甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)患者合并橋本甲狀腺炎術(shù)后并發(fā)癥觀察分析

張星 李嘉根

[摘要] 目的 觀察分析甲狀腺結(jié)節(jié)患者合并橋本甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，探討此類手術(shù)患者診治的注意要點。 方法 回顧性分析2015年10月～2017年10月在寧波大學醫(yī)學院附屬鄞州醫(yī)院甲狀腺乳腺外科開放甲狀腺手術(shù)患者650例，根據(jù)病理結(jié)果將650例患者分為兩組，合并HT患者組85例（A組）和未合并HT患者組565例（B組）。比較兩組患者一般資料、手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。 結(jié)果 650例患者術(shù)后無一例死亡，其中男160例，女490例，平均年齡（47.0±1.3）歲（16～80歲）。兩組術(shù)前的一般資料、年齡、性別及術(shù)前合并癥比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），兩組各術(shù)式比較無顯著性差異，兩組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率有顯著性差異（P<0.05），其中術(shù)后出血及術(shù)后喉上神經(jīng)損傷無顯著性差異（P>0.05），甲狀旁腺功能減退及喉返神經(jīng)損傷有顯著性差異（P<0.05）。 結(jié)論 甲狀腺腫物手術(shù)患者合并HT較易發(fā)生術(shù)后甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷并發(fā)癥，具有較高的手術(shù)風險，術(shù)前應(yīng)充分告知，術(shù)中需仔細操作，注意甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的功能保護。

[關(guān)鍵詞] 橋本甲狀腺炎;并發(fā)癥;甲狀旁腺;喉返神經(jīng)

[中圖分類號] R581? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）34-0088-04

橋本甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）又稱橋本病或慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是一種自身免疫性疾病。其將自身甲狀腺組織作為抗原進行攻擊，造成甲狀腺彌漫性腫大合并局部結(jié)節(jié)，觸診壓迫感明顯，部分患者有頸部不適癥狀。HT與甲狀腺乳頭狀癌臨床癥狀（Papillary thyroid cancer，PTC）和病理基礎(chǔ)具有一定的相似性，并且HT是引發(fā)患者PTC的重要原因[1-3]。因此對合并癌疑結(jié)節(jié)的HT患者，通常采取積極的外科手術(shù)治療方式。本研究旨在觀察分析甲狀腺結(jié)節(jié)患者合并橋本甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，探討此類手術(shù)患者的診治要點。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年10月～2017年10月在寧波大學醫(yī)學院附屬鄞州醫(yī)院甲狀腺乳腺外科650例因甲狀腺結(jié)節(jié)行甲狀腺開放手術(shù)的患者，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果將650例患者分為兩組，合并HT患者為A組，未合并HT患者為B組。所有病例由3名醫(yī)師主刀完成，3名醫(yī)師均有5年以上甲狀腺手術(shù)主刀經(jīng)驗。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

650例患者均行全身麻醉下開放甲狀腺手術(shù)，術(shù)后無一例死亡。其中男160例，女490例，平均年齡（47.0±1.3）歲（16～80歲），A組患者85例，B組患者565例。所有患者術(shù)前無甲狀腺功能亢進、無甲狀旁腺功能減退、無聲音嘶啞情況，A組85例患者術(shù)前均有抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、抗甲狀腺球蛋白抗體（ATG）的升高或超聲提示甲狀腺回聲不均表現(xiàn)。兩組的年齡、性別及術(shù)前合并癥比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1? ?兩組患者一般資料比較

注：術(shù)前合并癥：A組：糖尿病6例，高血壓病18例。B組：糖尿病35例，高血壓病130例，慢性支氣管炎3例

1.2 方法

所有患者術(shù)前均進行甲狀腺功能、甲狀旁腺素、甲狀腺自身抗體和甲狀腺彩超檢查。術(shù)后第1天，常規(guī)采集靜脈血測定甲狀旁腺激素水平。所有患者均采用氣管內(nèi)插管靜脈全身麻醉，仰臥位，肩部墊高，頭部后仰，使頸部充分顯露，在頭部兩側(cè)用小沙袋幫忙固定，防止術(shù)中頭部擺動。確定切口位置，逐層切開后，拉開頸前帶狀肌，暴露甲狀腺。術(shù)中常規(guī)暴露喉返神經(jīng)，疑似甲狀旁腺的組織通過生理鹽水浮沉法明確，如為意外切除甲狀旁腺，切成1 mm小塊種植于同側(cè)胸鎖乳突肌。

本研究中甲狀腺手術(shù)分為下列三種術(shù)式，單側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)和甲狀腺全切除術(shù)。單側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)術(shù)中切除患側(cè)全部甲狀腺，甲狀腺次全切除術(shù)切除患側(cè)90%以上甲狀腺組織，僅保留喉返神經(jīng)入喉處少量甲狀腺組織，甲狀腺全切除術(shù)切除術(shù)中雙側(cè)所有甲狀腺組織。

術(shù)后觀察兩組患者手足抽搐、發(fā)聲、飲水情況，如出現(xiàn)聲音嘶啞超過3個月，采用喉鏡檢查聲帶活動情況，術(shù)后觀察切口、創(chuàng)面引流情況。術(shù)后甲狀旁腺功能減退定義為術(shù)后24 h內(nèi)甲狀旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）≤10 pg/mL。3個月內(nèi) PTH>10 pg/mL，且未補充鈣劑，血鈣水平正常為暫時性。超過3個月仍PTH≤10 pg/mL，為永久性。術(shù)后喉返神經(jīng)損傷定義為術(shù)后聲音嘶啞3個月未恢復(fù)，喉鏡檢查一側(cè)聲帶旁正中位固定為永久性喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后聲音嘶啞3個月內(nèi)恢復(fù)為暫時性喉返神經(jīng)損傷。術(shù)后1 d每次飲水后出現(xiàn)嗆咳定義為喉上神經(jīng)損傷。術(shù)后出血定義為術(shù)后創(chuàng)面血腫形成或持續(xù)性引流管內(nèi)出血需要手術(shù)再次干預(yù)。對術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者均予密切觀察，出院時囑定期復(fù)查并電話隨訪。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的一般資料、手術(shù)方式和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料行正態(tài)性檢驗，采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)式比較

