GTRV法評(píng)估快速擴(kuò)弓聯(lián)合前方牽引治療替牙期骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合療效分析

金苗 康衛(wèi)明 喬珺 米叢波

[摘要]目的：運(yùn)用生長(zhǎng)治療反應(yīng)量分析（GTRV）法分析評(píng)估快速擴(kuò)弓聯(lián)合前方牽引對(duì)替牙期骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形的矯治效果。方法：對(duì)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔正畸科收治的14例替牙期骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者進(jìn)行研究，對(duì)所有患兒均采用快速擴(kuò)弓聯(lián)合前方牽引治療，所有研究對(duì)象于治療前（T1）及治療后（T2）拍攝X線頭顱側(cè)位片。運(yùn)用生長(zhǎng)治療反應(yīng)量分析（GTRV）法及頭影測(cè)量分析法分析評(píng)估快速擴(kuò)弓聯(lián)合前方牽引對(duì)替牙期Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形的矯治效果。結(jié)果：經(jīng)過6個(gè)月的快速擴(kuò)弓聯(lián)合前方牽引治療后，14例患者GTRV指數(shù)均>0.38，側(cè)貌得到顯著改善；治療期間，上下頜骨發(fā)生順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，比較ANB、Wits值、N-ANS、SN-MP、SNA、U1-L1、FMA、SN-OP、AB-NPo、NA-APo、FCA治療前后數(shù)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SNB、FH-NPo、NB-Po、Y軸治療前后結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：快速擴(kuò)弓聯(lián)合前方牽引治療替牙期骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合可有效刺激上頜骨的生長(zhǎng)，上下頜骨呈順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生一定的牙性效應(yīng)（上前牙唇傾，下前牙舌傾）。生長(zhǎng)治療反應(yīng)量分析（GTRV）法簡(jiǎn)便快捷，可用于骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者的診斷及預(yù)后的初步判斷。

[關(guān)鍵詞]生長(zhǎng)治療反應(yīng)量分析法（GTRV）；骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合；快速擴(kuò)弓；面具式前方牽引；Uceph

[中圖分類號(hào)]R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）12-0011-05

Assessing the Treatment Effect of Protraction Facemask Combined with RPE in the Mixed Dentition of Class Ⅲ Malocclusion with GTRV Analysis

JIN Miao1，KANG Wei-ming2，QIAO Jun3，MI Cong-bo1

（1.Department of Orthodontic，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang，China；

2.Orthodontic Dental Clinic，Shihezi 832000，Xinjiang， China；3.Jianjiang Dental Clinic，Altay 836000，Xinjiang，China）

Abstract： Objective Using the Growth Treatment Response Vector analysis （GTRV） to assess the treatment effect of protraction facemask combined with rapid palatal expansion in the mixed dentition of Class Ⅲ malocclusion with maxillary deficiency. Methods Selecting 14 mixed dentition patients with Class Ⅲ malocclusion with maxillary deficiency from Orthodontics Department of First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，all the patients had the treatment of protraction facemask combined with rapid palatal expansion，and took the cephalometric radiographs before and after the treatment.Using the Growth Treatment Response Vector analysis（GTRV） and cephalometric analysis to assess the treatment effect of protraction facemask combined with rapid palatal expansion to the mixed dentition of Class Ⅲ malocclusion with maxillary deficiency. Results After 6 months of protraction facemask combined with rapid palatal expansion treatment，the GTRV index of 14 patients were all>0.38，and their profile was significantly improved.During the treatment，the mandible was rotated clockwise，and the ANB，Wits value，N-ANS，SN-MP，SNA，U1-L1，F(xiàn)MA，SN-OP，AB-Npo，NA-Apo，F(xiàn)CA were compared before and after treatment，the differences were statistically significant，the differences of SNB，F(xiàn)H-Npo，NB-Po，Y axis were not statistically significant. Conclusion Protraction facemask combined with rapid palatal expansion can effectively stimulate the growth of upper jaw in the treatment of orthodontic Class Ⅲ malocclusion with maxillary deficiency in the mixed dentition.The upper and lower jaw are rotated clockwise，and a certain dental effect can also be produced（the upper anterior is labially inclined，the lower anterior is lingually inclined）.GTRV is a simple but efficient method for the diagnosis and prognosis of patients with Class Ⅲ malocclusion.

