二氧化碳點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕的研究進(jìn)展

逯艷 裴潔 范月瑩 賀夢(mèng)男 王小兵

[摘要]增生性瘢痕是臨床常見(jiàn)的一種高出皮膚表面的病損，其發(fā)病率高、臨床表現(xiàn)多樣、個(gè)體差異大、復(fù)發(fā)率高，臨床治療頗為棘手。近年來(lái)，激光技術(shù)發(fā)展迅速，在瘢痕中應(yīng)用廣泛，尤其是二氧化碳（Carbon dioxide，CO2）點(diǎn)陣激光在增生性瘢痕的應(yīng)用中表現(xiàn)出可觀的應(yīng)用前景。臨床研究表明，CO2點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕的臨床療效確切，并發(fā)癥少，明顯優(yōu)于其它激光的治療效果。本文對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外獻(xiàn)中關(guān)于CO2點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕的文獻(xiàn)進(jìn)行了歸納總結(jié)，深入探討其治療機(jī)制、臨床療效及不良反應(yīng)，以期為CO2點(diǎn)陣激光治療瘢痕提供新的思考。

[關(guān)鍵詞] 增生性瘢痕；CO2點(diǎn)陣激光；不良反應(yīng)；原理；病理過(guò)程

[中圖分類號(hào)]R619+.6 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）12-0153-05

Advances in the Research of Fractional CO2 Laser Treatment of Hypertrophic Scar

LU Yan1，3，PEI Jie2，F(xiàn)AN Yue-ying1，HE Meng-nan1，WANG Xiao-bing1

（1.The First Clinical Medical College of Shanxi Medical University of Shanxi Province， Taiyuan 030001，Shanxi，China；

2.Department of Orthopaedics，Shanxi Academy of Medical Sciences，Shanxi Dayi Hospital，Taiyuan 030001，Shanxi，China； 3.Department of Plastic Surgery， the First Hospital of Shanxi Medical University of Shanxi Province， Taiyuan 030001，Shanxi，China）

Abstract： Hypertrophic scar is a common clinical lesion with high skin surface It has a high incidence， diverse clinical manifestations， individual differences and high recurrence rate， the clinical treatment is rather tricky. In recent years， laser technology has developed rapidly and has been widely used in scars，especially the Fractional CO2 laser in the application of hypertrophic scars showed considerable application. Clinical studies have shown that Fractional CO2 laser is effective in treating hypertrophic scars， with fewer complications and better therapeutic effect than other lasers. This article summarizes the literature on Fractional CO2 laser treatment of hypertrophic scars at home and abroad in recent years， in-depth discussion of its treatment mechanism， clinical efficacy and adverse reactions，in order to provide new thinking for CO2 laser treatment of scars.

Key words： hypertrophic scars；fractional CO2 laser；adverse reactions； principle；pathologic processes

增生性瘢痕是臨床常見(jiàn)的一種高出皮膚表面的病損，多發(fā)生于燒燙傷、創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等，常伴有局部灼痛、瘙癢感，存在外觀受損、功能受限等多種問(wèn)題，因此，會(huì)帶給患者不同程度的心理負(fù)擔(dān)，影響生活質(zhì)量[1]。目前，增生性瘢痕的治療方法包括手術(shù)切除、瘢痕內(nèi)藥物注射、壓力治療、外用藥物、激光治療等方式，因其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，上述方法有療效，但同時(shí)均存在一定的局限性。近30年來(lái)，隨著點(diǎn)陣激光技術(shù)的快速發(fā)展，為增生性瘢痕提供了新的治療方向，尤其是CO2點(diǎn)陣激光在增生性瘢痕中的應(yīng)用，加快了其非手術(shù)治療的步伐[2]。本文就近年來(lái)國(guó)內(nèi)外獻(xiàn)中關(guān)于CO2點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕的文獻(xiàn)綜述如下。

1 增生性瘢痕的發(fā)病機(jī)制及病理學(xué)表現(xiàn)

目前，學(xué)者們普遍認(rèn)為增生性瘢痕主要是因成纖維細(xì)胞功能亢進(jìn)、過(guò)度增殖，導(dǎo)致膠原纖維異常增生，伴隨以膠原為主的細(xì)胞外基質(zhì)（Extracellular matrix，ECM）過(guò)度沉積，排列順序紊亂所致[3]，因其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，以下因素均有可能促進(jìn)增生性瘢痕的形成，如：內(nèi)分泌紊亂、免疫學(xué)改變、年齡、部位、皮膚張力、感染、異物等，但是，目前學(xué)者們從傷口愈合過(guò)程將增生性瘢痕的形成機(jī)制歸納為以下幾方面。

