基于聚類分析探討玫瑰痤瘡的中醫(yī)證型分布

焦燁 閔仲生

[摘要]通過分析玫瑰痤瘡患者的臨床資料及中醫(yī)證候資料，探討玫瑰痤瘡的中醫(yī)證型分布特點，為醫(yī)生辨證施治及臨床規(guī)范化研究提供新的思路及客觀依據(jù)。參考相關文獻并結合專家觀點，制定《玫瑰痤瘡患者中醫(yī)證候信息采集表》對患者進行橫斷面研究，采集患者一般情況及中醫(yī)四診信息，對采集的數(shù)據(jù)進行頻數(shù)統(tǒng)計及聚類分析。通過聚類分析得出，肺胃熱盛證、脾胃濕熱證、痰濕凝滯證、氣滯血瘀證、肝郁化火證是臨床常見證型。運用聚類分析得出的玫瑰痤瘡證型分類符合臨床實際，彌補了現(xiàn)有分型的局限性，對臨床辨證施治具有一定的指導意義。

[關鍵詞]玫瑰痤瘡；四診信息；聚類分析；證型分布

[中圖分類號]R758.73+3 [文獻標志碼]B [文章編號]1008-6455（2018）12-0131-05

The Research of the Distribution of TCM Syndromes of Rosacea Based on

Cluster Analysis

JIAO Ye1， MIN Zhong-Sheng2

（1.Department of Dermatology， Nan Jing Arsmo Aesthetic Hospital， Nanjing 210000，Jiangsu，China； 2.Department of Dermatology， Nanjing University of Chinses Medicine Affiliated Jiangsu Province Hospital of Chinese Traditional Medicine， Nanjing 210029，Jiangsu，China）

Abstract： Through the analyses of the clinical data and TCM syndromes of rosacea patients， discuss the distribution characteristics of the TCM syndromes of rosacea， and provide a new thought and objective basis for the standardized clinical research and dialectical treatment of TCM.Referred to relevant literatures and expert opinions， made a cross-sectional study on the information collection table of TCM syndromes of rosacea patients， collected the general situation and the four diagnostic information of TCM of patients to analyze the collected data by frequency statistics and cluster analysis. By cluster analysis， lung-stomach heat retention syndrome， spleen-stomach damp-heat syndrome， phlegm-damp stagnation syndrome， Qi stagnation and blood stasis syndrome， liver depression transforming into fire syndrome were clinical common types. The classification of rosacea syndromes by cluster analysis was consistent with clinical practice， which made up the limitations of the existing classification， and had certain guiding significance for clinical differentiation of symptoms and signs.

Key words： rosacea； four diagnostic information；cluster analysis；symptoms distribution

玫瑰痤瘡（Rosacea）又名酒渣鼻，是一種累及面部血管及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病。該病以陣發(fā)性潮紅、持久性紅斑、丘疹膿皰、肥大增生性改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，常伴有面部干燥、瘙癢、灼熱、刺痛等不適癥狀[1]，且影響美觀，給患者身心健康帶來極大影響，成為醫(yī)學界及美容界關注的熱點問題。其發(fā)病機制尚不十分清楚，微生物感染學說、先天免疫失調(diào)學說、血管神經(jīng)失調(diào)學說是近年來討論的焦點[2-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學的治療方法，如：外用維A酸、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑容易引起局部燒灼刺痛等不良反應，外用壬二酸藥效溫和但僅適用于輕中度患者，且對毛細血管擴張無效，口服抗生素能有效對抗炎癥反應，但潛在的細菌藥性及菌群失調(diào)的副作用也令人擔憂，口服維A酸因有致畸風險，育齡期女性接受度低，激光、手術治療適應證有限且價格昂貴[4]。中醫(yī)辨證施治對于頑固性疾病常有明確的療效，且不良反應發(fā)生率低，越來越受到患者的青睞。但目前的辨證分型方法尚存在一定的局限性，且各醫(yī)家對該病的辨證存在分歧[5-7]，不能很好地指導臨床治療，本研究通過對玫瑰痤瘡患者的中醫(yī)證候資料進行聚類分析，探討玫瑰痤瘡的證型分布特點，以期為中醫(yī)辨證施治提供新的思路，為臨床規(guī)范化治療提供客觀依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：所有病例均來自2016年4月-2017年5月就診于江蘇省中醫(yī)院皮膚科的玫瑰痤瘡患者，共181例。其中男33例（18.2%），女148例（81.8%），男女比1∶4.48，患者年齡16～73歲，平均（36.17±11.29）歲，病程3d～25年，平均（2.49±3.57）年，181例患者中紅斑毛細血管擴張型98例（54.1%），丘疹膿皰型57例（31.5%），皮質(zhì)激素型10例（5.5%），口周與眼周皮炎6例（3.3%），肥大增生型4例（2.2%），眼型4例（2.2%），肉芽腫型1例（0.6%），爆發(fā)型1例（0.6%）。