Key words：Growth Treatment Response Vector analysis （GTRV）；Class Ⅲ malocclusion； protraction facemask； rapid palatal expansion； Uceph

骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形是常見的青少年錯(cuò)牙合畸形，常表現(xiàn)為上頜發(fā)育不足，下頜發(fā)育過度，并且隨著生長(zhǎng)發(fā)育，其癥狀逐漸加重，嚴(yán)重影響患兒面容和口腔功能，因此許多學(xué)者提出應(yīng)當(dāng)積極進(jìn)行早期治療[1-2]。面具式前方牽引是治療此類錯(cuò)牙合的主要方法[3]，可改善上下頜骨間的關(guān)系。本文對(duì)14例替牙期骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者進(jìn)行快速擴(kuò)弓聯(lián)合前方牽引治療，并運(yùn)用生長(zhǎng)治療反應(yīng)量分析（GTRV）法[3]分析評(píng)估快速擴(kuò)弓聯(lián)合前方牽引對(duì)替牙期骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形的矯治效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：研究對(duì)象為2017年1月-2018年1月就診于筆者科室的14例骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者，均處于替牙期，其中男7例，年齡6～11歲，平均（9.06±1.94）歲；女7例，年齡8～11歲，平均（10.76±0.97）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查為磨牙近中關(guān)系，前牙反牙合，顏面?zhèn)让渤拾济嫘停嬷胁堪l(fā)育不足，頭影測(cè)量診斷為上頜骨發(fā)育不足的骨性反牙合[4]，頸椎骨齡顯示患者處于生長(zhǎng)發(fā)育高峰前期[5-6]；②無正畸治療史；③無外傷史；④無先天畸形，如：腭裂等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨性下頜前突；②牙性前牙反牙合；③伴顱面綜合征。所有患者經(jīng)診斷后設(shè)計(jì)治療方案為快速擴(kuò)弓聯(lián)合前方牽引治療，直至建立前牙正常覆蓋關(guān)系，治療時(shí)間平均（0.87±0.22）年。

1.2 方法：口外牽引裝置采用的是改良面具式前方牽引裝置，口內(nèi)采用鑄造式擴(kuò)弓前牽裝置。鑄造式擴(kuò)弓前牽裝置試戴合適后用玻璃離子粘接劑粘接（見圖1），并墊高咬合。戴用后每天早晚各加力1次，每次轉(zhuǎn)1/4圈（0.25mm），擴(kuò)大1周后，第2周開始縮窄（即反方向加力），每天早晚各旋轉(zhuǎn)1次，每次轉(zhuǎn)1/4圈（0.25mm），第3周擴(kuò)大，第4周縮窄……，依此類推，至第9周擴(kuò)大牙弓后停止加力，將螺旋擴(kuò)弓器用自凝樹脂固定保持，并開始戴用面具式前方牽引。牽引鉤和面具間用橡皮圈牽引，彈力牽引方向與牙合平面呈向前向下20°～30°[7]，每側(cè)牽引力為500g，每天不少于14h，橡皮圈每24h替換，每2～3周復(fù)診1次。復(fù)診時(shí)根據(jù)前牙的覆蓋情況和面容側(cè)貌的改善情況對(duì)前方牽引器進(jìn)行調(diào)整，并測(cè)力。當(dāng)前牙覆蓋達(dá)1～2mm、磨牙變?yōu)橹行曰蜷_始遠(yuǎn)中關(guān)系（過矯正）時(shí)停止?fàn)恳?/p>

1.3 測(cè)量分析：所有患者治療前和治療結(jié)束時(shí)使用同一儀器拍攝X線頭顱定位側(cè)位片，由筆者使用Uceph測(cè)量軟件（Uceph，Version 2.2.0 build 261）進(jìn)行定點(diǎn)，測(cè)量。