1.1 創(chuàng)面愈合過(guò)程中過(guò)度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致創(chuàng)面修復(fù)過(guò)度：創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中主要由血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（Transforming growth factor-β，TGF-β）、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（Basic fibroblast growth factor，bFGF）等炎癥因子參與形成“瀑布式”炎癥反應(yīng)過(guò)程，促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖，誘導(dǎo)合成以膠原蛋白為主的細(xì)胞外基質(zhì)的過(guò)度沉積，參與形成增生性瘢痕[4-5]。VEGF[6]是目前發(fā)現(xiàn)的作用最強(qiáng)的促血管生成因子。VEGF的大量分泌，能促進(jìn)瘢痕內(nèi)血管生成，為創(chuàng)面修復(fù)提供營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)成纖維細(xì)胞活性，促進(jìn)成纖維細(xì)胞、膠原纖維的合成，在增生性瘢痕血管重塑、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、組織修復(fù)和再生過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。TGF-β[7]是參與增生性瘢痕形成的重要細(xì)胞因子。其中TGF-β1主要介導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)的合成與遷移，TGF-β2主要介導(dǎo)細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖，TGF-β3主要抑制角質(zhì)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，如果創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中各種因素促進(jìn)了TGF-β1和TGF-β2分泌、降低了TGF-β3分泌，會(huì)引起成纖維細(xì)胞增殖及膠原纖維的合成增加，促進(jìn)增生性瘢痕的形成。

1.2 創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中殘存表皮干細(xì)胞與真皮間充質(zhì)干細(xì)胞不足：皮膚受傷后，創(chuàng)面殘存的皮膚在各種炎性因子的相互作用下，能夠促進(jìn)表皮干細(xì)胞與真皮間充質(zhì)干細(xì)胞的增殖、分化，上述細(xì)胞利用殘存的皮膚發(fā)生快速遷移、爬行覆蓋創(chuàng)面，加速創(chuàng)面愈合，此外，表皮干細(xì)胞與真皮間充質(zhì)干細(xì)胞能夠間接調(diào)節(jié)、重塑細(xì)胞外基質(zhì)，使創(chuàng)面愈合后保持皮膚的正常性狀及功能[8]。當(dāng)皮膚損傷嚴(yán)重時(shí)，殘存表皮干細(xì)胞及間充質(zhì)細(xì)胞不足，受損的創(chuàng)面之間難以建立皮橋關(guān)系，殘存組織無(wú)法快速遷移、爬行覆蓋創(chuàng)面，造成創(chuàng)面愈合時(shí)間延長(zhǎng)，細(xì)胞增殖、分化失調(diào)，易形成增生性瘢痕[9]。

1.3 瘢痕增生期和塑形期細(xì)胞外基質(zhì)代謝異常：正常皮膚組織細(xì)胞外基質(zhì)合成與分解處于一種動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，且相對(duì)穩(wěn)定，在創(chuàng)面愈合過(guò)程中，各種原因引起的以膠原蛋白增多為主的細(xì)胞外基質(zhì)合成過(guò)度，降解不足，可導(dǎo)致創(chuàng)面愈合后形成增生性瘢痕。研究發(fā)現(xiàn)，增生性瘢痕中細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分為Ⅰ型和Ⅲ型膠原，而兩者比例明顯高于正常皮膚組織的現(xiàn)象很好地佐證了這個(gè)觀點(diǎn)[10]。其中，基質(zhì)金屬蛋白酶（Matrix metalloproteinases，MMPs）是膠原合成過(guò)程中的關(guān)鍵酶，尤其是MMP-1，MMP-2，MMP-3，MMP-9與增生性瘢痕的發(fā)生聯(lián)系密切，通過(guò)調(diào)節(jié)MMPs的不同亞型在細(xì)胞中所占比例，能有效促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的降解、調(diào)節(jié)膠原的排列順序并進(jìn)行膠原重塑，改變瘢痕的厚度及柔韌性[11]。Huang[12]發(fā)現(xiàn)當(dāng)瘢痕中成纖維細(xì)胞的MMP-2和MMP-9表達(dá)水平增加時(shí)，有助于直接或間接下調(diào)瘢痕中Ⅰ型和Ⅲ型膠原成分。Gawronska[13]也發(fā)現(xiàn)當(dāng)細(xì)胞內(nèi)MMP-3、MMP-1的表達(dá)水平上調(diào)時(shí)能有效促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的降解。

