腘窩囊腫內(nèi)合并大量游離體1例及相關(guān)思考

王政等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.43

摘要 腘窩囊腫是一種臨床常見疾病，患者常有疼痛不適，對患者的健康和生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響。腘窩囊腫內(nèi)合并游離體病例很少見。本文簡要介紹胭窩囊腫內(nèi)合并大量游離體1例及相關(guān)思考，為臨床提供參考。

關(guān)鍵詞 腘窩囊腫；大量游離體；治療

腘窩囊腫作為骨科常見疾病，是腘窩內(nèi)滑液囊腫的總稱，典型的胭窩囊腫臨床表現(xiàn)為一種囊性腫物，其內(nèi)為清亮或淡黃色黏稠樣液體。腘窩囊腫雖然在臨床上是一種常見、多發(fā)性疾病，但囊內(nèi)合并游離體病例很少見。下面就近期治療1例胭窩囊腫內(nèi)合并大量游離體患者做簡單報告。

病歷資料

患者，男，61歲，主因“右膝關(guān)節(jié)疼痛2周”入院。?？撇轶w：右膝關(guān)節(jié)后方可觸及大小約5 cm×5 cm腫物，壓痛明顯，表面光滑，質(zhì)韌，與周圍組織邊界尚清，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙及髕骨前方無壓痛。輔助檢查：右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位x線片示：右膝關(guān)節(jié)退行性改變，關(guān)節(jié)后方可見鈣化影。體表包塊彩超示右側(cè)腘窩囊性占位（其內(nèi)不規(guī)則低-高回聲團(tuán)伴多發(fā)鈣化）。診斷：①右側(cè)腘窩囊腫；②右膝骨性關(guān)節(jié)炎。

術(shù)中所見：于腘窩處可見5 cm×5 cm×3 cm囊腫，表面光滑，與周圍組織邊界清楚（圖1），囊壁破裂后可見少量淡黃色黏液，其內(nèi)有大量游離體，形狀不規(guī)則（圖2、圖3），囊腫與關(guān)節(jié)囊相通。術(shù)后病理回報：右側(cè)腘窩囊腫，局部游離體鈣化、骨化。

討論

Backer在1994年提出腘窩囊腫與膝關(guān)節(jié)內(nèi)原發(fā)疾病有聯(lián)系，故腘窩囊腫又稱為“Baker's囊腫。根據(jù)發(fā)病原因不同，常分為原發(fā)性和繼發(fā)性腘窩囊腫。前者一般為先天性，多見于青少年或兒童，通常關(guān)節(jié)內(nèi)無病變，與關(guān)節(jié)腔不相通；后者多見于中老年人群，常合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變，常與關(guān)節(jié)腔相通。目前腘窩囊腫明確的發(fā)病機(jī)制并不清楚，但胥少汀等人認(rèn)為正常人膝關(guān)節(jié)后方解剖結(jié)構(gòu)單一、抗壓能力弱，腘窩囊腫多發(fā)生于半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間的滑囊。而關(guān)節(jié)后方通常存在一層起“瓣膜”作用的束帶或皺襞，當(dāng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變引起關(guān)節(jié)液增多，導(dǎo)致壓力增大時，關(guān)節(jié)液通過“瓣膜”進(jìn)入滑囊，但關(guān)節(jié)液不能反流進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，這種單向流通的“閥門”機(jī)制，形成了胭窩囊腫的解剖基礎(chǔ)，導(dǎo)致囊腫形成。Johnson LL等認(rèn)為關(guān)節(jié)內(nèi)病變，如內(nèi)側(cè)半月板損傷、骨關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、游離體等常會引起腘窩囊腫，尤其是合并膝關(guān)節(jié)炎或半月板損傷者。

針對該例胭窩囊腫內(nèi)合并大量游離體患者，常規(guī)開放手術(shù)切除后膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，囊內(nèi)的游離體術(shù)后病理回報為鈣化和骨化組織，筆者認(rèn)為可能是膝關(guān)節(jié)退變過程中產(chǎn)生的細(xì)小骨碎片，隨著關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增大，關(guān)節(jié)液增多，經(jīng)“瓣膜”進(jìn)入滑囊形成，當(dāng)游離體增多，囊腫逐漸增大后刺激周圍神經(jīng)引起膝關(guān)節(jié)疼痛。

隨著我國人口老齡化，膝關(guān)節(jié)炎患者越來越多，腘窩囊腫的發(fā)病率也越來越高。臨床中經(jīng)常遇到嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)退行性改變患者，膝關(guān)節(jié)疼痛，不能行走，嚴(yán)重影響正常生活，擬行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（TKA），入院后檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)合并腘窩囊腫，是繼續(xù)行TKA還是優(yōu)先處理腘窩囊腫，目前并沒有明確的診療規(guī)范。2015年3月-2017年3月收治嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)退變合并同側(cè)腘窩囊腫患者5例，術(shù)前查體均無囊腫引起的臨床癥狀，故TKA術(shù)前未處理囊腫。術(shù)后隨訪，多次復(fù)查膝關(guān)節(jié)彩超，結(jié)果顯示2例患者囊腫消失，1例囊腫減小，2例患者囊腫無明顯變化。針對這一結(jié)果，發(fā)現(xiàn)囊腫消失患者術(shù)前查體不能觸及，彩超結(jié)果顯示最大直徑約2 cm，術(shù)后囊腫減小者；術(shù)前查體體表可觸及腫物，彩超結(jié)果提示最大直徑約3 cm，而術(shù)后囊腫無變化者；術(shù)前查體可觸及，彩超顯示最小者直徑>4 cm。根據(jù)以上情況，對于膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變合并胭窩囊腫者，筆者認(rèn)為，腘窩囊腫未引起臨床不適，查體不能觸及囊腫，彩超結(jié)果顯示直徑<3 cm患者，可優(yōu)先行TKA手術(shù)，處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，隨著骨關(guān)節(jié)治愈，關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力將減少，術(shù)后囊腫繼續(xù)增大可能性較小，甚至自身吸收囊液后囊腫消失；囊腫>3 cm，術(shù)前可觸及者，可優(yōu)先處理胭窩囊腫，待病情平穩(wěn)后擇期行TKA手術(shù)，避免優(yōu)先行TKA術(shù)后，囊腫出現(xiàn)壓迫周圍神經(jīng)、組織引起疼痛、酸脹等不適，需要手術(shù)切除囊腫。國內(nèi)一些專家在假體周圍感染共識中曾指出，對于關(guān)節(jié)置換術(shù)后進(jìn)行有創(chuàng)操作，如拔牙、腫物切除等，會增加假體周圍感染風(fēng)險。如果TKA術(shù)后切除腘窩囊腫而引起假體周圍感染，這對于患者及醫(yī)生來說無疑是災(zāi)難性的。當(dāng)然，目前所收集的嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎合并腘窩囊腫病例數(shù)有限，隨訪時間較短，影響腘窩囊腫大小變化的原因較多，需繼續(xù)跟蹤隨訪，收集更多此類患者，得出相對一致的結(jié)論，甚至形成規(guī)范化的指南，為臨床醫(yī)生更好地治療患者創(chuàng)造福音。

綜上所述，腘窩囊腫作為臨床中的常見疾病，囊內(nèi)合并大量游離體比較少見，單純囊腫治療方式比較簡單。但是腘窩囊腫通常合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)其他病變，需綜合患者實(shí)際情況選擇合適的治療方案，促進(jìn)患者康復(fù)。endprint