大齡漏斗胸患者行Nuss矯形術(shù)27例術(shù)后護(hù)理

倪敏等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.94

摘要 目的：探討漏斗胸大齡患兒行Nuss矯形術(shù)的術(shù)后護(hù)理。方法：收治行NUSS矯形手術(shù)的大齡漏斗胸患者27例，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，實(shí)行針對(duì)性的個(gè)性化心理護(hù)理，做好疼痛和呼吸道管理，正確指導(dǎo)患兒取正確體位和活動(dòng)，并做好出院健康教育。結(jié)果：患兒均順利完成手術(shù)，出現(xiàn)出血、氣胸、胸腔積液各1例，肺不張2例，經(jīng)治療護(hù)理后好轉(zhuǎn)。結(jié)論：大齡漏斗胸患者行Nuss矯形術(shù)后應(yīng)做好病情觀察、心理護(hù)理、鎮(zhèn)痛、呼吸道管理、體位與活動(dòng)指導(dǎo)及出院健康教育等，可促進(jìn)患者術(shù)后及遠(yuǎn)期康復(fù)。

關(guān)鍵詞 漏斗胸；Nuss矯形術(shù)；大齡患者；術(shù)后護(hù)理

漏斗胸又稱胸廓凹陷性畸形，是最常見(jiàn)的胸壁先天性發(fā)育畸形。手術(shù)是治療漏斗胸的最佳方法。臨床上，Nuss矯形術(shù)較以往的Ravitch術(shù)等傳統(tǒng)手術(shù)療效更佳。Benej等報(bào)告認(rèn)為Nuss手術(shù)以6～12歲為最適合年齡。國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家現(xiàn)已將Nuss手術(shù)的年齡擴(kuò)大化，并且大齡組同樣可以取得較高的手術(shù)優(yōu)良度。收集我院胸外科于2013年1月-2016年6月開(kāi)展的大齡漏斗胸行Nuss手術(shù)矯治的患者27例，總結(jié)術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2013年1月-2016年6月收治行Nuss矯形手術(shù)的大齡漏斗胸患者27例，男19例，女8例；年齡13～19歲，平均（15.19±1.78）歲；漏斗胸指數(shù)0.16～0.41，胸部凹陷<2.0 cm 10例，2.0～3.0 cm 11例，>3.0 cm 6例。其中對(duì)稱性漏斗胸24例，非對(duì)稱性3例；合并反復(fù)呼吸道感染4例，肺功能提示阻塞性或限制性氣道病變10例，合并先天性心臟病2例。

手術(shù)方法：患者取仰臥位，在胸部最凹陷處做手術(shù)標(biāo)識(shí)，向兩邊做水平橫線，橫線與兩胸壁最高位交叉處標(biāo)記為胸腔入口，與兩側(cè)腋中線交叉點(diǎn)作為兩個(gè)切口位置。兩邊各切開(kāi)長(zhǎng)1.5～2 cm的橫切口，在胸腔鏡監(jiān)視下將擴(kuò)展鉗從右側(cè)胸腔切口置入，緩慢從左側(cè)胸腔切口穿出。將支撐鋼板與擴(kuò)展鉗連接起來(lái)，將鋼板帶入胸骨后方，再用翻轉(zhuǎn)鉗將其翻轉(zhuǎn)180°，達(dá)到預(yù)期塑形效果時(shí)，鋼板套上固定器，并將鋼板固定后縫合于肌肉和肋骨上。再次檢查確認(rèn)胸骨后有無(wú)活動(dòng)性出血及鋼板位置是否正確后，鼓肺排氣，逐層縫合皮下組織，進(jìn)行皮內(nèi)縫合。

