(diǎn)。干預(yù)后，我院果糖注射液總使用量顯著下降，作為溶劑使用的比例和配伍的藥品種數(shù)也顯著降低，抽查病歷的不合理用藥情況也有所改善，但仍存在不足。PIVAS僅對(duì)作為溶劑使用的果糖注射液進(jìn)行干預(yù)，而無(wú)適應(yīng)證單獨(dú)使用的果糖注射液成為了漏網(wǎng)之魚(yú)。為進(jìn)一步規(guī)范我院果糖注射液的合理應(yīng)用，醫(yī)院各部門(mén)應(yīng)團(tuán)結(jié)協(xié)助，同時(shí)從多個(gè)切入點(diǎn)著手：(1)PIVAS藥師應(yīng)加大審方干預(yù)力度，對(duì)于無(wú)適應(yīng)證單獨(dú)使用的果糖注射液醫(yī)囑也應(yīng)拒絕審核。(2)PIVAS藥師應(yīng)更多地關(guān)注配伍穩(wěn)定性，通過(guò)實(shí)驗(yàn)制定我院果糖注射液配伍檢索表，對(duì)于沒(méi)有配伍依據(jù)的醫(yī)囑應(yīng)拒絕審核。(3)臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通和交流，可在科室晨會(huì)、全院培訓(xùn)課程上開(kāi)展果糖注射液合理應(yīng)用宣教。(4)醫(yī)院管理部門(mén)應(yīng)重視果糖注射液的不合理使用情況，通過(guò)病歷抽查、處方點(diǎn)評(píng)、內(nèi)網(wǎng)公布和獎(jiǎng)懲合并等方式，促進(jìn)臨床合理用藥。

[1]繆珩，金有豫.胰島素抵抗患者基礎(chǔ)用藥——果糖注射液[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2016，16(3)：289-291.

[2]劉琳，俞曉玲.果糖注射液在肝病患者中應(yīng)用的合理性分析[J].海峽藥業(yè)，2015，27(12)：242-243.

[3]張建中，翁靜艷.果糖注射液在臨床應(yīng)用及配伍特點(diǎn)[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2015，15(1)：42-46.

[4]岳豐婕.果糖注射液在臨床應(yīng)用上的注意事項(xiàng)[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2015(15)：133-134.

[5]王海平，胡卡芬，陳雪華，等.果糖注射液臨床使用合理性分析[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2015，12(11)：51-54.

[6]杜春雙，陳琛，婁建石.果糖注射液在腫瘤患者中應(yīng)用的合理性分析[J].中國(guó)藥房，2011，22(42)：3961-3963.

[7]潘衛(wèi)東，許瑞云，曹葆強(qiáng)，等.果糖注射液對(duì)應(yīng)激狀態(tài)時(shí)血糖的影響[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26(7)：849-851.

[8]王玉鵬.豐海能果糖注射液與4種注射劑配伍穩(wěn)定性考察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45(12)：85，90.

[9]邵柏，潘志斌，姜曜，等.豐海能果糖注射液與56種注射劑配伍的穩(wěn)定性考察[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2005，25(8)：778-779.

[10] 趙翊暢，裴奇，劉世坤，等.10%果糖注射液與18種藥物配伍穩(wěn)定性研究[J].中南藥學(xué)，2015，13(4)：383-387.

[11] 杜望春，王萌萌，沈杰.馬來(lái)酸桂哌齊特注射液在輸液中超說(shuō)明書(shū)配伍的穩(wěn)定性考察[J].中南藥學(xué)，2013，11(9)：661-663.

[12] 孫堅(jiān)彤，沈云玉，任鵬，等.注射用奧沙利鉑與不同輸液配伍的穩(wěn)定性[J].抗感染藥學(xué)，2005，2(2)：87-88.

[13] 閆晶.化療藥物對(duì)惡性腫瘤患者血糖水平的影響分析和處理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9(30)：142-143.

[14] 楊尊敬，杜先玲，陳典.多西紫杉醇聯(lián)合順鉑化療對(duì)腫瘤患者的血糖影響及相關(guān)處理措施[J].山西醫(yī)藥雜志：下半月刊，2013，42(11)：1283-1284.

[15] 張桂榮.腫瘤化療患者46例血糖監(jiān)測(cè)及其影響分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41(1)：100-101.

[16] 楊紅霞.化療對(duì)腫瘤患者血糖的影響及應(yīng)對(duì)措施分析[J].中外醫(yī)療，2012，31(12)：4，6.