新時(shí)期基于分級(jí)診療制度下社區(qū)糖尿病患者管理模式探討

燕欽棟 于蘇國(guó)

[摘要] 探討當(dāng)前糖尿病高發(fā)，各地區(qū)均積極探索開展了社區(qū)糖尿病分級(jí)診療試點(diǎn)工作，該文介紹“1+1+1”組合簽約分級(jí)診療模式、2型糖尿病“全科-?？啤狈旨?jí)診療協(xié)作管理模式、廈門市“三師共管”服務(wù)模式、分級(jí)診療中應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)護(hù)理模式、醫(yī)聯(lián)體框架內(nèi)分級(jí)診療模式等五種模式和POADMAP項(xiàng)目，為社區(qū)醫(yī)院探索新的管理模式、為基層醫(yī)務(wù)人員在對(duì)社區(qū)糖尿病患者管理過程中提供新的思路。

[關(guān)鍵詞] 分級(jí)診療；醫(yī)聯(lián)體；糖尿??；管理模式

[中圖分類號(hào)] R197.61 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2018）11（b）-0196-03

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，人口老齡化和城鎮(zhèn)化的不斷推進(jìn)，人民生活水平的不斷提高以及生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的不斷變化，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的開展和相對(duì)便捷的醫(yī)療可及不斷滿足，我國(guó)糖尿病的患病率和檢出率快速上升。最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)成年人糖尿病患病率高達(dá)11.6%，糖尿病患者1億多，占全球1/3左右[1]。糖尿病是由遺傳和環(huán)境的復(fù)合病因作用下胰島素分泌和（或）作用缺陷引起的以慢性高血糖為特征的代謝性臨床綜合征，可引起多系統(tǒng)的損傷，以微血管病變和大血管病變?yōu)橹鱗2]。據(jù)循證醫(yī)學(xué)研究[3-4]，通過對(duì)糖尿病患者的血糖、血脂、血壓和血凝等危險(xiǎn)因素嚴(yán)格管控，可顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；通過對(duì)早期微血管和大血管并發(fā)癥的干預(yù)，可顯著降低糖尿病的致殘率和致死率。在當(dāng)前分級(jí)診療制度下，如何積極有效的開展社區(qū)糖尿病患者管理備受社會(huì)的關(guān)注。該文就我國(guó)社區(qū)糖尿病分級(jí)診療實(shí)施情況和管理模式做初步探討，以期為基層醫(yī)務(wù)人員在對(duì)社區(qū)糖尿病患者管理過程中提供新的思路。

1 分級(jí)診療實(shí)施背景

建立并實(shí)施分級(jí)診療制度，是實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”合理有序就醫(yī)新格局，合理醫(yī)療資源配置和促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要措施。2015年9月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，明確要求大力推行分級(jí)診療制度。2015年12月國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)了《關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級(jí)診療試點(diǎn)工作的通知》，明確了不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，將高血壓、糖尿病等慢性病作為分級(jí)診療試點(diǎn)開展先行工作。

2 社區(qū)糖尿病分級(jí)診療制度下管理模式

目前，各地均積極探索開展社區(qū)糖尿病分級(jí)診療試點(diǎn)工作，形成了一些典型經(jīng)驗(yàn)，以期為社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行系統(tǒng)化干預(yù)和規(guī)范化管理提供借鑒。

2.1 “1+1+1”組合簽約分級(jí)診療模式

上海市于2015年6月出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》，推行由1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1家區(qū)級(jí)醫(yī)院和1家市級(jí)醫(yī)院組成的“1+1+1”組合，為簽約糖尿病居民提供分級(jí)診療服務(wù)[5]。