臨床治療中，學(xué)者們?cè)絹?lái)越重視增生性瘢痕的發(fā)病機(jī)制及病理學(xué)研究，認(rèn)為防治瘢痕的關(guān)鍵首先是要控制創(chuàng)面早期修復(fù)過(guò)程中的過(guò)度炎癥反應(yīng)，其次是要對(duì)成熟、穩(wěn)定期的瘢痕組織進(jìn)行有效消融，啟動(dòng)膠原重塑。

2 激光治療增生性瘢痕的發(fā)展現(xiàn)狀

臨床應(yīng)用中，通常需要根據(jù)瘢痕的不同類型選擇不同的激光進(jìn)行治療。目前，常用于治療增生性瘢痕的激光按其功能分類如下[14-15]：①以治療增生期癥狀明顯的紅色瘢痕為主的激光，如：脈沖染料激光（PDL）和強(qiáng)脈沖光（IPL），主要吸收基團(tuán)是血紅蛋白，能夠顯著減少早期瘢痕充血、改善瘢痕外觀；②以治療瘢痕表面色素沉著為主的激光，如：Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG激光等，主要吸收基團(tuán)是黑色素，可減輕瘢痕表面的色素沉著；③以改善增生性瘢痕厚度及柔軟度等外觀為主的激光，如：Er：YAG、CO2點(diǎn)陣激光，吸收基團(tuán)是組織中的水分，組織中的水吸收激光產(chǎn)生的能量，瞬間升溫至100℃，使瘢痕組織瞬間形成汽化坑，可改善瘢痕的厚度及外觀。

臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)成熟期增生性瘢痕單次CO2點(diǎn)陣激光治療效果優(yōu)于PDL或Nd：YAG激光。Jae[16]通過(guò)對(duì)比增生性瘢痕的CO2點(diǎn)陣激光與Er：YAG激光治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CO2點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕時(shí)因其穿透力強(qiáng)，造成瘢痕消融效果顯著，且熱損傷啟動(dòng)膠原重塑等方面均優(yōu)于Er：YAG激光的治療效果，因此更適用于增生性瘢痕的治療。

3 CO2點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕

3.1 CO2點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕的原理與基礎(chǔ)研究：2004年，美國(guó)哈佛大學(xué)激光專家 Manstein[17]首次提出了“點(diǎn)陣光熱作用（Fractional photothermolysis，F(xiàn)P）”理論，發(fā)現(xiàn)組織吸收激光產(chǎn)生的能量后可形成光束（光點(diǎn)）直徑小于0.5mm矩陣狀排列的非選擇性的微小柱狀熱損傷區(qū)，并稱之為“微熱治療區(qū)（Microscopic thermal zones，MTZs）”，治療區(qū)周圍殘留的組織能迅速遷移至損傷區(qū)，促進(jìn)組織快速修復(fù)、重建，由此發(fā)現(xiàn)并命名為點(diǎn)陣激光，是傳統(tǒng)選擇性光熱分解作用理論的拓展和質(zhì)的飛躍。2007年，Hantash[18]提出了點(diǎn)陣治療模式，首次應(yīng)用CO2點(diǎn)陣激光設(shè)備對(duì)1名燒傷后增生性瘢痕患者進(jìn)行治療，并對(duì)治療后形成MTZs的深度和寬度進(jìn)行了深入研究，發(fā)現(xiàn)點(diǎn)陣激光治療后可產(chǎn)生熱剝脫、熱凝固、熱效應(yīng)三個(gè)區(qū)域，繼而引起一系列皮膚生化反應(yīng)，以刺激治療區(qū)域組織進(jìn)行修復(fù)重建，并由此提出在治療時(shí)可以根據(jù)具體情況來(lái)選擇不同能量和密度參數(shù)進(jìn)行對(duì)癥治療。2009年，Stumpp[19]發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面愈合過(guò)程中，無(wú)瘢痕愈合的損傷范圍限于0.3～0.5mm，而CO2點(diǎn)陣激光治療后產(chǎn)生的光束直徑小于0.5mm，恰能最有效地促進(jìn)創(chuàng)面無(wú)瘢痕愈合，基于此發(fā)現(xiàn)點(diǎn)陣激光技術(shù)開(kāi)始廣泛應(yīng)用于瘢痕的臨床治療。臨床應(yīng)用中根據(jù)CO2點(diǎn)陣激光在MTZs產(chǎn)生的熱損傷效應(yīng)不同，將其可能引起的治療原理歸納為以下三類。

