經(jīng)支氣管鏡下高頻電圈套聯(lián)合APC治療中央氣道腫瘤

翟乃亮，夏永富，王建濤，崔書華，高福泉，王曉芝

中央氣道腫瘤發(fā)生在段及段以上氣管、支氣管，會(huì)導(dǎo)致不同程度的管腔狹窄，引起喘鳴、呼吸困難、低氧血癥、阻塞性肺炎、肺不張，甚至窒息死亡。高頻電圈套聯(lián)合氬等離子體凝固術(shù)(argon plasma coag?ulation，APC)是目前最常用的呼吸內(nèi)鏡下熱消融治療技術(shù)，可有效地清除氣道腫瘤，恢復(fù)氣道通暢，快速改善氣道狹窄患者的呼吸困難和缺氧狀態(tài)，而且操作時(shí)可以在直視下進(jìn)行腫瘤切除，并采用APC或局部注射止血藥物進(jìn)行止血，減少了出血窒息的風(fēng)險(xiǎn)。濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科于2012年7月至2015年6月，對(duì)72例中央氣道良、惡性腫瘤患者施行了支氣管鏡下高頻電圈套聯(lián)合APC治療，取得了良好效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

接受治療的72例患者中，男48例，女24例，年齡28～86歲，平均(62±5.3)歲。治療前均行胸部CT、支氣管鏡檢查診斷為氣管或支氣管內(nèi)新生物，經(jīng)組織病理學(xué)確診。良性腫瘤4例，其中乳頭狀瘤1例，黏膜下纖維瘤1例，軟骨性錯(cuò)構(gòu)瘤2例。失去手術(shù)機(jī)會(huì)的惡性腫瘤68例，其中支氣管肺癌46例（鱗癌29例，小細(xì)胞癌13例，腺癌4例），食管癌侵犯氣管7例，氣管腺樣囊性癌6例，甲狀腺癌侵犯氣管2例，透明細(xì)胞癌3例，梭形細(xì)胞腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、不典型類癌、浸潤(rùn)癌各1例。氣道腔內(nèi)腫瘤致氣管、支氣管管腔部分-完全阻塞，病變部位為：聲門下氣管病變3例，氣管內(nèi)15例，隆突4例，左主氣管內(nèi)14例，右主支氣管內(nèi)12例，右中間段支氣管5例，右肺上葉2例，右肺中葉1例，右肺下葉3例，左肺上葉支氣管4例，左肺下葉支氣管5例。狹窄段直徑2～6 mm，平均(3.42±2.27)mm，狹窄段長(zhǎng)度1～5 cm，平均(3.69±1.95)cm。本組72例患者均有不同程度的氣促。其中1級(jí)3例，2級(jí)9例，3級(jí)35例，4級(jí)22例（按美國(guó)胸科協(xié)會(huì)評(píng)級(jí)方法將氣促分0～4級(jí)[1]。0級(jí)：正常；1級(jí)：快步走時(shí)氣促；2級(jí)：平常速度步行時(shí)氣促；3級(jí)：平常速度步行時(shí)因氣促而停止；4級(jí)：輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促）。

1.2 器械

支氣管鏡采用活檢孔內(nèi)徑＞2 mm的各型Olym?pus P180、P260電子支氣管鏡。高頻電刀采用愛爾博VIO200 S及配備的圈套器和APC導(dǎo)管（直徑1.5 mm）。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前30 min予2%利多卡因5 mL經(jīng)氧驅(qū)霧化吸入麻醉，鼻腔內(nèi)滴注利多卡因和1%呋麻液，術(shù)前給予丙泊酚2 mL（20 mg）和芬太尼100 mg靜脈注射，術(shù)中丙泊酚微量泵泵入（2～ 4 mg/kg/h）[2]，根據(jù)患者鎮(zhèn)靜情況（Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[3]：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；2分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為呼吸反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度），隨時(shí)追加丙泊酚1～2 mL（10～20 mg）靜脈注射。所有患者經(jīng)鼻塞吸氧(吸氧濃度＜40%)，患者取仰臥位。右小腿固定在覆蓋有鹽水紗布的電極板上，正確連接高頻電系統(tǒng)。

1.4 術(shù)中監(jiān)測(cè)