2.2 2型糖尿病“全科-?？啤狈旨?jí)診療協(xié)作管理模式

該模式基于“1+1+1”簽約分級(jí)診療模式基礎(chǔ)上，由上海市濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與仁濟(jì)醫(yī)院協(xié)同，在中心設(shè)立糖尿病專病工作室，探索開展以急慢分治、上下協(xié)同的社區(qū)糖尿病連續(xù)管理模式。由?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生就分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識(shí)，確定轉(zhuǎn)診流程，評(píng)估患者疾病進(jìn)程并進(jìn)行分層管理，根據(jù)制定的分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)和患者實(shí)際情況，開展轉(zhuǎn)診服務(wù)；?？漆t(yī)生指導(dǎo)全科醫(yī)生出診并就疑難病例進(jìn)行討論，?？漆t(yī)生點(diǎn)評(píng)和指導(dǎo)；?？漆t(yī)師定期開展糖尿病知識(shí)授課。

2.3 廈門市“三師共管”服務(wù)模式

“三師共管”的組成是由三級(jí)醫(yī)院的專科醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生和健康管理師組成。該模式中三師的職責(zé)分工不同，?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)糖尿病患者個(gè)體化治療方案的制定，定期到社區(qū)巡診、帶教和指導(dǎo)全科醫(yī)師對(duì)糖尿病患者日常診療；全科醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行?？漆t(yī)師制定的診療方案，及時(shí)了解患者病情變化，及時(shí)處理患者出現(xiàn)的健康問題，指導(dǎo)健康管理師開展日常工作；健康管理師是全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的助手，負(fù)責(zé)日常隨訪、生活方式的指導(dǎo)干預(yù)、個(gè)體化健康教育的宣教等。

2.4 分級(jí)診療中應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)護(hù)理模式

徐州市中心醫(yī)院對(duì)住院糖尿病患者在常規(guī)治療和管理方法干預(yù)基礎(chǔ)上，利用醫(yī)院-社區(qū)分級(jí)診療平臺(tái)開展延續(xù)性護(hù)理，分別于出院后1周護(hù)士進(jìn)行一次電話隨訪，3個(gè)月后對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行督導(dǎo)，6個(gè)月、12個(gè)月由護(hù)士進(jìn)行門診、電話或入戶等方式進(jìn)行隨訪，了解病情變化，血糖控制情況及依從性等。

2.5 醫(yī)聯(lián)體框架內(nèi)分級(jí)診療模式

醫(yī)聯(lián)體是區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的簡(jiǎn)稱，是將同一個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合到一起，由一家三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)合組成[9]。北京市朝陽區(qū)積極開展醫(yī)聯(lián)體框架下分級(jí)診療體系建設(shè)，建立了由上級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生、社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生和健康管理師組成的“專全結(jié)合慢病管理團(tuán)隊(duì)”，對(duì)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和慢阻肺等慢性病診療和社區(qū)規(guī)范化管理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)接，有利的吸引慢性病患者基層首診、康復(fù)回社區(qū)[10]。

2.6 中國(guó)基層糖尿病分級(jí)診療模式之POADMAP項(xiàng)目介紹

該項(xiàng)目嘗試建立基層糖尿病分級(jí)診療技術(shù)平臺(tái)，在全國(guó)24個(gè)省1 080個(gè)項(xiàng)目檢查點(diǎn)，選取19 440例患者，采取隨機(jī)對(duì)照方法進(jìn)行研究，具體干預(yù)策略包括對(duì)基層專業(yè)培訓(xùn)和教育、組建全?？漆t(yī)生團(tuán)隊(duì)提供簽約服務(wù)、借助信息化手段對(duì)血糖進(jìn)行智能檢測(cè)等。目前該項(xiàng)目仍在研究階段[11]。

3 糖尿病分級(jí)診療模式下取得的成效

3.1 “1+1+1”組合簽約分級(jí)診療模式

通過組合簽約，可為簽約居民提供固定、連續(xù)、綜合的診療服務(wù)模式，使糖尿病患者血糖得到理想的控制，健康得到全方位的管理。同時(shí)可以控制醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，患者滿意度得到大幅度提高[5]。

3.2 2型糖尿病“全科-專科”分級(jí)診療協(xié)作管理模式

該模式規(guī)范了患者管理，經(jīng)管理的65例患者，HbA1c水平較管理前下降明顯，上轉(zhuǎn)患者通過“綠色通道”得到方便；通過仁濟(jì)醫(yī)院專家的指導(dǎo)，全科醫(yī)生診療水平和能力得到提高，特別是在胰島素使用方面更加規(guī)范、降糖藥物聯(lián)合使用方面更加合理、降糖藥物禁忌癥方面更加重視、對(duì)患者的用藥指導(dǎo)方面更加全面。