3.1.1 瘢痕消融，去除部分瘢痕組織：CO2點(diǎn)陣激光治療后，使治療區(qū)內(nèi)瘢痕組織瞬間凝固、碳化，形成熱剝脫區(qū)域，通過(guò)瘢痕消融方式，去除部分瘢痕組織；而治療區(qū)周圍殘留的瘢痕組織及間充質(zhì)細(xì)胞通過(guò)分泌各種細(xì)胞因子，快速啟動(dòng)組織再生、修復(fù)及重建功能，通過(guò)殘存組織迅速遷移、爬行覆蓋創(chuàng)面，能有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，防止瘢痕再次形成[9，15]。Azzam[20]通過(guò)對(duì)30例增生性瘢痕患者的瘢痕組織活檢發(fā)現(xiàn)，使用CO2點(diǎn)陣激光治療后，能造成瘢痕組織中陳舊性、雜亂無(wú)章的膠原蛋白快速消融。此外，激光治療后的熱效應(yīng)能間接導(dǎo)致瘢痕中成纖維細(xì)胞凋亡，啟動(dòng)機(jī)體再生修復(fù)程序，使瘢痕組織在進(jìn)行修復(fù)、重建時(shí)可形成正常質(zhì)量和數(shù)量的膠原蛋白，并趨于正常化。

3.1.2 抑制纖維組織增生，促進(jìn)細(xì)胞凋亡：CO2點(diǎn)陣激光治療后形成的熱損傷能有效刺激治療區(qū)周圍殘留的組織快速啟動(dòng)修復(fù)程序，調(diào)節(jié)各種炎性細(xì)胞因子的分泌，限制治療區(qū)產(chǎn)生過(guò)度炎癥反應(yīng)，在抑制成纖維細(xì)胞增殖的同時(shí)誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞凋亡，有效降低了治療后瘢痕的復(fù)發(fā)率[21]。譚軍、Makboul[22-23]等學(xué)者均證實(shí)了CO2點(diǎn)陣激光治療后可抑制瘢痕組織中VEGF、TGF-β1的表達(dá)，促進(jìn)bFGF的產(chǎn)生，有效抑制了治療后的過(guò)度炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)合成減少，促進(jìn)了增生性瘢痕的萎縮；而且在CO2點(diǎn)陣激光治療后的6個(gè)月，TGF-β1的表達(dá)呈持續(xù)性降低趨勢(shì)，由此認(rèn)為在治療后的遠(yuǎn)期瘢痕仍保持持續(xù)性萎縮狀態(tài)。

3.1.3 減少細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)膠原重塑：CO2點(diǎn)陣激光治療后產(chǎn)生的熱效應(yīng)導(dǎo)致瘢痕內(nèi)膠原變性，間接促進(jìn)膠原再生和重塑，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，調(diào)節(jié)瘢痕組織內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)的成分及膠原排列順序，促進(jìn)瘢痕松解、軟化，改善了瘢痕厚度及柔韌度[21]。Qu[24]發(fā)現(xiàn)CO2點(diǎn)陣激光治療后增生性瘢痕消退顯著，病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)治療后瘢痕中TGF-β2、TGF-β3、bFGF的表達(dá)水平均下降，MMP-1表達(dá)上升，細(xì)胞外基質(zhì)中Ⅰ型和Ⅲ型膠原蛋白比例下降；上述細(xì)胞因子的變化有效地抑制了成纖維細(xì)胞的生成，促進(jìn)了膠原蛋白降解，在激光治療后瘢痕消融中發(fā)揮著重要作用。Azzam[20]發(fā)現(xiàn)CO2點(diǎn)陣激光治療后可使瘢痕組織中MMP9表達(dá)增加，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)及變形膠原的有效降解，進(jìn)行膠原消融，減少細(xì)胞外基質(zhì)。Ozog[25]用CO2點(diǎn)陣激光對(duì)燒傷后增生性瘢痕患者分3次治療，每次間隔2～3個(gè)月，治療結(jié)束后2個(gè)月取瘢痕組織活檢發(fā)現(xiàn)瘢痕內(nèi)的Ⅰ型膠原含量明顯下降，Ⅲ型膠原含量增加，使Ⅰ型和Ⅲ型膠原的比例更趨于正常。Elzawahry[26]發(fā)現(xiàn)增生性瘢痕經(jīng)CO2點(diǎn)陣激光治療后，瘢痕中彈性纖維數(shù)量及膠原纖維束密度均減少，膠原蛋白發(fā)生重塑后膠原束的水平狀排列明顯增加，且膠原蛋白的重塑現(xiàn)象在治療后可持續(xù)1～3個(gè)月，治療后瘢痕的厚度、質(zhì)地、柔韌度都出現(xiàn)了不同程度改善。