A組和B組單側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)及甲狀腺全切除術(shù)不同術(shù)式比較，均無顯著性差異（P>0.05），見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

A組患者中有9例（10.59%）患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，分別為術(shù)后出血1例，喉上神經(jīng)損傷2例，甲狀旁腺功能減退3例，喉返神經(jīng)損傷3例。B組中有25例（4.42%）患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，分別為術(shù)后出血6例，喉上神經(jīng)損傷13例，甲狀旁腺功能減退4例，喉返神經(jīng)損傷2例。7例甲狀旁腺功能減退患者中，6例為暫時性，1例為永久性，該例患者為A組患者。5例喉返神經(jīng)損傷患者均為單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，其中2例為永久性損傷，A組1例，B組1例。兩組患者術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率有顯著性差異（P<0.05），其中術(shù)后出血及術(shù)后喉上神經(jīng)損傷無顯著性差異（P>0.05），甲狀旁腺功能減退及喉返神經(jīng)損傷有顯著性差異（P<0.05），見表3。

3討論

甲狀腺疾病是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見病及多發(fā)病，目前我國甲狀腺疾病的患病率已達11.2%以上，且女性患病率顯著高于男性，尤其多見于中青年女性[4]。HT是甲狀腺疾病中較常見的一種。約有90%的HT患者會出現(xiàn)TPOAb或ATG的升高[5]。并且HT患者超聲可提示甲狀腺回聲減低，不均一，部分有低回聲結(jié)節(jié)的出現(xiàn)[6]。因此，結(jié)合血抗甲狀腺自身抗體及彩超檢查，HT患者術(shù)前診斷并不困難。

HT是一種自身免疫性疾病，其病理特點為彌漫性淋巴細胞浸潤、纖維化以及實質(zhì)萎縮。很多學者認為HT與甲狀腺癌發(fā)生關(guān)系密切，甚至認為其是一種癌前病變[7-9]。因此對HT患者，檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)更加引起重視，特別是甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）中分級4級以上惡性可疑的患者[10]。對此類患者一般采用如細針穿刺明確診斷及積極手術(shù)治療方式。

甲狀腺血液供應(yīng)豐富，功能和解剖比較復(fù)雜，血管神經(jīng)繁多，故手術(shù)易引起血管神經(jīng)損傷，加上重要器官甲狀旁腺與其毗鄰，位置解剖變異較多，肉眼較難區(qū)分，亦容易損傷。甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生不僅可嚴重影響患者的生活和工作，甚至導致死亡。永久性的甲狀旁腺功能低下導致低鈣血癥引起的手足抽搐、麻木和喉返神經(jīng)損傷導致永久性聲帶固定造成的聲音嘶啞情況對患者手術(shù)后的生活質(zhì)量造成極大的影響，應(yīng)尤其需要注意。術(shù)后甲狀旁腺功能低下是術(shù)中甲狀旁腺意外切除或血供受影響所導致[11-13]。喉返神經(jīng)損傷可由手術(shù)后水腫、血腫壓迫引起，但通常是由于過度牽拉、鉗夾、熱灼傷甚至意外的橫斷所造成[14-16]。本研究結(jié)果顯示HT患者術(shù)后更容易發(fā)生甲狀旁腺功能減退及喉返神經(jīng)損傷。因此，我們認為對于HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者進行手術(shù)，需要意識到由于腺體炎癥過程導致的腺體與周圍組織粘連緊密，使得手術(shù)分離暴露變得困難，更容易導致重要解剖結(jié)構(gòu)的意外損傷。此類患者，應(yīng)該需要提前注意，充分做好術(shù)前各項準備。所以對甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)患者，術(shù)前常規(guī)檢查TPOAb和ATG，注意甲狀腺彩超回聲情況，明確是否有HT情況存在非常有必要。

HT患者術(shù)中更應(yīng)精細操作，對甲狀腺背面的結(jié)構(gòu)及組織應(yīng)避免大把鉗夾或結(jié)扎。術(shù)中盡量找到術(shù)野中的甲狀旁腺，與脂肪淋巴組織加以辨認，行甲狀旁腺的原位保護，特別是位置較為固定的上甲狀旁腺，觀察甲狀旁腺血供，必要時自體移植。在合并甲狀腺癌的患者行淋巴結(jié)清掃時，應(yīng)用納米炭甲狀旁腺負顯影技術(shù)行甲狀旁腺的辨認保護，不失為一種較好的方式[17]。對于喉返神經(jīng)的保護，術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)仍是避免損傷的金標準[18-21]。對于再次手術(shù)或是腫物較大的解剖暴露困難的HT患者，根據(jù)我們的經(jīng)驗，進行喉返神經(jīng)術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測（Intraoperative neuromonitoring，IONM），可有效降低神經(jīng)損傷。

綜上所述，對甲狀腺結(jié)節(jié)需手術(shù)的患者合并HT，應(yīng)意識到手術(shù)具有更高的風險性，術(shù)前應(yīng)充分告知患者相關(guān)的情況，術(shù)中需注意手術(shù)技巧、仔細操作，更加關(guān)注甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的功能保護。

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（收稿日期：2018-07-04）