治療中全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏、血氧飽和度、呼吸、血壓。

1.5 治療方法

常規(guī)經(jīng)鼻插入支氣管鏡達(dá)病灶部位，將圈套器或APC探頭經(jīng)活檢孔插入氣道，其黑色標(biāo)志超出氣管鏡前端，同時(shí)打開電切電凝電源，電切功率35～40 W，電凝功率30～35 W，電切時(shí)將圈套器環(huán)繞腫瘤基底部，手拉緊收縮圈套器。踏開關(guān)通電時(shí)間0.5～1.0 s，即可切除腫瘤。對(duì)基底部較大或不能圈套的腫瘤，將電凝探頭置于病灶上，通電0.5～1.0 s，多次點(diǎn)擊電凝，使病灶凝固、汽化。壞死組織通過活檢鉗或吸引及時(shí)清除，間斷用1∶10 000的腎上腺素冰生理鹽水沖洗以保持視野清楚。每次電凝深度不超過3 mm，每次治療不超過20 min，兩次治療間隔3～7 d。最大限度地切除病灶，擴(kuò)大管腔使氣管內(nèi)徑達(dá)10 mm、主支氣管內(nèi)徑達(dá)7 mm以上。

1.6 術(shù)后隨訪

術(shù)后進(jìn)行隨訪，分別于術(shù)后第3 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月行支氣管鏡檢查了解氣道內(nèi)情況，此后每6個(gè)月復(fù)查一次。如遇氣急加重、咯血增多、飲水嗆咳等情況，隨時(shí)復(fù)查支氣管鏡。

1.7 療效判斷

于術(shù)前和最后1次治療后3 d，對(duì)患者的狹窄段氣道腔徑，氣促評(píng)分、FEV1進(jìn)行測(cè)定，腔內(nèi)腫瘤切除程度進(jìn)行評(píng)估[4]，①完全有效：腔內(nèi)病灶完全清除，功能恢復(fù)正常；②部分有效：超過50%的狹窄管腔重新開放，功能檢查大致正常，主觀癥狀改善；③輕度有效：狹窄改善不足50%，但經(jīng)引流，狹窄遠(yuǎn)端肺部炎癥消散；④無效：臨床上無主觀和客觀改善證據(jù)。完全和部分有效、輕度有效計(jì)為臨床有效。術(shù)后1周，查胸部CT判定阻塞性肺不張及阻塞性肺炎減輕情況。同時(shí)，觀察患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。觀察惡性腫瘤患者的中位生存期及1年生存率。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以（x±s）表示，治療前后比較采用成對(duì)資料t檢驗(yàn)。P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組72例因氣道良、惡性腫瘤致氣道阻塞的患者共治療137次。70例(97.2%)患者解除了氣道阻塞，呼吸困難明顯減輕，阻塞性炎癥減輕。放棄治療2例，1例右主支氣管鱗癌侵犯隆突及左主支氣管患者，經(jīng)2次高頻電治療，未能打通管腔，遂放棄治療；1例食管癌侵犯氣管的老年患者，不能耐受高頻電治療而放棄。

2.1 支氣管鏡下高頻電刀治療氣道良性腫瘤療效分析

采用支氣管鏡下高頻電圈套聯(lián)合APC共治療氣道良性腫瘤4例，均成功去除腔內(nèi)病灶，氣道恢復(fù)通暢。其中并發(fā)肺不張3例，治療后均完全復(fù)張；并發(fā)阻塞性肺炎1例，治療后阻塞性炎癥完全消失。4例良性腫瘤患者均定期隨訪1年以上，未見復(fù)發(fā)，達(dá)到根治，時(shí)間最長(zhǎng)的1例已達(dá)5年，療效滿意（見圖1）。

