介入栓塞術(shù)與開顱夾閉術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效對(duì)比

洪德全　黃海鷹　楊華　吳小霞

[摘要] 目的 回顧性分析血管內(nèi)介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效及優(yōu)缺點(diǎn)。 方法 回顧性分析我科2013年1月～2016年12月共收治120例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的病例資料。按手術(shù)方法分為對(duì)照組（開顱手術(shù)治療）及觀察組（介入栓塞治療），每組各60例患者?；仡櫺苑治鰞山M術(shù)中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后動(dòng)脈瘤再破裂、腦積水、腦血管痙攣、意識(shí)障礙、感染、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)前術(shù)后MMP-9含量變化及術(shù)后療效評(píng)估。 結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)治愈率、顱內(nèi)感染發(fā)生率、術(shù)后MMP-9含量的變化及術(shù)后療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后兩組患者動(dòng)脈瘤再破裂、腦積水、腦血管痙攣、意識(shí)障礙、復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的成功率更高，手術(shù)并發(fā)癥更低，而且損傷小及恢復(fù)快，它是一種更安全、有效的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;介入栓塞;開顱顯微手術(shù);腦血管痙攣;復(fù)發(fā)率

[中圖分類號(hào)] R651.12? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）34-0079-04

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是血管壁瘤樣異常突起，從而進(jìn)一步導(dǎo)致顱內(nèi)血管破裂出血、組織壓迫、腦血管痙攣等不良后果[1，2]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)不定時(shí)炸彈，隨時(shí)可能破裂出血，具有致死率及致殘率高等特點(diǎn)。其中前循環(huán)動(dòng)脈瘤發(fā)生率較高，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的85%[3]。其中高脂血癥、原發(fā)性高血壓、血管炎、感染、損傷以及動(dòng)脈粥樣硬化等是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常見誘發(fā)病因素[4]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，也將直接威脅患者的生命，其致死率約占腦血管病死亡患者22%～25%。基質(zhì)金屬蛋白酶MMP-9活性增加直接參與動(dòng)脈瘤發(fā)生發(fā)展的病理過程，故及時(shí)有效地處理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤至關(guān)重要。目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要治療方法為開顱夾閉術(shù)與血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。但由于開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)具有手術(shù)過程中創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、患者不易耐受等顯著缺點(diǎn)，因而在臨床治療過程中存在一定困難[5]。隨著介入材料的不斷更新及介入技術(shù)的不斷提高，血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的應(yīng)用越來越廣泛，特別適用于一些手術(shù)耐受性低、臨床癥狀較差、有手術(shù)禁忌證的患者[6]。為此，我們將自2013年1月～2016年12月間收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤采用血管內(nèi)介入與傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療的患者進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我科2013年1月～2016年12月所收治的120例腦動(dòng)脈瘤患者，所有患者均經(jīng)CTA或DSA確診，符合腦動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，每組各60例，年齡40～65歲，對(duì)照組中男35例，女25例，腦動(dòng)脈瘤直徑0.9～2.3 cm;Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)8例;動(dòng)脈瘤部位：其中大腦前動(dòng)脈瘤8例，前交通動(dòng)脈瘤18例，頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈瘤22例，大腦中動(dòng)脈瘤10例，其他2例合并有頭痛、嘔吐、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、肢體不同程度癱瘓。觀察組中男30例，女30例，腦動(dòng)脈瘤直徑0.8～2.3 cm;動(dòng)脈瘤部位：其中大腦前動(dòng)脈瘤12例，前交通動(dòng)脈瘤14例，頸內(nèi)后交通動(dòng)脈瘤16例，大腦中動(dòng)脈瘤15例，其他3例;亦合并有頭痛、嘔吐、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、肢體不同程度癱瘓。其中Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)3例。兩組患者均符合腦動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者病情、性別、年齡及Hunt-Hess分級(jí)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：各患者均通過CTA或DSA檢查確診是腦動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤直徑為0.5～3.0 cm，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間在72 h內(nèi)。所有納入對(duì)象及其家屬對(duì)本次研究均知情并自愿簽署知情同意書，且均通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫系統(tǒng)疾病、凝血機(jī)制障礙、有心、腦、肝、腎、肺等重要器官嚴(yán)重疾病;有精神疾病或哺乳期及妊娠期女性等患者。