術(shù)后護(hù)理：①嚴(yán)密觀察病情：術(shù)后予持續(xù)面罩中流量吸氧3～5 L/min、心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，注意監(jiān)測(cè)體溫變化。出現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生給予處理。②心理護(hù)理：漏斗胸對(duì)患者心理的影響較大，嚴(yán)重影響患者的社會(huì)接觸及適應(yīng)能力。大齡患兒處于青春期敏感期，更容易出現(xiàn)自卑、孤獨(dú)等不良情緒，醫(yī)護(hù)人員要尊重其善于思考的習(xí)慣并選擇恰當(dāng)?shù)姆绞揭龑?dǎo)其擺脫自卑，傳遞手術(shù)成功的正面信息，鼓勵(lì)患者盡快參與術(shù)后早期活動(dòng)及康復(fù)鍛煉，調(diào)動(dòng)正性情緒，讓同病房小伙伴們互相鼓勵(lì)，樂(lè)觀地戰(zhàn)勝困難。③呼吸道管理：由于術(shù)前肺部長(zhǎng)期受壓迫，導(dǎo)致肺功能受限，加上術(shù)后劇烈的疼痛，患者不愿咳嗽咳痰，易造成肺不張及肺部感染等并發(fā)癥。應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，如吹氣球、步行鍛煉等。痰液黏稠者進(jìn)行霧化吸入3次/d，霧化用藥為生理鹽水、細(xì)辛腦針劑、特布他林針劑等，必要時(shí)遵醫(yī)囑行鼻導(dǎo)管吸痰。本組患者出現(xiàn)2例肺不張，通過(guò)霧化吸入、適當(dāng)活動(dòng)、吸痰后，均好轉(zhuǎn)。④疼痛管理：疼痛主要是由內(nèi)置鋼板、皮膚切口和縫合所導(dǎo)致。持續(xù)疼痛會(huì)使患兒出現(xiàn)煩躁、不愿活動(dòng)等問(wèn)題，使呼吸道分泌物未能及時(shí)清理，進(jìn)而導(dǎo)致肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)正確評(píng)估患者的疼痛性質(zhì)、程度，注意傾聽(tīng)其主訴，及時(shí)、合理地做好疼痛管理。本組患者術(shù)中均放置靜脈鎮(zhèn)痛泵，可維持48～72h，并設(shè)置“疼請(qǐng)按”按鈕，按需加量使用給予鎮(zhèn)痛藥，每2 h不超過(guò)3～4次。疼痛劇烈者遵醫(yī)囑使用曲馬朵針劑0.05 g肌內(nèi)注射或曲馬朵緩釋片0.05 g口服，3次/d。⑤并發(fā)癥觀察和處理：術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率和節(jié)律，聽(tīng)診肺部呼吸音2～3次/d，觀察有無(wú)痰鳴音及濕噦音等，常規(guī)床邊胸片、血?dú)夥治鰴z查等，定時(shí)、按需換藥，保持切口清潔、干燥。出現(xiàn)小量氣胸、小量胸腔積液行胸腔穿刺排氣或抽；出血者應(yīng)用維生素K₁、氨甲環(huán)酸、白眉蛇毒血凝酶等進(jìn)行止血治療。⑥出院健康教育：漏斗胸Nuss矯形術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，出院健康教育很重要。指導(dǎo)患者出院后1個(gè)月內(nèi)要保持背部挺直，挺胸并限制活動(dòng)，不能做翻滾、彎腰等動(dòng)作，避免外傷；2個(gè)月內(nèi)禁止彎腰和搬重物，1年內(nèi)不可劇烈活動(dòng)，可做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、深呼吸和行走練習(xí)，按時(shí)來(lái)院復(fù)查x線胸片，查看鋼板的位置，避免做核磁共振；術(shù)后2～4年取出鋼板。本組經(jīng)隨訪1年，療效滿意。無(wú)鋼板移位現(xiàn)象，20例已行鋼板取出術(shù)，康復(fù)出院。

結(jié)果

27例漏斗胸患者均手術(shù)順利，且都未放置胸腔引流管，未出現(xiàn)鋼板移位，出現(xiàn)出血、小量氣胸和胸腔積液各1例，肺不張2例；術(shù)后平均住院4.6 d。以胸部x線示胸骨無(wú)凹陷、胸廓外觀對(duì)稱無(wú)凹陷、胸廓飽滿、伸展性良好以及患兒及家屬滿意度為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)效果，隨訪至術(shù)后1年。效果顯著24例，良好3例，無(wú)不滿意。

討論

漏斗胸作為小兒常見(jiàn)的先天性胸壁畸形，嚴(yán)重影響著患兒的身心健康和生活質(zhì)量。尤其是大齡患者（≥13周歲）多處于青春期，開(kāi)始注意自我形象，形成自我認(rèn)知，自卑、敏感，更容易引起負(fù)性情緒的加劇，導(dǎo)致與家人、醫(yī)護(hù)人員溝通不暢。因而護(hù)理人員應(yīng)更加關(guān)注和理解大齡患兒，根據(jù)這一時(shí)期患者的生理及心理特征，個(gè)性化地給予心理指導(dǎo)，取得家屬的配合，介紹漏斗胸Nuss矯形手術(shù)時(shí)間短、出血少、創(chuàng)傷小、預(yù)期效果良好等特點(diǎn)，幫助患者正確面對(duì)。

Nuss矯形術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征、手術(shù)切口情況，指導(dǎo)患者做好呼吸道管理，預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)患者有無(wú)出血、肺不張、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生。endprint