圖1 支氣管鏡下高頻電圈套切除腫瘤過程圖

2.2 支氣管鏡下高頻電圈套聯(lián)合APC治療氣道惡性腫瘤療效分析

采用支氣管鏡下高頻電圈套聯(lián)合APC共治療惡性腫瘤68例，完全有效22例(30.6%)，部分有效34例 (47.2%)，輕度有效8例(11.1%)，無效4例(5.6%)（見表1、圖2）。其中并發(fā)肺不張24例，治療后13例(54.2%)完全復(fù)張，9例(37.5%)部分復(fù)張，2例 (8.3%)未復(fù)張；并發(fā)阻塞性肺炎A19例，11例(57.9%)炎癥完B全消失，7例(36.8%)炎癥減輕，1例(5.3%)無變化。68例惡性腫瘤患者中，52例支氣管肺癌患者因胸內(nèi)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡49例，3例仍在隨訪中；7例食管癌侵犯氣管者，死亡6例，1例仍在隨訪中；6例氣管腺樣囊性癌患者，經(jīng)治療后均有效切除氣道內(nèi)腫瘤，療效滿意，輔以全身化療、局部放療等，均長(zhǎng)期存活，隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的1例已達(dá)4年，繼續(xù)隨訪中?；颊叩闹形簧嫫跒?.6個(gè)月，1年生存率為23.9%。

表1 治療前后狹窄管腔內(nèi)徑和氣促評(píng)分的變化（x±s）

圖2 支氣管鏡下高頻電圈套聯(lián)合APC治療支氣管腫瘤前后效果圖

2.3 支氣管鏡下高頻電圈套聯(lián)合APC治療的并發(fā)癥和不良反應(yīng)

術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥1例，發(fā)生率為1.39%（1/72）?；颊咴诟哳l電治療過程中，發(fā)生室性心動(dòng)過速，立即停止操作，予高濃度吸氧面罩吸氧，胺碘酮1 50 mg靜注后，轉(zhuǎn)為竇性心律。

我們采用術(shù)前局部噴灑1∶10 000腎上腺素冰鹽水溶液，術(shù)中緩慢收縮圈套器，邊電凝邊切割，并給予APC和再次噴灑腎上腺素冰鹽水止血的方法，所有手術(shù)操作中均無大咯血發(fā)生。部分患者出現(xiàn)一過性血氧飽和度降低，但停止操作簡(jiǎn)短吸氧后血氧飽和度均能維持在90%～98%之間。治療后1 d查床旁胸片，未發(fā)現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫及皮下氣腫，3～7 d后復(fù)查氣管鏡，清理壞死組織，患者呼吸困難癥狀較前明顯緩解，部分患者有胸部不適感和痰中帶血，但均能自行緩解，不影響患者正常的生活。

3 討 論

中央氣道阻塞病因復(fù)雜多樣，可大致分為兩大病因，即良性病因與惡性病因，根據(jù)氣道腫瘤病變部位，可分為管內(nèi)型、管壁型、管外型和混合型[5]。隨著氣管鏡介入技術(shù)的不斷發(fā)展，已有越來越多的內(nèi)鏡下介入治療技術(shù)用于治療中央氣道阻塞，包括高頻電技術(shù)、激光、微波、冷凍、光動(dòng)力等［2］。由于中央氣道腫瘤患者就診時(shí)大多已經(jīng)出現(xiàn)明顯呼吸困難，因此只有快速解除氣道梗阻，才能真正緩解患者憋氣的癥狀，挽救患者的生命。與冷凍、微波、光動(dòng)力等方法相比，熱消融治療（激光和高頻電技術(shù)）治療耗時(shí)較短，效率較高，因此特別適于治療伴有呼吸衰竭的重度氣道阻塞[6-7]。研究證實(shí)，高頻電與Nd：YAG激光相比，同樣有效，并發(fā)癥發(fā)生較少，而儀器設(shè)備及手術(shù)費(fèi)用則明顯減少，具有更高的經(jīng)濟(jì)效益比[2]，因此高頻電圈套聯(lián)合APC是目前最常用的呼吸內(nèi)鏡下熱消融治療技術(shù)。

