凹面型的治療方法

李華智 江久匯

[摘要]凹面型是由上頜發(fā)育不足或（和）下頜發(fā)育過度導致的一種影響美觀的側(cè)貌類型。對處于生長期的患者，面弓前牽引輔助上頜交替快速擴弓縮弓是最常用的方法，可以有效促進上頜骨發(fā)育；頭帽頦兜矯治后易復發(fā)，現(xiàn)已不建議使用。對于生長發(fā)育已完成的患者，輕中度錯牙合可采用掩飾性正畸的方法，特殊的拔牙方式及差動矯治技術(shù)可以獲得令人滿意的效果；若為重度骨性Ⅲ類錯牙合則正畸-正頜聯(lián)合治療是唯一的解決方案。

[關(guān)鍵詞]凹面型；骨性Ⅲ類錯牙合；早期矯治；正頜手術(shù)；掩飾性正畸

[中圖分類號]R783.5 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）12-0018-05

Therapy of Concave Facial Profile

LI Hua-zhi，JIANG Jiu-hui

（Department of Orthodontics，Peking University School and Hospital of Stomatology，Beijing 100081，China）

Abstract： Concave facial profile，developed by maxillary dysplasia or mandibula hypergenesis， really affect beauty.For growing patients，maxillary protraction therapy with alternate rapid maxillary expansions and constrictions is the most common method，which can promote the development of maxillary effectively.Headgear-chincup is not suggested to use because of relapse.For patients who have completed growth，mild or moderate skeletal Class Ⅲ malocclusion could be treated with orthodontic camouflage.Successful treatment effects could be obtained by special tooth extraction mode and differential force orthodontic technique.However，orthodontic-orthognathic treatment is the only method for severe skeletal Class Ⅲ malocclusion patients.

Key words： concave profile； skeletal Class Ⅲ malocclusion； early orthodontic treatment； orthognathic surgery； orthodontic camouflage

凹面型是指側(cè)面觀時，面中份相對于面上及面下1/3 塌陷的一種側(cè)貌類型，多數(shù)情況下屬于安氏骨性Ⅲ類錯牙合。不同種族的Ⅲ類錯牙合發(fā)病率差距較大，其中中國人的平均發(fā)病率達15.69%，顯著高于其他人種[1]。Moyers[2]將安氏Ⅲ類錯牙合分為牙源性、功能性和骨性三類，其中骨性Ⅲ類錯牙合又稱為真性Ⅲ類錯牙合，是由于頜骨的大小、形態(tài)、位置關(guān)系異常而引起的，患者下頜角大，上前牙唇傾、下前牙舌傾以代償頜骨關(guān)系不調(diào)，頭顱定位側(cè)位片上 ANB角小于0°，下頜骨常不能退至前牙對刃咬合，大多數(shù)患者可能伴有開牙合畸形。

從發(fā)病機制來看，骨性Ⅲ類錯牙合是由于上頜發(fā)育不足或（和）下頜發(fā)育過度造成的。上頜發(fā)育不足的原因包括遺傳因素與環(huán)境因素，常見于唇腭裂患者，其次，口呼吸患者常有鼻根塌陷等面中份發(fā)育不足的表現(xiàn)，另外，一些遺傳性疾病，如：Crouzon 綜合征、Pfeiffer 綜合征等都會有面中份發(fā)育不全的表現(xiàn)；下頜發(fā)育過度受遺傳因素影響較大（如：歐洲皇室的哈布斯堡家族）。此外，下頜習慣性前伸、咬上唇等一些功能性因素或不良習慣等若不及時阻斷也有形成骨性Ⅲ類畸形的趨向。下頜骨與上頜骨相比，生長停止時間晚且生長量大，故安氏Ⅲ類錯牙合有隨著生長發(fā)育逐漸加重的趨勢，早期矯治尤為重要。本文將凹面型的治療分為乳牙列期、混合牙列期和恒牙列期分別進行闡述。

1 乳牙列期矯治

乳牙列期的矯治通常在4～6歲時進行，此時乳牙根已發(fā)育完成，且未開始吸收，矯治效果好。此期主要矯治乳前牙反牙合，因為乳牙反牙合若不矯正，將很可能發(fā)展成恒前牙反牙合。解除前牙反牙合可促進上頜骨發(fā)育，抑制下頜過度生長，對患者面型的生長發(fā)育有非常重要的意義。