1.3.1 GTRV分析法[8]：定點(diǎn)包括鼻根點(diǎn)N點(diǎn)，蝶鞍點(diǎn)S點(diǎn)，上頜骨齒槽座點(diǎn)A點(diǎn)，下頜骨齒槽座點(diǎn)B點(diǎn)，上頜磨牙近中頰尖點(diǎn)MM點(diǎn)，上中切牙點(diǎn)UI點(diǎn)。連接UI點(diǎn)，上頜磨牙近中頰尖點(diǎn)（MM點(diǎn)），構(gòu)成上頜牙合平面O，分別過A點(diǎn)，B點(diǎn)作上頜牙合平面垂線。垂足分別為A、B點(diǎn)。因中間矢狀顱部標(biāo)志點(diǎn)相對(duì)穩(wěn)定，將治療前后頭影測(cè)量圖以前顱底平面（SN平面）為參考平面作重疊，治療前后頭顱側(cè)位片描記圖中A點(diǎn)之間的距離表示上頜骨水平生長(zhǎng)變化量，B點(diǎn)之間的距離表示下頜骨水平生長(zhǎng)變化量。測(cè)量完成后，根據(jù)以下公式計(jì)算每位患者的GTRV比率。見圖2。

上頜骨水平生長(zhǎng)變化

GTRV= —————————————

下頜骨水平生長(zhǎng)變化

1.3.2 治療前后頭顱側(cè)位片的頭影測(cè)量分析：頭顱側(cè)位片測(cè)量指標(biāo)：SNA（蝶鞍點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-上齒槽座點(diǎn)角）、SNB（蝶鞍點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-下齒槽座點(diǎn)角）、ANB（上齒槽座點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-下齒槽座點(diǎn)角）、Wits 值（上、下牙槽座點(diǎn)到功能性牙合平面垂足間的距離）、U1-L1（上、下中切牙牙長(zhǎng)軸之間的角度）、U1-SN（上中切牙長(zhǎng)軸與SN平面相交的下內(nèi)角），IMPA（下中切牙-下頜平面角），F(xiàn)MA（下頜平面-眼耳平面）、SN-MP（前顱底平面-下頜平面）、SN-OP（前顱底平面-牙合平面）、N-ANS（上面高即，鼻根點(diǎn)至前鼻棘點(diǎn)的距離）、U1-SN（上頜中切牙長(zhǎng)軸與前顱底平面的交角），F(xiàn)H-NPo（面平面NP與眶耳平面FH向交的后下角），AB-NPo（上下牙槽座角，AB或其延長(zhǎng)線與面平面交角），NA-Apo（頜突角，NA與PA延長(zhǎng)線的交角），NB-Po，F(xiàn)CA（面型角，額點(diǎn)與鼻下點(diǎn)連線和鼻下點(diǎn)與軟組織頦前點(diǎn)連線的后交角），Y軸（蝶鞍中心與頦頂點(diǎn)連線SGn眶耳平面相交的后下角）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，比較治療前后，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GTRV分析法：根據(jù)2005年Ngan研究結(jié)果[9]，患有輕度至中度的骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者，治療后GTRV比率介于0.38～0.88，可以用掩飾性正畸治療，GTRV比率介于0.33～0.38，可被認(rèn)為是臨界病例，可以借助手術(shù)治療，也可以用掩飾性正畸治療。本研究中14例患者治療后GTRV比率均大于0.38，說明治療效果明顯，后期可進(jìn)行掩飾性正畸治療。

2.2 治療前后頭影測(cè)量值：ANB、Wits值、N-ANS、SN-MP較治療前有變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≤0.01），SNA、U1-L1、FMA、SN-OP、AB-NPo、NA-APo、FCA也有明顯差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），SNB，F(xiàn)H-NPo，NB-Po，Y軸較治療前有一定變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 典型病例

熊某，男，8歲，前牙反牙合，雙側(cè)第一磨牙完全近中關(guān)系，面中1/3凹陷，鑄造式擴(kuò)弓裝置快速擴(kuò)弓8周后開始佩戴面具式前方牽引裝置，6個(gè)月后前牙反牙合解除，雙側(cè)第一磨牙中性關(guān)系，該患者治療前后的口牙合面像、頭顱側(cè)位片及描記重疊圖，見圖3～10。

4 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形在白種人中發(fā)生率約1%～5%[10-11]，而亞洲人上頜發(fā)育不足人群所占比例較高，因此，其發(fā)生率明顯高于白種人。其中日本人群的發(fā)生率為4%～5%，而中國(guó)人群的發(fā)生率為4%～14%[8]。1986年，Gyuer 等[12]的研究結(jié)果顯示，骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者中無論下頜發(fā)育正?；蚴窍骂M前突，其中57%患者存在上頜發(fā)育不足問題。目前，臨床常采用前方牽引法治療伴有上頜發(fā)育不足的骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者[13]。