1.3 方法

術(shù)前行CTA、DSA檢查以明確動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)及其與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系。對(duì)照組患者全麻成功后，在顯微鏡下行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。通過影像學(xué)根據(jù)動(dòng)脈瘤選擇最適合手術(shù)的體位及手術(shù)入路，常規(guī)開顱后，在顯微鏡下小心分離并準(zhǔn)確無誤夾閉動(dòng)脈瘤后關(guān)顱結(jié)束手術(shù)。術(shù)后常規(guī)給予護(hù)腦、抗感染、防治腦血管痙攣、預(yù)防血栓形成等對(duì)癥支持治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化。觀察組患者行血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。全麻后用Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺腦血管造影，根據(jù)動(dòng)脈瘤部位、大小及瘤頸等特點(diǎn)選擇合適的彈簧圈及治療方案栓塞動(dòng)脈瘤，部分寬頸動(dòng)脈瘤在全身肝素化（肝素鈉80～100 IU/kg）后進(jìn)行支架輔助栓塞術(shù)。術(shù)后常規(guī)行穿刺點(diǎn)處壓迫止血及加壓包扎，24 h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)末梢血運(yùn)。術(shù)后常規(guī)給予解痙（尼莫地平注射液100 mL/d，10～14 d）、抗凝（阿司匹林片100 mg/d，氫氯吡格雷75 mg/d，6個(gè)月后選其中一種行單抗治療）、護(hù)腦等對(duì)癥支持治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化。用ELISA法檢測(cè)兩組患者術(shù)前及術(shù)后7 d血清MMP-9含量：分別將患者術(shù)前及術(shù)后的5 mL肘靜脈血，經(jīng)抗凝離心（3000 rpm/min，離心10 min）后取血清凍存于-80℃低溫冰箱中備用。嚴(yán)格按照MMP-9 ELISA試劑盒操作說明，分別檢測(cè)各組患者血清中MMP-9的含量。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床療效。治愈：患者臨床癥狀完全消失，體征恢復(fù)正常，生活不受影響;致殘：患者有不同程度的偏癱、神經(jīng)功能障礙等?？傆行剩盒g(shù)后癥狀明顯改善患者比率。②記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況;觀察患者腦血管造影結(jié)果，主要分為不完全栓塞（栓塞度<90%）、次完全栓塞（栓塞度90%～99%）和完全栓塞（栓塞度100%）。觀察患者術(shù)后感染、意識(shí)障礙、腦血管痙攣、腦積水、瘤體再破裂、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率等情況。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者行腦血管造影，用GOS評(píng)分（不良：GOS=1分;較差：2分≤GOS≤3分;良好：GOS≥4分）評(píng)價(jià)患者術(shù)后恢復(fù)效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS18.0對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比形式表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組54例治愈，5例致殘，1例死亡，治愈率為90.00%;對(duì)照組44例治愈，13例致殘，3例死亡，治愈率為73.33%。經(jīng)對(duì)比，觀察組治愈率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組總有效率91.67%，對(duì)照組總有效率75.00%，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療后 GOS 評(píng)分情況比較

觀察組 GOS評(píng)分良好率為93.33%，對(duì)照組良好率為76.67%，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況分析

對(duì)照組術(shù)后19例并發(fā)癥其中意識(shí)障礙6例、感染4例、腦積水3例、腦血管痙攣4例、瘤體再破裂0例、復(fù)發(fā)2例，并發(fā)癥發(fā)生率為31.67%;觀察組術(shù)后9例并發(fā)癥其中意識(shí)障礙2例、感染0例、腦積水1例、腦血管痙攣2例、瘤體再破裂1例、復(fù)發(fā)3例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.4兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

觀察組手術(shù)時(shí)間為（61.3±5.8）min、術(shù)中出血量為（72.5±8.7）mL、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間為（8.5±1.2）d，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為（115.2±6.4）min、術(shù)中出血量為（225.8±13.9）mL、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間為（14.8±1.7）d，對(duì)比分析可見觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 治療前后兩組患者M(jìn)MP-9含量變化對(duì)比

