延續(xù)護理在預防帶管出院患者氣管導管并發(fā)癥中的效果觀察

廖 娜，馬 俊，李 燕

氣管切開術作為一種解決患者呼吸道梗阻的有效方法之一，已廣泛應用于多種學科，多種疾病的治療，如耳鼻喉頭頸外科的疾病、呼吸科的疾病、神經(jīng)系統(tǒng)的疾病等。一部分患者因長期或終身帶管選擇帶管出院。而帶管出院患者常常出現(xiàn)脫管、痰痂堵塞套管、導管周圍皮膚紅腫潰爛、氣管內(nèi)出血、肉芽形成及肺部感染等并發(fā)癥，本研究試圖通過延續(xù)護理減少并發(fā)癥及意外的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月至12月于本院進行氣管切開的患者70例，采用隨機數(shù)字表法分為2組。研究組患者35例，男28例，女7例，年齡42～76歲，平均年齡59歲，原發(fā)性疾病為喉癌20例，慢性阻塞性肺疾病7例，腦血管疾病5例，頸椎骨折3例。文化程度為文盲1例，小學8例，初中15例，高中9例，大學2例；對照組患者35例，男25例，女10例，年齡36～70歲，平均年齡53歲，原發(fā)性疾病為喉癌18例，慢性阻塞性肺疾病8例，顱腦外傷5例，其它疾病引起的呼吸衰竭4例。文化程度為文盲2例，小學7例，初中13例，高中11例，大專2例。2組患者在性別、年齡、原發(fā)疾病以及文化程度等一般資料方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。排除標準[1]：①需要機械通氣的患者；②有精神疾病的患者；③凝血功能有障礙者，氣管切開處有出血傾向者；④過敏體質(zhì)者。

1.2 方法

1.2.1 對照組患者入院時建立檔案資料，采用氣管切開護理常規(guī)進行護理

住院期間由責任護士每日進行氣管切開護理，并行一定的健康指導。出院前為患者及照顧者示范并指導氣管切開護理（內(nèi)套管消毒、氣道濕化、氣管切開處的換藥、叩背）。出院時健康教育重點宣教并發(fā)癥的預防和應急處理，為患者建立門診復查表，囑患者及家屬嚴格按照時間表門診復查。

1.2.2 研究組患者從入院開始即進入延續(xù)護理程序，建立檔案資料

由延續(xù)護理小組負責，延續(xù)護理小組由五人組成，一名主治醫(yī)生，一名副主任護師，一名主管護師，一名護師，一名護士。延續(xù)護理模式采用Orem自理模式，Orem分為3個護理系統(tǒng)，分別是完全補償系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)或支持教育系統(tǒng)?；颊咝g后，疾病恢復生活尚不能自理期間屬于完全補償系統(tǒng)，由護理小組完全負責治療及生活所需，重點做好氣管切開的護理；延續(xù)護理組醫(yī)生建議1周后可帶管出院時即可進入部分補償系統(tǒng)，護理小組采用“講”、“示”“練”對患者或照顧者進行培訓?！爸v”，針對患者具體情況，講解氣管切開護理的具體操作方法、并發(fā)癥的預防及應急處理，要考核他們掌握的程度；“示”，即示范，在每操作示范一次后都要求照顧者能重復練習直到正確回示為止；“練”，在護理人員的指導下，患者或照顧者進行自我練習，直到熟練掌握為止?；颊邘夤軐Ч艹鲈夯氐郊抑谢蛏鐓^(qū)醫(yī)院則進入支持教育系統(tǒng)，延續(xù)護理進入重要階段，主要內(nèi)容有：①家庭訪視、電話隨訪。由延續(xù)護理小組安排?？迫藛T至少每月兩次家訪，動態(tài)評估患者的生理、心理情況，監(jiān)測危險因素，提供技能支持和用藥管理；②雙向轉(zhuǎn)診。響應國家政策與社區(qū)醫(yī)院和基層醫(yī)院形成對口幫扶關系，技術資源整合，彼此交流患者病情，為患者提供雙向轉(zhuǎn)診服務；③以患者家庭為單位，為患者建立信息平臺，如微信、QQ，患者有問題可隨時提問，發(fā)圖片，咨詢，病友之間也可交流；④個案管理，根據(jù)每一位患者的具體病情制定個案的護理計劃及措施，做到跨時間跨場所的全程護理[2]；⑤建立患者俱樂部。由患者、家屬、醫(yī)護人員、社會志愿者共同參與，適時組織活動，使患者相互交流，共同分擔苦惱，分享成功，促進疾病的恢復。