反覆牙合較淺者，可通過調(diào)磨下切牙切緣的舌側(cè)部分、上切牙切緣的唇側(cè)部分，使上下前牙解除反牙合鎖結(jié)關(guān)系。缺少磨耗的乳尖牙往往高出牙弓牙合平面，為了避免乳尖牙的牙合干擾引起的疼痛，下頜會在咬合時本能地向前方伸出或向側(cè)方偏移，于是形成假性下頜前突、偏牙合或反牙合，因此，對于乳尖牙磨耗不足的患者，應該逐步調(diào)磨解除牙合干擾。反覆牙合較深者，可采用上頜牙合墊附雙曲舌簧的活動矯治器推上前牙向唇側(cè)，也可采用下頜聯(lián)冠式斜面導板，利用斜面引導上切牙向唇側(cè)。

值得注意的是，不良習慣的阻斷對糾正早期錯牙合有重要作用，對吮指、吮頰、吮咬唇或咬物、吐舌等，可以通過戴用腭刺、腭屏、唇擋、頰屏等簡單矯治器進行對因治療。同時也要注意鼻咽部疾病的防治，如扁桃體肥大、鼻炎、鼻竇炎等應盡早在耳鼻喉科治療，以維持呼吸道通暢，從而避免形成口呼吸習慣。

2 混合牙列期矯治

混合牙列時期是治療Ⅲ類錯牙合的最佳時期，8～10歲左右，對處于生長期的具有Ⅲ類骨面型發(fā)育異?；蚱鋬A向的兒童患者，可利用其生長潛力，采用牙頜面生長導引和頜骨矯形治療的方法，用較大的矯治力，促進上頜生長或抑制下頜生長，改變其生長方向、空間位置和比例關(guān)系，引導顱面正常生長，以矯治Ⅲ類骨面型。

2.1 面弓前牽引配合上頜快速擴弓矯治：面弓前牽引矯治器是被廣泛應用的矯治上頜發(fā)育不足的裝置，利用額部和頦部做口外支抗，通過固定或活動的口內(nèi)矯治器對上頜骨施加向前的力促進其生長。多項研究[3-5]都證明了面弓治療可以改善上下頜矢狀關(guān)系。Lin等[6]系統(tǒng)回顧和Meta分析表明，上頜前牽引裝置短期內(nèi)是有效的，可一定程度上改善上下頜骨和牙列的矢狀向關(guān)系，然而多數(shù)測量指數(shù)在長期隨訪時出現(xiàn)了明顯復發(fā)，只有ANB角和前牙覆蓋的增加值能較好保持。而且面弓治療會引起下頜骨發(fā)生順時針旋轉(zhuǎn)，從而增加下前面高，這限制了其在高角型骨性Ⅲ類患者中的應用。Zhang等[4]對唇腭裂繼發(fā)凹面型患者的研究發(fā)現(xiàn)，牙槽突植骨后再進行面弓前牽引能更有效促進上頜前移并減少下頜順時針旋轉(zhuǎn)的量。

上頜快速擴弓矯治器（Rapid Palatal Expansion，RPE）配合前方牽引是針對上頜后縮為主的骨性Ⅲ類錯牙合矯形治療的最常用手段之一，擴弓可以起到松解顱頜骨縫、促進上頜前移的作用。Lious等[7]學者首先提出進行交替快速上頜擴弓縮弓（alternate rapid maxillary expansion and constriction，Alt-RAMEC）取代單純擴弓，結(jié)果發(fā)現(xiàn)配合前方牽引時交替擴縮弓患者的A點前移量明顯大于單純擴弓組，且交替擴縮弓沒有加大上頜后牙區(qū)寬度，避免了橫向關(guān)系不調(diào)。Liu[8]及Maino[3]等多位學者的研究都證實了上頜交替擴弓回縮結(jié)合前方牽引治療上頜后縮的效果優(yōu)于單獨擴弓。