高頻電是一種將電能轉(zhuǎn)換成熱能，切除病變組織或消融的熱凝切技術(shù)，而APC（俗稱氬氣刀）是一種新型的高頻電刀，帶有APC探頭的電極電離氬氣形成氬等離子體，在探頭和組織之間形成非接觸式電流，是一種非接觸式的高頻電凝技術(shù)。高頻電治療技術(shù)的主要適應(yīng)證是對(duì)良性氣管阻塞性病變進(jìn)行根治性治療，對(duì)不能手術(shù)切除的惡性氣管阻塞性病變進(jìn)行姑息性治療，尤其適用于活動(dòng)度較大的帶蒂腫瘤或息肉樣腫瘤[8]。對(duì)菜花樣腫瘤或者寬基底的腫瘤亦可應(yīng)用高頻電圈套器進(jìn)行多次切除，病變基底部再用APC進(jìn)行燒灼。本組72例患者，經(jīng)治療70例解除了氣道阻塞，呼吸困難明顯減輕，阻塞性炎癥也明顯減輕，總有效率97.2%。氣道腔徑治療前為（4.62±2.41）mm，治療后為（9.37±4.65）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；氣促評(píng)分治療前為（2.93±0.86）級(jí)，治療后為（1.26±0.97）級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)于氣道良性腫瘤，支氣管鏡下腔內(nèi)高頻電治療是一種安全有效的根治性治療方法，治療費(fèi)用低，耐受性好，可作為一線的治療方法[9]；對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的氣道惡性腫瘤，支氣管鏡下腔內(nèi)高頻電治療可迅速清除氣道內(nèi)腫瘤組織，改善呼吸道阻塞癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間，是一種良好的姑息性治療方法[10]；本組氣道良性腫瘤4例，均成功去除腔內(nèi)病灶，恢復(fù)氣道通暢；惡性腫瘤68例，完全有效22例（30.6%），部分有效34例（47.2%），輕度有效8例（11.1%），無效4例（5.6%）。經(jīng)治療后，患者的呼吸道阻塞癥狀得到顯著改善，肺不張、阻塞性肺炎明顯好轉(zhuǎn)。中位生存期為3.6個(gè)月，1年生存率為23.9%。

與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比，支氣管鏡下腔內(nèi)高頻電治療具有風(fēng)險(xiǎn)小、創(chuàng)傷輕、治療費(fèi)用低、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，但由于氣道內(nèi)操作空間狹小，操作風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)難度高，一旦出現(xiàn)大出血，可能會(huì)導(dǎo)致患者在短時(shí)間內(nèi)窒息死亡，因此患者的麻醉方式和配合至關(guān)重要。術(shù)中我們均采用局部麻醉聯(lián)合靜脈復(fù)合鎮(zhèn)靜的方法進(jìn)行麻醉，其中合并有呼吸衰竭的危重患者，治療過程中僅少數(shù)患者出現(xiàn)一過性脈搏氧飽和度下降10%～20%，但停止操作簡(jiǎn)短吸氧后血氧飽和度均能維持在90%～98%之間。部分患者由于高頻電燒灼后產(chǎn)生的煙霧刺激，引起劇烈咳嗽，影響操作，調(diào)整泵入丙泊酚的量后，患者均能耐受整個(gè)操作過程，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無一例患者出現(xiàn)呼吸困難、大出血、窒息等并發(fā)癥，術(shù)后患者清醒時(shí)間短，部分患者有咽喉部疼痛不適，一般3 d左右恢復(fù)，臨床資料證明局部麻醉聯(lián)合靜脈復(fù)合鎮(zhèn)靜下行氣管鏡下介入治療是一種安全、有效的方法，可以顯著降低治療風(fēng)險(xiǎn)，縮短治療時(shí)間，且丙泊酚具有使患者順行性遺忘的優(yōu)點(diǎn)，減輕了患者對(duì)治療的恐懼感和不良記憶[11]。

4 結(jié)論

利用高頻電聯(lián)合APC技術(shù)，可以在直視下在應(yīng)用高頻電凝、電切技術(shù)進(jìn)行腫瘤切除，盡快解除氣道梗阻，快速有效改善中央氣道狹窄患者的呼吸困難和缺氧狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量，為患者進(jìn)一步接受放化療、手術(shù)等后續(xù)治療提供了可能。但我們也應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到氣道內(nèi)介入治療的高風(fēng)險(xiǎn)性，因此為避免不必要的風(fēng)險(xiǎn)，我們應(yīng)在術(shù)前對(duì)腫瘤的組織類型、大小及部位，進(jìn)行全面、充分的評(píng)估后，再進(jìn)行高頻電治療，并做好急救的準(zhǔn)備，必要時(shí)可以在氣管插管機(jī)械通氣下進(jìn)行氣道內(nèi)介入治療。

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