1.3 觀察指標

觀察、記錄和比較兩組出院患者1、3、6個月內(nèi)氣管切開并發(fā)癥（脫管、痰痂堵塞套管、導管周圍皮膚紅腫潰爛、氣管內(nèi)出血及肺部感染等）的發(fā)生率，比較兩組患者6個月再次入院率、治療依從性、操作掌握率、心理狀態(tài)良好率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS18.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1比較兩組患者出院后1個月內(nèi)氣管切開并發(fā)癥的發(fā)生率。

患者出院后1個月對照組脫管和氣管內(nèi)出血各出現(xiàn)1例（2.9%），研究組未發(fā)生（0%）；對照組痰痂堵管和切口皮膚紅腫各發(fā)生2例（5.7%），研究組各發(fā)生1例（2.9%）；兩組均無肺部感染。兩組并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者出院后1個月并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.2 比較兩組患者出院后3個月內(nèi)氣管切開并發(fā)癥的發(fā)生率。

患者出院后3個月對照組脫管發(fā)生率增至8.6%，3例，痰痂堵管達到5例（14.3%），切口皮膚紅腫增至4例（11.4%），肺部感染2例（5.7%）。研究組并發(fā)癥的發(fā)生率仍保持在1月水平，第2、3月無并發(fā)癥例數(shù)增加。兩組并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者出院后3個月并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3 比較兩組患者出院后6個月內(nèi)氣管切開并發(fā)癥的發(fā)生率。

患者出院后6個月對照組脫管達到4例（5.7%），痰痂堵管增至8例（22.9%），切口皮膚紅腫達到5例（14.3%），氣管內(nèi)出血1例（2.9%），肺部感染增至5例（14.3%）。研究組除了肺部感染增加1例外，其余各項與1月、3月數(shù)值無變化。兩組并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者出院后6個月并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.4 比較兩組患者6個月再次入院率、治療依從性、操作掌握率、心理狀態(tài)良好率：研究組患者再次入院率僅為14.3%，治療依從性88.6%，而對照組再次入院率達到51.4%，治療依從性57.1%，研究組效果明顯優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者再次入院、依從性、操作掌握、心理狀態(tài)良好率的比較[n(%)]

3 討論

3.1 氣管切開長期置管引起并發(fā)癥的原因

氣管切開并發(fā)癥的發(fā)生率約5%～40%[3]，Halum[4]等報道術后1周的并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%，主要表現(xiàn)為意外脫管、感染、套管痰痂阻塞、出血、肉芽組織形成等。氣管切開術后長期置管并發(fā)癥發(fā)生的原因總結如下：①脫管：系帶過緊可致套管遠端與氣管壁緊密接觸，易引起嗆咳；頸部過度活動；肥胖致插管較淺以及系帶過松等均是引起套管脫出的危險因素；②痰痂堵管：氣管切開術后呼吸道原有的濕潤、清潔、防御功能喪失，呼吸道粘膜逐漸脫水，從而使分泌物變得粘稠阻塞呼吸道[5]，同時，肺泡表面活性物質(zhì)減少，分泌物堵塞，肺部感染增加，并發(fā)癥發(fā)生危險也顯著加大；③切口皮膚紅腫糜爛，多為套管與分泌物刺激以及清潔消毒不徹底所致；④氣管內(nèi)出血，常發(fā)生于長期應用金屬套管摩擦氣管壁致氣管組織壞死、腫瘤復發(fā)病變出血、套管摩擦大動脈(無名動脈)出血，導致呼吸困難、窒息，臨床很難控制；⑤肉芽形成：與氣管套管機械性的損傷、氣管切開護理不當、胃食管喉咽返流有關[6]。