2.2 頭帽頦兜矯治：對于骨性下頜前突患者，以前通常采用頭帽頦兜矯治器牽引下頜向后，抑制下頜的生長，且根據(jù)患者的垂直向關(guān)系（高角型或低角型）采用不同的施力方向。但是日本學者Sugawara等[9]通過研究提出了不同意見，他們根據(jù)開始頦兜治療的時間（7歲，9歲，11歲）將研究對象分為三組，利用頭影測量重疊圖觀察至17歲（生長發(fā)育完成）為止的骨面型改變，結(jié)果顯示頦兜治療在短期內(nèi)可較好地抑制下頜骨生長（7歲組與11歲組，在11歲時差異顯著），但是長期保持該療效較困難（7歲組、11歲組在17歲時與未治療組相比都無統(tǒng)計學差異），提示頦兜治療骨性Ⅲ類錯牙合的短期療效很難長時間保持，治療很難改變其下頜骨過度生長的遺傳傾向，在生長迸發(fā)期或之后會發(fā)生骨面型的反彈，因此，現(xiàn)在已不再建議對骨性Ⅲ類錯牙合患者進行頦兜治療。

2.3 功能矯治器：利用肌肉功能力對頜骨生長的導引治療即為功能矯形治療。通過口內(nèi)戴入功能性矯治器進行咬合重建，改變下頜骨的位置并牽張咀嚼肌、口周肌和黏骨膜，借助于被牽張肌及相應軟組織收縮的力量，通過矯治器部件傳遞到牙、牙槽基骨和頜骨，導引并刺激其協(xié)調(diào)生長，達到矯治異常的頜骨生長和位置的目的。對于功能性下頜前突的患者，常采用斜面導板、肌激動器、功能調(diào)節(jié)器、Herbst 矯治器等功能性矯治器。

改良的縱向牽引弓矯治器（tandem traction bow appliance，TTBA）是一種近年來出現(xiàn)的功能矯治器，相當于將面弓的口外弓轉(zhuǎn)移到了口內(nèi)，許多臨床隨機對照研究和病例報道[10-13]都證明TTBA矯治器能促進上頜向前移位，實現(xiàn)Ⅲ類錯牙合的牙性和骨性矯正，見圖1。Husson等[10]學者研究發(fā)現(xiàn)縱向牽引弓矯治器和面弓矯治器相比，下頜旋轉(zhuǎn)量更少，減少了下前面高的進一步增加，并為下牙弓后移獲得更多空間，而且由于其為口內(nèi)裝置，對美觀影響較小，患者的依從性更高。

3 恒牙列期矯治

經(jīng)過乳牙列期和混合牙列期的矯治之后，需要對患者的骨面型及錯牙合情況進行再評估，必要時需要雙期矯治。成年患者的矯治方法包括手術(shù)治療和掩飾性正畸治療。

3.1 正頜手術(shù)：對于生長發(fā)育已經(jīng)完成的患者，矯形治療無能為力，如果骨性牙頜面畸形十分嚴重，則單純的正畸治療難以達到良好效果，此時只能通過正頜手術(shù)的方法進行治療。上頜后縮的患者，最常采用 Le Fort I 型截骨術(shù)，若后縮程度更加嚴重，可采用 Le FortⅡ或Ⅲ型截骨術(shù)，使上頜骨前移；對于下頜前突患者，下頜升支矢狀劈開這一術(shù)式最為常用，因為便于應用堅固內(nèi)固定技術(shù)來固定截開的骨段，另外，頦成形術(shù)也常用于收回骨性Ⅲ類患者過突的頦部。對于畸形較嚴重的患者，可采用雙頜手術(shù)同時矯治上下頜骨異常。Seo等[14]學者評估了骨性Ⅲ類錯牙合患者進行雙頜手術(shù)（LeFortⅠ型截骨術(shù)+下頜升支矢狀劈開）后面中份軟組織的改變，發(fā)現(xiàn)面中份的鼻旁區(qū)、前頰區(qū)和側(cè)頰區(qū)在術(shù)后1年平均前移了2mm，明顯改善了軟組織側(cè)貌。