1.2 診斷標準：參考美國國家玫瑰痤瘡協(xié)會專家委員會（National Rosacea Society Expert Committee，NRSEC）提出的玫瑰痤瘡診斷標準[8]：必須包含以下一項或一項以上主要癥狀：

①陣發(fā)性潮紅；②持久性紅斑；③丘疹和膿皰；④毛細血管擴張。包含以下一項或一項以上次要癥狀更加支持診斷：①燒灼或刺痛感（尤其是顴部）；②斑塊；③皮膚干燥；④水腫；⑤眼部表現(xiàn)；⑥面部外周累及；⑦肥大增生性改變 。

1.3 納入標準：①符合玫瑰痤瘡診斷標準；②由至少一名主治以上皮膚科醫(yī)生同意診斷為玫瑰痤瘡；③患者知情并同意；④能充分理解問卷內(nèi)容，配合完成問卷調(diào)查者。

1.4 排除標準：①不符合納入標準的其他病例；②合并其他面部皮炎者：如過敏性皮炎、濕疹、脂溢性皮炎、接觸性皮炎等；③不能理解問卷內(nèi)容并配合調(diào)查者。

1.5 方法：參考《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準—中醫(yī)病癥診斷療效標準》，《中醫(yī)皮膚性病學》、《中華人民共和國中醫(yī)臨床診療術語》及相關文獻，并經(jīng)過專家討論，制定《玫瑰痤瘡患者中醫(yī)證候信息采集表》，該表包含患者的性名、性別、年齡、病程、西醫(yī)分型、中醫(yī)四診信息等資料。

1.6 統(tǒng)計學分析：采用雙人雙錄法將采集的所有患者的中醫(yī)四診信息錄入EXCEL軟件，以保證數(shù)據(jù)的完整性及準確性，剔除頻率為0的證候，合并含義相近的證候，再去除頻率小于10%且臨床意義不大的證候，最終優(yōu)化得出50個變量，將50個變量輸入SPSS20.0 軟件中，采用組間聯(lián)絡法聚類，距離選用二元平方歐式距離法。

2 結果

2.1 患者四診信息的分布頻率：見表1。

2.2 聚類分析結果：見表2～4。

根據(jù)聚類結果發(fā)現(xiàn)，當標尺為15～20時可將變量聚為四類，此時證候資料分布較清晰，可根據(jù)中醫(yī)理論并結合臨床實際進行如下分析：第四類證候較少，不足以歸納出相應的證型，故舍去。第三類苔黃膩，便溏，脘腹脹滿，納呆，皮疹深紅，不易出汗，脈滑，飲食不節(jié)，丘疹膿皰可辨為脾胃濕熱證；第一類證候較多且有互相矛盾的證候，故嘗試進一步聚類，再次聚類將其分為兩小類：①第一小類：不寐，多夢，月經(jīng)先期，心煩易怒，脈弦，精神抑郁，當辨為肝郁化火證；②第二小類：胸悶，痛經(jīng)，脈澀，月經(jīng)后期，皮疹暗紅，肌膚甲錯，舌紫暗，肥大增生，當辨為氣滯血瘀證。見表5。

第二類有21項證候，數(shù)目較多并存在相互矛盾的證候，故再次聚類，將其分為兩小類：第一小類：汗多，口渴多飲，苔薄黃，舌生芒刺，便干，多食易饑，口臭，當辨為肺胃熱盛證，第二小類：乏力，頭身困重，少氣懶言，肌肉酸痛，便粘滯不爽，苔滑膩，舌淡白，畏寒，飲水少，口粘膩，脈沉，口甜，毛發(fā)油膩，可辨為痰濕凝滯證。見表6。

根據(jù)聚類結果結合中醫(yī)基礎理論及專家討論結果，認為聚為五類證候分布清晰，符合臨床實際，分別可辨為肺胃熱盛證、脾胃濕熱證、痰濕凝滯證、氣滯血瘀證和肝郁化火證。見圖1，表7。