生長(zhǎng)治療反應(yīng)量分析（GTRV）法通過測(cè)量上下頜骨水平生長(zhǎng)變化，并根據(jù)其比值可對(duì)骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者的治療預(yù)后進(jìn)行初步判斷，根據(jù)2005年Ngan[9]的研究結(jié)果，患有輕度至中度的骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者，GTRV比率大于0.38，可以用掩飾性正畸治療，GTRV比率為0.33～0.38，可被認(rèn)為是臨界病例，可以借助手術(shù)治療，也可以用掩飾性正畸治療。該法不僅可幫助正畸醫(yī)生進(jìn)行診斷及治療方案設(shè)計(jì)，還可方便與患者及家屬溝通。

本研究中采用前方牽引法治療后，患者的SNA角、N-ANS較治療前增加（P<0.05），說明通過前方牽引上頜骨發(fā)生了前移。SNB，Y軸角有所變化，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而FMA，SN-MP較治療前增加（P<0.05），說明面具式前方牽引裝置對(duì)下頜生長(zhǎng)的抑制作用是有限的，更多的是改變了下頜骨生長(zhǎng)方向，使下頜骨發(fā)生順時(shí)針旋轉(zhuǎn)。ANB，Wits值較治療前增加（P<0.05），表明由于上下頜骨呈順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，改變了A點(diǎn)、B點(diǎn)以及牙合平面的位置，從而也改變了上下頜骨之間的位置關(guān)系，因此，牽引力方向至關(guān)重要。1994年，趙志河等[14]用三維有限元分析，提出上頜阻力中心在正中矢狀面上，高度約在梨狀孔下緣，前后約在第二前磨牙和第一前磨牙之間。在牽引方向?yàn)閺募庋佬毕蛳?7°時(shí)，牽引線既經(jīng)過上頜復(fù)合體的阻力中心，也經(jīng)過上頜牙弓的阻力中心。2015年，Liu等[15]的研究中采用與腭平面呈15°～20°向前下的角度。同年，Manuel等[7]的研究使用的角度為與上頜牙合平面呈前下20°～30°的角度。近幾年的研究都提示牽引力的方向與牙合平面成20°～30°的角度最為合適，牽引力會(huì)離上頜骨的阻力中心更近。本研究結(jié)果顯示，前牙U1-L1角減?。≒<0.05），U1-SN增加（P<0.05），IMPA角有減?。≒<0.05），說明牙支持式前方牽引裝置在牽引上頜骨矢狀方向生長(zhǎng)的同時(shí)，會(huì)產(chǎn)生一定的牙性效應(yīng)，出現(xiàn)上前牙唇傾，下前牙舌傾，這與Cha KS[16]，Eid 0M[17]等研究結(jié)果一致。患者治療前后描記圖重疊結(jié)果顯示：以SN平面作為基準(zhǔn)平面，前方牽引后上頜骨向前下方生長(zhǎng)增加，下頜向前生長(zhǎng)受一定抑制并伴有順時(shí)針旋轉(zhuǎn)；以PP平面為基準(zhǔn)平面可以觀察到上頜骨發(fā)生順時(shí)針旋轉(zhuǎn)；以下頜平面為基準(zhǔn)平面同樣可得下前牙發(fā)生舌傾的牙性效應(yīng)。

5 結(jié)論

以上各項(xiàng)測(cè)量值及重疊圖的變化說明快速擴(kuò)弓聯(lián)合前方牽引治療替牙期骨Ⅲ類錯(cuò)牙合可以有效刺激上頜骨的生長(zhǎng)，上下頜骨呈順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生一定的牙性效應(yīng)（上前牙唇傾，下前牙舌傾）。GTRV法簡(jiǎn)便快捷，可用于替牙期骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者的診斷及預(yù)后的初步判斷。由于本研究時(shí)間有限，對(duì)于前方牽引治療替牙期骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形的遠(yuǎn)期療效還有待觀察。

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[收稿日期]2018-09-25 [修回日期]2018-11-26

編輯/李陽利