CO2點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕的組織病理學(xué)研究對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重大意義，通過(guò)對(duì)治療過(guò)程中瘢痕組織病理學(xué)變化的進(jìn)一步研究可減少治療過(guò)程中不良反應(yīng)，縮短治療時(shí)間，提升治療效果。

3.2 CO2點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕的臨床應(yīng)用方法：2009年，Haedersdal[27]首次將CO2點(diǎn)陣激光用于治療燒傷后增生性瘢痕患者，治療后3個(gè)月觀察到治療區(qū)瘢痕的皮膚質(zhì)地、顏色均出現(xiàn)了明顯改善，較未治療側(cè)皮膚更加平坦光滑，此后CO2點(diǎn)陣激光開(kāi)始廣泛用于增生性瘢痕的治療。2015年，Azzam[20]對(duì)30例增生性瘢痕患者采用CO2點(diǎn)陣激光治療，共治療4次，每次間隔6周，治療后6個(gè)月使用溫哥華瘢痕量表（VSS）評(píng)分結(jié)果顯示治療側(cè)較未治療側(cè)評(píng)分顯著降低，且瘢痕的厚度、外觀、柔韌度改善明顯，尤其是第一次治療后的3個(gè)月，瘢痕外觀改善最明顯。此外，從瘢痕治療后的組織學(xué)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)上述治療后瘢痕中病理性膠原蛋白消融顯著，膠原蛋白消融、重塑現(xiàn)象在治療后1個(gè)月內(nèi)最明顯，可持續(xù)3～6個(gè)月，臨床療效證明CO2點(diǎn)陣激光是治療增生性瘢痕的一種安全、有效的方法。

CO2點(diǎn)陣激光穿透力最深的手具是Scaar FX手柄，其穿透深度為4.0mm，但是部分增生性瘢痕厚度常超過(guò)10.0mm，對(duì)于較厚的瘢痕組織使用傳統(tǒng)手具治療效果欠佳。為此，2016年，雷穎[28]等提出了“人工點(diǎn)陣技術(shù)”，并對(duì)158例增生性瘢痕患者采用CO2點(diǎn)陣激光中的超脈沖模式進(jìn)行人工點(diǎn)狀間斷式激光制孔，之后聯(lián)合Deep FX/Scaar FX模式進(jìn)行治療，共治療3次，每次間隔3個(gè)月，治療后隨訪6個(gè)月，使用VSS和北卡羅來(lái)納大學(xué)瘢痕量表（UNC）評(píng)分發(fā)現(xiàn)VSS評(píng)分由9.35下降到3.12（P<0.05），UNC評(píng)分由8.03下降到1.62（P<0.05），治療后瘢痕評(píng)分較首次治療前明顯下降，患者滿意度高達(dá)92%；每次治療后創(chuàng)面恢復(fù)期控制在2周左右，治療后僅有13例患者出現(xiàn)輕微的不良反應(yīng)，分別為輕微紅斑、色素沉著、瘙癢、紅疹，上訴癥狀通過(guò)藥物治療后改善，長(zhǎng)期隨訪未發(fā)現(xiàn)其它嚴(yán)重并發(fā)癥。筆者認(rèn)為人工點(diǎn)陣技術(shù)能增加激光治療時(shí)的穿透深度，對(duì)較厚的瘢痕組織能進(jìn)行有效消融，聯(lián)合Deep FX/Scaar FX模式治療面頸部增生性瘢痕時(shí)療效確切，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用，并強(qiáng)調(diào)治療中能量設(shè)定和孔間距要適當(dāng)，將治療后瘢痕表面痂皮脫落時(shí)間控制在10～15d內(nèi)，否則會(huì)造成創(chuàng)面愈合延遲或加重瘢痕。