3.3 廈門市“三師共管”服務(wù)模式

2014年廈門市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次比2013年增長(zhǎng)43.6%，管理前后血糖、糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)率大幅提高，醫(yī)療費(fèi)用開支降低50%以上，患者自我管理能力大幅提高。廈門市政策的支持：突破基本藥物制度，針對(duì)糖尿病制定專門的醫(yī)保支付政策，限制三級(jí)醫(yī)院用藥天數(shù)，倒逼到基層醫(yī)院就診開藥等。區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)的建立使患者健康信息互聯(lián)互通，有力支撐了三師共管技術(shù)共享[7]。

3.4 分級(jí)診療中應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)護(hù)理模式

該模式擁有三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理理念和技術(shù)，可以指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員提高糖尿病管理技能，共同為患者提供隨訪?；颊呒饶芟硎車?guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病管理，又可享受三級(jí)醫(yī)院專家指導(dǎo)，大大提高了患者治療的依從性，管理后患者的血糖、糖化血紅蛋白得到了理想的控制。

3.5 醫(yī)聯(lián)體框架內(nèi)分級(jí)診療模式

北京市朝陽區(qū)大力推行醫(yī)聯(lián)體框架下的分級(jí)診療模式以來，醫(yī)療服務(wù)量均有所提高，糖尿病管理中2016年上轉(zhuǎn)減少35.6%，下轉(zhuǎn)增加了67.34%，醫(yī)務(wù)人員交流中上級(jí)醫(yī)院下派專家增長(zhǎng)544.33%[10]。

4 當(dāng)前分級(jí)診療制度下成熟的經(jīng)驗(yàn)和面臨的問題

以上五種模式共同的特點(diǎn)為借助上級(jí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)，通過醫(yī)聯(lián)體或其他形式建立聯(lián)系，由上級(jí)醫(yī)院專科醫(yī)生或護(hù)士指導(dǎo)基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行綜合、連續(xù)、動(dòng)態(tài)、分級(jí)管理。具體方法有開展專全聯(lián)合門診、專業(yè)查房或培訓(xùn)、分層管理、聯(lián)合隨訪等。

當(dāng)前在社區(qū)糖尿病患者管理中，仍面臨巨大的挑戰(zhàn)，比如糖尿病患者多年來形成的就醫(yī)習(xí)慣，基本藥物制度藥品目錄限制，醫(yī)保的差異化報(bào)銷比例，分級(jí)診療政策的宣傳，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難等造成了糖尿病患者隨意就診、重復(fù)檢查等問題，導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的緊張和浪費(fèi)。

5 展望

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可有效滿足社區(qū)居民基本醫(yī)療服務(wù)需求、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、引導(dǎo)患者合理有序就醫(yī)方面具有積極意義[12]。醫(yī)療服務(wù)能力是落實(shí)簽約后續(xù)服務(wù)的保證，提升社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員綜合服務(wù)能力，建立醫(yī)患信任關(guān)系，是落實(shí)分級(jí)診療的基礎(chǔ)[13]。借助家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，可以有效的管理社區(qū)糖尿病患者，使其血糖和糖化血紅蛋白得到有效的控制，減少醫(yī)療費(fèi)用，優(yōu)化就醫(yī)行為，對(duì)實(shí)現(xiàn)基層首診、分級(jí)診療具有積極的意義。

社區(qū)糖尿病患者的管理需要政府部門對(duì)區(qū)域醫(yī)療資源優(yōu)化配置，建立信息互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)、共同發(fā)展。減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的同時(shí)，針對(duì)糖尿病前期和正常人群采取措施更符合以預(yù)防為主的國(guó)家衛(wèi)生方針，特推薦“以人為本的一體化衛(wèi)生服務(wù)”模式[14]和“三段五級(jí)四元聯(lián)動(dòng)”一體化服務(wù)模式[15]。

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（收稿日期：2018-08-21）