3.1.1 手術(shù)優(yōu)先方法：正頜外科起源于19世紀中期，最初并未聯(lián)合正畸治療，手術(shù)后的患者很多都出現(xiàn)了咬合關(guān)系紊亂，后來演變?yōu)榻?jīng)典的正畸-正頜聯(lián)合治療，包括術(shù)前正畸-正頜手術(shù)-術(shù)后正畸三步，現(xiàn)代正頜外科學的基本原則就是外科和正畸的密切合作，不但通過手術(shù)改變面型，同時通過正畸建立良好的咬合關(guān)系，使牙頜面畸形的外科治療達到了功能與形態(tài)俱佳的效果。20世紀90年代出現(xiàn)了“手術(shù)優(yōu)先”（Surgery First，SF）的方法，即去掉術(shù)前正畸直接進行正頜手術(shù)。手術(shù)優(yōu)先的方法較傳統(tǒng)治療時間明顯縮短，且沒有術(shù)前正畸的去代償過程，可以避免患者不美觀的面型進一步加重。許多研究等[15-16]均表明應用手術(shù)優(yōu)先方法治療的患者其前后向骨長期穩(wěn)定性能得到很好的保持，與傳統(tǒng)方法相比沒有明顯差異。有多位學者報道正頜手術(shù)能加快術(shù)后正畸牙齒移動速度，其機制可能是正頜手術(shù)激發(fā)牙槽骨內(nèi)破骨細胞的活性[17]。在一項50例病例數(shù)的回顧性研究中，應用手術(shù)優(yōu)先的方法進行治療，術(shù)后正畸的平均時間為14.9個月，明顯短于傳統(tǒng)治療方法[18]。盡管該方法有以上優(yōu)點，然而只有選擇合適的病例才能取得較好的效果，目前比較公認的手術(shù)優(yōu)先的適應證包括：①牙列排列整齊或輕度擁擠；②相對平緩的Spee曲線；③切牙較直立或輕度唇舌傾；④上下牙弓寬度適宜，橫向差異較小；⑤至少有三點以上的穩(wěn)定咬合接觸點[19]?？梢娺m應證還是相對狹窄的，而且一些如頦成形術(shù)等術(shù)式如果沒有術(shù)前正畸確定咬合關(guān)系，手術(shù)后正畸牙齒移動量較大時會改變手術(shù)效果，因此手術(shù)優(yōu)先的方法應該謹慎使用。

3.1.2 牽張成骨術(shù)：牽張成骨術(shù)（distraction osteogenesis，

DO）是一種內(nèi)源性骨組織工程技術(shù)，是通過在截開的兩骨段間或骨縫處安放特制的牽張器，施加緩慢穩(wěn)定的牽張力，使間隙不斷增寬，并激發(fā)機體組織再生的潛力，在牽張間隙內(nèi)不斷形成新生骨組織，從而達到延長或增寬骨骼的目的。目前，利用DO技術(shù)改善面中份凹陷有兩種方法：截骨后牽張成骨或骨縫牽張成骨。前者適用于成年患者，后者適用于生長發(fā)育期患者，有研究發(fā)現(xiàn)兩者臨床效果無顯著差別，因此，有學者建議面中份發(fā)育不足患者宜早期行骨縫牽張成骨，因該方法較截骨后牽張成骨操作簡單且創(chuàng)傷小[20]。牽張成骨可使整個面中份大量前徙，獲得傳統(tǒng)手術(shù)方法無法達到的效果。多位學者都報道了在矯治骨性Ⅲ類錯牙合方面牽張成骨可以取得良好的效果，Scolozzi[21]系統(tǒng)地回顧了應用牽張成骨的方法治療唇腭裂繼發(fā)的上頜骨發(fā)育不全患者，證明了該方法可以增加上頜骨前后向長度，改善面部美觀，并且可能提高患者的腭咽功能。