雖然，單獨(dú)使用CO2點(diǎn)陣激光或糖皮質(zhì)激素局部注射治療增生性瘢痕均有一定療效，但是臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合治療后能減少單獨(dú)使用激光或藥物治療的次數(shù)，且兩者聯(lián)合治療后有疊加效果[29]。2017年，付學(xué)鋒、王競(jìng)等[30-31]對(duì)大量增生性瘢痕患者采用CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合糖皮質(zhì)類激素局部注射治療，治療結(jié)束后隨訪3～6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合糖皮質(zhì)類激素治療后增生性瘢痕的面積和厚度均較治療前顯著下降，瘢痕消退明顯，臨床效果顯著且優(yōu)于CO2點(diǎn)陣激光的單獨(dú)治療，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。筆者認(rèn)為聯(lián)合治療后能減少藥物用量、降低激素類藥物治療后的不良反應(yīng)，有效減少瘢痕厚度，有利于增加CO2點(diǎn)陣激光治療的穿透深度，但其遠(yuǎn)期療效需要繼續(xù)隨訪評(píng)估。

3.3 CO2點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕的不良反應(yīng)與防治：目前，臨床治療發(fā)現(xiàn)CO2點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕的主要不良反應(yīng)包括以下幾方面：①疼痛、水腫性紅斑：治療后術(shù)區(qū)疼痛感及水腫性紅斑均與治療時(shí)的能量呈正相關(guān)，通常持續(xù)時(shí)間較短，因此，可根據(jù)術(shù)中疼痛及紅斑程度調(diào)節(jié)治療能量，以防過(guò)度損傷，也可在治療后進(jìn)行局部冰敷緩解術(shù)后疼痛，縮短術(shù)后水腫性紅斑持續(xù)時(shí)間[30]；②創(chuàng)面結(jié)痂：CO2點(diǎn)陣激光治療后會(huì)造成不同程度類似于Ⅱ度燒傷樣的創(chuàng)面，早期表現(xiàn)為水腫性紅斑，持續(xù)1～3d，隨后術(shù)區(qū)結(jié)痂，3～7d內(nèi)痂皮脫落[32]。但較厚的增生性瘢痕使用“人工點(diǎn)陣技術(shù)”治療后造成的創(chuàng)面較深，脫痂時(shí)間約7～14d，在此期間注意創(chuàng)面的濕性環(huán)境和抗感染治療不僅能促進(jìn)痂皮脫落，而且濕性環(huán)境能保護(hù)并促進(jìn)殘存瘢痕組織中干細(xì)胞及皮膚附屬器的增殖和分化，有利于創(chuàng)面的生理愈合[33]；③持續(xù)性紅斑和色素沉著：治療后出現(xiàn)的持續(xù)性紅斑和色素沉著主要取決于激光治療時(shí)的能量、MTZ密度和治療次數(shù)。術(shù)后采取防曬措施，能夠預(yù)防治療后色素沉著的發(fā)生，輕微的持續(xù)性紅斑可以不必處理，待其自行消退，若上述癥狀持續(xù)存在，可根據(jù)患者意愿配合PDL治療，減少治療后充血及色素沉著等問(wèn)題，提高患者滿意度[14]。為了避免上述并發(fā)癥，治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制治療參數(shù)，在保證治療深度與瘢痕厚度一致的情況下盡量避免同一區(qū)域的重復(fù)治療，否則會(huì)加重創(chuàng)面損傷，增加治療后的不良反應(yīng)。

4 小結(jié)及展望

近年來(lái)，CO2點(diǎn)陣激光在瘢痕的治療中應(yīng)用廣泛，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均報(bào)道了其治療瘢痕的有效性，尤其對(duì)燒傷后增生性瘢痕的治療效果顯著，能夠進(jìn)行瘢痕的有效松解，減少瘢痕體積，改善瘢痕外觀，臨床療效持久、穩(wěn)定，不良反應(yīng)少，作為瘢痕治療的一種補(bǔ)充，得到了臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可[15]。但是，CO2點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕時(shí)造成熱損傷的閾值目前臨床尚無(wú)統(tǒng)一參考標(biāo)準(zhǔn)，如何選擇適宜的治療參數(shù)及聯(lián)合治療模式的選擇還需要更多的臨床實(shí)踐和探索，以尋求最佳療效，為臨床治療提供可靠的參考治療方案，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)CO2點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕后瘢痕中殘留毛發(fā)組織出現(xiàn)了再生潛能，因此，激光治療后可能會(huì)刺激皮膚附屬器，出現(xiàn)再生潛能也是值得未來(lái)進(jìn)一步探究的方向[34]。

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[收稿日期]2018-06-27 [修回日期]2018-08-30

編輯/李陽(yáng)利