3 討論

現(xiàn)代中醫(yī)將玫瑰痤瘡分為肺胃熱盛、熱毒蘊膚、氣滯血瘀三種證型且分別對應紅斑毛細血管擴張期、丘疹膿皰期及鼻贅期三期[9]，但結合臨床觀察可發(fā)現(xiàn)，很多患者的證候與以往的證型并不完全吻合，若按照傳統(tǒng)的分型方法施治：紅斑期予以清熱涼血活血、丘疹膿皰期予以清熱解毒散結、鼻贅期予以活血化瘀軟堅之法，患者的療效往往不能保證。故探求一種更為客觀化、標準化的分型方法就顯得尤為重要。

聚類分析是一種“取象比類”的分類方法，打破了按照事先預定的數(shù)據(jù)類別進行分類的方法，將數(shù)據(jù)匯總分析，其目的在于尋找數(shù)據(jù)集合的自然分組，使數(shù)簇之間的差異性，及數(shù)簇內(nèi)部的相似度盡可能放大，客觀地研究數(shù)據(jù)內(nèi)部的規(guī)律性，避免了人為因素及主觀因素對結果的干預，作為一種客觀、科學的 統(tǒng) 計 學 方 法，已越來越多地被運用于中醫(yī)藥的研究中[10]。

本研究通過證候的頻數(shù)統(tǒng)計可以看出，舌紅、怕熱、脈數(shù)等證候出現(xiàn)頻率都超過了50%，說明玫瑰痤瘡臨床表現(xiàn)多為熱象，運用聚類分析得出玫瑰痤瘡的主要病理因素為痰、濕、熱、瘀，病位主要涉及肺、脾、肝，臨床可分為肺胃熱盛、脾胃濕熱、痰濕凝滯、氣滯血瘀、肝郁化火五種證型。

《三因方》載：“肺熱，鼻發(fā)赤瘰，俗名酒渣。”《外科正宗》云：“肺風、粉刺、酒渣鼻三名同種。粉刺屬肺，鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散。所謂有諸內(nèi)、形諸外?！闭f明古代醫(yī)家早就認識到肺、脾兩臟與玫瑰痤瘡發(fā)病的相關性，“皮毛者，肺之合也”，患者外感風熱之邪，熱郁日久化痰伏肺，或酒食不節(jié)，脾胃濕熱內(nèi)生，而陽明經(jīng)與太陰經(jīng)互為表里，故肺經(jīng)風熱與脾胃濕熱互為傳導，痰濕熱邪隨肺之呼吸郁于皮毛，表現(xiàn)為紅斑、毛細血管擴張及丘疹膿皰。

與傳統(tǒng)分型方法相比，本研究的結果更強調(diào)了肝、脾兩臟以及痰濕、肝火這兩個致病因素與玫瑰痤瘡發(fā)病的關系。本研究的病例多來自江淮地區(qū)，溫暖、潮濕的氣候使?jié)裥案浊忠u人體，正如清代葉天士《溫熱論》云：“吾吳濕邪害人最廣”，加之現(xiàn)代人飲食習慣的改變，更多的攝入辛辣、油膩的膏粱厚胃之物，更易使脾胃運化失司，濕邪內(nèi)生，郁而化熱，濕熱之邪上熏鼻面，表現(xiàn)為顏面部丘疹膿皰、色紅、脘腹脹滿、納呆、便溏、舌紅苔黃膩脈滑等一派濕熱內(nèi)蘊之象；此外水濕內(nèi)停，聚濕為痰，或因過用苦寒清熱之劑，攻伐脾胃，水濕不化凝滯為痰，痰為陰邪，阻遏氣機，津液輸布失司，清氣不能上承于面，故可見面部暗沉油膩、丘疹膿皰，值得注意的是此類患者局部皮損雖表現(xiàn)為熱象，但常兼有乏力、畏寒、少氣懶言等虛寒之象，故治療應從健運脾胃入手，而不能妄用苦寒清熱之劑，以免助生濕邪，使得痰濕膠結，病情愈發(fā)頑固難治。