3.2 掩飾性正畸：對于骨性錯牙合程度較輕的凹面型成人患者，或拒絕接受手術(shù)治療的成人患者，可以進行單純的正畸治療來代償頜骨關(guān)系不調(diào)，此即為掩飾性正畸。正畸治療和手術(shù)治療的分界線一直是個有爭議的問題，Angelika等[22]學者根據(jù)多中心大樣本的數(shù)據(jù)分析總結(jié)出一個判別式函數(shù)模型：Individual score= -1.805+0.209×Wits+0.044×S-N+5.689×M/M ratio-0.056×Go lower，若得分大于-0.023，則進行單純正畸治療，若得分小于-0.023，則建議行手術(shù)治療，該公式可為臨床醫(yī)生的決策提供一定的參考價值，但是不能完全依賴該公式進行臨床決斷，應該結(jié)合醫(yī)生的經(jīng)驗和患者的意愿進行治療方案的選擇。

恒牙期骨性Ⅲ類錯牙合的掩飾性正畸手段主要為固定矯治器結(jié)合減數(shù)矯治。在拔牙方式的選擇上，上頜牙列擁擠患者應采用雙頜拔牙（常拔除上頜第二前磨牙和下頜第一前磨牙）；而上頜牙列輕度擁擠或無擁擠的患者應采用下頜單頜拔牙（如：拔除下頜第一前磨牙）。林久祥[23]提出了減數(shù)下頜第二磨牙拔牙方式，這不僅可為下牙弓的大幅度后移提供足夠間隙，而且十分有利于近中磨牙關(guān)系的調(diào)整，同時拔除第二磨牙可以減少第三磨牙的阻生，后者萌出后可以調(diào)整至第二磨牙的位置增強患者的咀嚼功能（見圖3）。

林久祥等[24]應用Tip-Edge差動直絲弓矯正技術(shù)和 Begg 細絲弓矯正技術(shù)成功矯治了部分恒牙期嚴重骨性Ⅲ類錯牙合畸形；差動力矯治技術(shù)“細絲輕力，組牙滑動”的特點不僅能夠高效大幅度地傾斜移動牙齒，而且可使骨骼發(fā)生有限的改變；對軟組織側(cè)貌有重大的影響，可使Ⅲ類凹面型轉(zhuǎn)變?yōu)镮類直面型。林久祥還提出了傳動直絲弓矯治技術(shù)，其發(fā)明的傳動直絲弓矯治器將尖牙托槽兼容了自鎖托槽及Tip-Edge Plus托槽的優(yōu)點，摩擦力較低，利用持續(xù)輕力及類似拱橋受力的傳動原理，使牙齒快速移動，且在臨床應用中取得了令人滿意的療效[25]（見圖4）。隨著種植體支抗的廣泛應用，掩飾性正畸的適應證范圍越來越廣，一些較為嚴重的骨性Ⅲ類錯牙合畸形通過單純的正畸治療也能取得相對滿意的效果，有許多學者[26-27]的病例報道都是利用骨性支抗拉下前牙向后，矯治前牙反牙合，實現(xiàn)了磨牙和尖牙的Ⅰ類關(guān)系，同時由于下切牙的后退也明顯地改善了側(cè)貌美觀。

4 小結(jié)

凹面型的早期矯治尤為重要，乳牙期前牙反牙合的解除和不良習慣的阻斷可以有效避免Ⅲ類骨面型的發(fā)展加重?；旌涎懒衅谑浅C治的黃金時期，此時期可利用患者的生長發(fā)育潛力進行矯形治療，其中最有效的是上頜交替快速擴弓縮弓輔助面弓前牽引治療。對于生長發(fā)育已經(jīng)完成的成人患者，若畸形較嚴重，一般只能采用正畸-正頜聯(lián)合治療的方法，而對于畸形較輕或拒絕手術(shù)的患者采用掩飾性正畸的方法有時也可取得滿意療效。凹面型的治療過程中不應該僅僅關(guān)注于美觀的改善，同時也要注意患者健康狀態(tài)的保持，應該強調(diào)健康與美觀并重的正畸理念。例如：骨性Ⅲ類患者術(shù)前正畸去代償時，直立下切牙應該十分謹慎，注意利用CBCT等手段監(jiān)測舌側(cè)牙根是否突破牙槽骨而暴露甚至發(fā)生牙根吸收，必要時可采取骨移植等方式增加牙槽骨的厚度。

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[收稿日期]2018-09-12 [修回日期]2018-11-20

編輯/李陽利