3.2 延續(xù)護理在預防和減少氣管切開長期置管并發(fā)癥中的優(yōu)勢

傳統(tǒng)的出院指導和健康宣教在短期內(nèi)預防和減少氣管切開并發(fā)癥是有效的，表1顯示對照組和研究組患者出院后1個月內(nèi)氣管切開并發(fā)癥的發(fā)生率都很低，比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。然而3個月、6個月后對照組并發(fā)癥如痰痂堵管和肺部感染發(fā)生率明顯增高，表2、表3示研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這與延續(xù)護理的連續(xù)性、專業(yè)性、針對性、協(xié)調(diào)性是密不可分的。延續(xù)護理?？茍F隊最重要的特點是相互信任、有效溝通、協(xié)作，克服衛(wèi)生服務的分散性，為患者提供整體性、連續(xù)性的服務[7]。家庭訪視建立的合作信任關系能有效地提高患者對院外治療的依從性[8]，表4顯示實施延續(xù)護理組患者再次入院率僅為14.3%，治療依從性88.6%，而對照組再次入院率達到51.4%，治療依從性57.1%，研究組效果明顯優(yōu)于對照組。延續(xù)護理還能提高照顧者的應對能力，緩解其承受負擔重、能力低的矛盾[9]。延續(xù)護理實現(xiàn)了醫(yī)院服務與社區(qū)、家庭整合，實現(xiàn)衛(wèi)生服務長期在不同場所、不同服務者之間的銜接。

3.3 延續(xù)護理與雙向轉(zhuǎn)診相結合

氣管導管不同于其它管路，一旦脫管或堵塞患者會在短時間內(nèi)造成呼吸困難甚至窒息的危險，有急、危、重的特點。對于病情穩(wěn)定但生活不能完全自理，或需?？谱o理但家屬照顧能力不足的患者，可考慮轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院或基層醫(yī)院繼續(xù)治療。在患者過渡過程中，上級醫(yī)院對下級醫(yī)院應有一定的交付醫(yī)囑或護囑，應主動積極地發(fā)揮技術、人才、管理等優(yōu)勢，建立合作關系，逐步與社區(qū)、基層聯(lián)合開展進行形式多樣的組群管理[10]，提供健康咨詢、專題講座等形式。同時患者在社區(qū)醫(yī)院或基層醫(yī)院有病情的變化或緊急情況發(fā)生，也可隨時請上級醫(yī)院相應?？茣\或轉(zhuǎn)診。這需要強大的網(wǎng)絡信息平臺，需要建立三級醫(yī)院與基層、社區(qū)醫(yī)院數(shù)據(jù)雙向傳送系統(tǒng)，不僅有利于觀察患者的護理進展和康復情況，也為患者緊急情況的診斷和救治贏得時間。

3.4 規(guī)范化?？婆嘤栆殉蔀檠永m(xù)護理的大勢所趨

對于氣管切開長期置管的患者，只有熟悉和掌握其遠期并發(fā)癥的原因及處理措施，才能循證地施行延續(xù)護理，減輕患者的痛苦，提高患者的生命質(zhì)量。本研究顯示常規(guī)的出院指導在短期內(nèi)（1個月）是有效的，中長期（3、6個月）并發(fā)癥明顯多于延續(xù)護理組。數(shù)據(jù)證明延續(xù)護理在減少和處理帶氣管導管出院患者并發(fā)癥問題上是有效的。我國的延續(xù)護理尚處于探索階段，在一些慢性病的實踐中已取得一定效果[11]，但各個領域的延續(xù)護理具有?？菩?，個體性，這就需要以循證護理為基礎，加強對參與延續(xù)護理人員的培訓，規(guī)范延續(xù)護理服務的操作流程和內(nèi)容，這將成為延續(xù)護理重點發(fā)展的內(nèi)容。

4 結 論

延續(xù)護理能有效減少帶管出院患者氣管導管并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量。

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