治療前兩組患者M(jìn)MP-9含量無明顯差異（P>0.05）;兩組患者手術(shù)治療前及術(shù)后7 d血清中MMP-9含量變化均明顯，存在顯著差異（P<0.05），且觀察組術(shù)后MMP-9含量明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是因各種因素導(dǎo)致顱內(nèi)血管壁局灶的囊性膨出，其形態(tài)、大小、數(shù)目不固定，多呈囊狀和梭形，隨時(shí)有破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，其病因尚不明確，好發(fā)于40～60歲女性。它可能與顱內(nèi)動(dòng)脈管壁局部腔內(nèi)壓力增高、血管炎、腦動(dòng)脈硬化、高血壓等因素有關(guān)，具有較高致殘率及致死率[7]。Haraguchi等[8]研究表明，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血是造成患者致死及致殘的重要原因，初次出血者2 d內(nèi)患者死亡率>25%。出血患者常表現(xiàn)為劇烈頭痛、枕項(xiàng)部疼痛、嘔吐、意識(shí)不清、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。絕大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一經(jīng)確診，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是一種傳統(tǒng)經(jīng)典的手術(shù)方法，具有良好手術(shù)效果，其利用腦組織間的自然間隙解剖分離腦組織，充分暴露動(dòng)脈瘤，用合適的動(dòng)脈瘤夾從瘤頸部夾閉動(dòng)脈瘤，阻斷血液流入動(dòng)脈瘤。開顱夾閉術(shù)特別適用于合并有顱內(nèi)較大血腫的患者，可在夾閉動(dòng)脈瘤同時(shí)清除顱內(nèi)血腫及部分散在溝池內(nèi)血液。但開顱夾閉術(shù)手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，分離動(dòng)脈瘤瘤頸時(shí)易破裂大出血，住院周期較長(zhǎng)，且手術(shù)醫(yī)師要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練的手術(shù)技巧，且高齡等耐受能力差者開顱手術(shù)往往受限，故開顱夾閉術(shù)在臨床實(shí)際工作中也經(jīng)常受到限制。開顱夾閉術(shù)雖能有效緩解動(dòng)脈瘤及血腫壓迫造成的神經(jīng)功能損傷癥狀，療效肯定，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及損傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)腦血管痙攣、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、肺部感染、腦積水、術(shù)后康復(fù)緩慢等并發(fā)癥[9]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高及介入材料的不斷更新，血管內(nèi)介入治療術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤總有效率高達(dá)97.96%，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，明顯縮短患者住院周期[10]。介入栓塞術(shù)是一種創(chuàng)傷相對(duì)較小的微創(chuàng)手術(shù)，并且能夠?qū)Σ煌课簧踔岭p側(cè)的多發(fā)動(dòng)脈瘤同時(shí)進(jìn)行治療，從而有效地避免多次開顱手術(shù)給患者造成的損傷。另外，介入栓塞術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，患者術(shù)后康復(fù)較快。但介入栓塞術(shù)費(fèi)用較高，且術(shù)后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率也相對(duì)較高。介入治療時(shí)一旦動(dòng)脈瘤破裂，可使患者病情變得十分兇險(xiǎn)，此時(shí)應(yīng)迅速輕柔將瘤腔填塞至出血停止，甚至部分患者須急診行開顱手術(shù)治療。且支架輔助栓塞的患者，術(shù)后須終生服用抗凝藥物，抗凝治療后可加大患者出血風(fēng)險(xiǎn)。研究表明90%的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者均可通過介入栓塞術(shù)治療，介入治療組的致殘率和病死率發(fā)生率均明顯低于開顱夾閉組[11]。

基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）是一個(gè)大家族，其需要Ca2+、Zn2+等金屬離子作為輔助因子。研究表明MMP-9參與多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生和發(fā)展，它通過降解腦基底膜從而破壞腦微血管的完整性。缺血缺氧和炎性因子等可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞等合成MMP-9，并以無活性的酶原pro-MMP的形式存在[12]。MMP-9在中性環(huán)境中與鋅離子等金屬離子結(jié)合后，在細(xì)胞外被激活并發(fā)揮活性作用。腦損傷或缺血后激活的MMP-9可降解腦基底膜，并破壞血腦屏障導(dǎo)致血管源性腦水腫[13]。Gu等[14]研究表明MMP-9能破壞細(xì)胞外基質(zhì)，使細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)脫離黏附接觸而引起anoikis凋亡，MMP-9異常過度表達(dá)可直接導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡。有研究表明MMP-9在動(dòng)脈瘤壁組織及血清中均有明顯升高，并直接參與動(dòng)脈瘤發(fā)生發(fā)展的病理過程[15，16]。

本研究對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤兩種手術(shù)方式的治療效果進(jìn)行對(duì)比分析，分別從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、治愈率、療效、并發(fā)癥、血清MMP-9及預(yù)后等方面進(jìn)行比較，研究結(jié)果顯示如下：觀察組治愈率為90.00%，對(duì)照組治愈率為73.33%，觀察組治愈率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組總有效率91.67%，對(duì)照組總有效率75.00%，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為31.67%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療前患者血清MMP-9含量無明顯差異（P>0.05），兩組患者術(shù)前及術(shù)后7天血清MMP-9含量均有明顯變化，治療前后均有顯著差異（P<0.05），術(shù)后觀察組血清MMP-9含量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組GOS評(píng)分良好率93.33%，對(duì)照組良好率76.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而術(shù)后兩組患者動(dòng)脈瘤再破裂、腦積水、腦血管痙攣、意識(shí)障礙、復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由此可見，與開顱顯微動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)相比，兩組手術(shù)方式均能有效治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，但血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有相對(duì)更多的優(yōu)勢(shì)，介入栓塞術(shù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率低、損傷小、腦水腫輕、恢復(fù)快、療效及預(yù)后好，特別適合一些手術(shù)耐受性差及高齡的患者，這有利于提高患者接受度，改善患者預(yù)后，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。這可能因血管內(nèi)介入治療從血管腔內(nèi)進(jìn)行治療，未進(jìn)一步加重腦組織損傷，仍保存顱內(nèi)原密閉環(huán)境，血腦屏障未遭受破壞，腦組織炎性反應(yīng)相對(duì)較小等，從而使腦神經(jīng)功能損傷相對(duì)較小，患者有更好的治療效果及預(yù)后。

綜上所述，介入栓塞術(shù)手術(shù)效果顯著，并發(fā)癥發(fā)生率低，是治療腦動(dòng)脈瘤的有效方式，隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的不斷發(fā)展提高，介入材料不斷完善和改進(jìn)，血管內(nèi)介入治療將成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的首選手術(shù)方式。

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（收稿日期：2018-07-27）