此外，肝疏泄失司在發(fā)病過程中也起到了重要作用，玫瑰痤瘡患者以中年女性居多，來自家庭、社會的壓力及體內(nèi)雌孕激素的改變易引發(fā)焦慮、抑郁的情緒，肝氣郁滯，氣機不暢，血行瘀阻，表現(xiàn)為胸悶、痛經(jīng)、月經(jīng)后期、舌紫暗、脈弦澀，皮膚脈絡瘀阻，表現(xiàn)為皮損暗紅、甚則出現(xiàn)肥大增生性改變；肝氣郁滯日久可化熱生火，火熱隨肝經(jīng)上炎，血得熱而上行，亦可表現(xiàn)為面部潮紅、毛細血管擴張、不寐、多夢，心煩急躁等肝郁化火之證。此外肝失調(diào)達橫乘脾土，脾胃運化失常，使得痰濕更易積聚，疾病趨于復雜。

由此可見，情志因素貫穿于整個發(fā)病過程中，現(xiàn)代醫(yī)學也證實了情緒因素與玫瑰痤瘡的相關性，有研究發(fā)現(xiàn)玫瑰痤瘡患者多表現(xiàn)為情緒緊張，精神激動、爭強好勝、急躁易怒的A型性格，多達91%的患者在發(fā)病前經(jīng)歷了重大壓力或創(chuàng)傷情況，且罹患焦慮癥、抑郁癥的風險顯著提高[11-13]，這就指導臨床應更加注重疏肝理氣，調(diào)暢情志在治療中的作用，有必要加強對患者的心理疏導，必要時采取抗焦慮、抑郁治療。

本研究強調(diào)了中醫(yī)的整體觀念，避免了以皮損辨證的局限性，彌補了現(xiàn)有分型方法的不足，為玫瑰痤瘡的個體化施治提供了新的思路。但本研究收集的樣本數(shù)目尚有限，且患者多來自南京及周邊地區(qū)，受地理環(huán)境的限制可能對辨證分型的準確性及全面性造成一定影響，若今后能開展多中心、大樣本的臨床研究，將能進一步促進玫瑰痤瘡辨證研究的全面性及客觀性。

[參考文獻]

[1]Laghaout A，Neergaard-Nielsen JS，Rigas J，et al.Consensus recommendations from the American Acne & Rosacea Society on the management of rosacea， part 1： a status report on the disease state， general measures， and adjunctive skin care[J].Cutis， 2013，92（5）：234-240.

[2]Two AM，Wu W，Gallo RL，et al.Rosacea：part I.Introduction， categorization， histology， pathogenesis， and risk factors[J].J Am Acad Dermatol，2015，

72（5）：759-760.

[3]Steinhoff M，Schauber J，Leyden JJ.New insights into rosacea pathophysiology： A review of recent findings[J].J Am Acad Dermatol，2013，69（6 Suppl 1）：S15.

[4]Two AM，Wu W，Gallo RL，et al.Rosacea： part II.Topical and systemic therapies in the treatment of rosacea[J].J Am Acad Dermatol，2015，72（5）：

761-770.

[5]薛秉陽.健脾祛濕法為主治療酒渣鼻、粉刺[C].中國中醫(yī)藥學會中醫(yī)美容分會成立大會論文集，1997.

[6]江穎.酒渣鼻從肝論治[J].中醫(yī)臨床研究，2013，5（19）：50-51.

[7]許學江.唐定書立足肺胃科學辨治酒渣鼻[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2006， 8（3）：53-54.

[8]Wilkin J，Dahl M，Detmar M，et al.Standard classification of rosacea： Report of the national rosacea society expert committee on the classification and staging of rosacea[J].J Am Acad Dermatol，2002，46（4）：584-587.

[9]國家醫(yī)藥管理局.中華人民共和國醫(yī)藥行業(yè)標準[M].北京：中國標準出版社，1992：25-28.

[10]歐湘旎，孫偉.聚類分析在中醫(yī)藥研究中的應用[J].國際中醫(yī)中藥雜志，2016，38（6）：565-568.

[11]楊賽，謝紅付，鄧宇瑄，等.A型性格與玫瑰痤瘡的相關性研究[J].臨床皮膚科雜志，2014， 43（12）：707-709.

[12]Puchalski Z.Psychosomatic aspects in patients with alopecia areata， rosacea and lichen ruber planus[J].H & G Zeitschrift Fur Hautkrankheiten，

1983，8（22）：1648-1654.

[13]Egeberg A，Hansen PR，Gislason GH，et al.Patients with rosacea have increased risk of depression and anxiety disorders：a Danish nationwide cohort study[J].Dermatology， 2016，232（2）：208-213.

[收稿日期]2018-06-24 [修回日期]2018-09-30

編輯/李陽利