微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘治療A型胸腰椎跳躍性骨折的療效分析

高連云　陳少堅　吳濤華　劉清平　王春

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘治療A型胸腰椎跳躍性骨折的臨床療效。 方法 對我院2010年1月～2017年12月期間應用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘治療兩節(jié)段胸腰椎跳躍性骨折并得到密切隨訪的36例患者進行回顧性分析，無神經(jīng)功能改變，按Frankel功能評定均為A級，手術均采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘固定治療，分析患者手術切口長度、手術時間、術中出血量及術前、術后3 d、6個月的傷椎椎體前緣高度、矢狀面Cobb角、椎管占位率。 結果 所有患者內(nèi)固定手術均順利完成，手術切口總長度（12.45±1.56）cm，術中出血量（88.58±12.86）mL，手術時間（105.68±10.24）min。所有患者獲得8～13個月，平均12個月的隨訪。傷椎椎體前緣高度、矢狀面Cobb 角、椎管占位率術后與術前比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而術后3 d與術后6個月比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。所有患者術后6個月均無明顯的腰背部疼痛、退釘及斷釘?shù)炔l(fā)癥。 結論 應用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘治療A型胸腰椎跳躍性骨折，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，能取得滿意的療效。

[關鍵詞] 微創(chuàng);經(jīng)皮椎弓根釘;胸腰椎骨折;跳躍性脊柱骨折

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）33-0080-04

多節(jié)段非鄰近脊柱骨折（Multiple-level noncontiguous spinal fractures）多發(fā)生于高能量損傷，主要是高處墜落傷，多集中于胸腰段，發(fā)病率為1.6%～23.8%[1]，而此類骨折早期往往容易漏診。對于多節(jié)段非鄰近胸腰椎骨折的治療方案比較復雜，傳統(tǒng)的手術多采用切開復位長節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定，但其手術創(chuàng)傷大、術中出血量多、術后腰背部疼痛、手術節(jié)段及相鄰椎間盤退變嚴重、內(nèi)固定失效等相關并發(fā)癥較多，影響患者的手術效果[2]。隨著交通工具的發(fā)達和工業(yè)的發(fā)展，跳躍性骨折相應增加，自2010年1月～2017年12月，我院應用自行設計的長U形微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根系統(tǒng)[3]治療兩節(jié)段胸腰椎跳躍性骨折36例，取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院2010年1月～2017年12月期間應用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘治療兩節(jié)段胸腰椎跳躍性骨折并得到密切隨訪的36例患者進行回顧性分析，納入標準[4]：①胸腰椎明確的外傷病史;②胸腰段兩節(jié)段非鄰近胸腰椎骨折，無明顯神經(jīng)損傷，且至少一個椎體機械性不穩(wěn)，如椎體前緣壓縮超過1/3，同時伴中柱或后柱損傷者;或伴神經(jīng)性不穩(wěn)定（爆裂性胸腰椎骨折Wolter指數(shù)≤2，即無骨塊翻轉(zhuǎn)且椎管受壓<40%）。本組選取兩節(jié)段胸腰椎跳躍性骨折患者36例，其中男20例，女16例，外傷原因：高處墜落13例、交通事故傷23例，其中T11、L1骨折10例，T12、L2椎體骨折9例，L1、L3椎體骨折9例，L2、L4椎體骨折6例，L3、L5椎體骨折2例。采用唐三元等[5]的多節(jié)段非相鄰脊柱骨折的分型標準，按脊柱骨折節(jié)段數(shù)及中間間隔節(jié)段數(shù)進行分型，其中：A型為2處骨折，中間間隔1個正常節(jié)段;B型為2處骨折，中間間隔2個或2個以上正常的節(jié)段;C型為3處骨折，同時中間間隔1個或1個以上正常節(jié)段。本組均為A 型跳躍性骨折。神經(jīng)損傷情況按 Frankel 分級[6]均為A 級。

1.2 手術方法

氣管插管全身麻醉成功后，取俯臥位于口形軟墊上，C臂透視定位傷椎及上下椎體位置，常規(guī)消毒鋪巾，再次透視，確定傷椎相鄰上下位正常椎體雙側椎弓根投影處外上方相對應皮膚處作標記點，以標記點為中心，做6個長約2 cm平行脊柱正中線的手術切口，分別切開皮膚、皮下筋膜，于肌間隙分離至雙側關節(jié)突及橫突交界處，透視下于傷椎相鄰上下位椎體雙側椎弓根投影外上方（左側10點，右側2點），用空心錐進行開口鉆孔，并沿椎弓根的方向開路致椎體內(nèi)后取出內(nèi)芯，放入導針后拔除空心手錐，通過C臂機透視確認導針的角度與深度，進一步放入擴張開口器，并通過錐形絲攻進行攻口，用探針確定釘?shù)辣谕暾?，將長U形可折斷空心椎弓根釘套入導針置入椎體，并透視調(diào)整椎弓根釘在椎體內(nèi)的深度。連接棒經(jīng)折彎后，經(jīng)肌肉下隧道安放預彎后的固定棒，安裝螺帽，適度輔助撐開復位、鎖緊螺帽，C臂X光機正側位透視明確骨折復位及內(nèi)固定情況，折斷剪除螺釘長臂，沖洗切口，并逐層縫合。

1.3 觀察指標

包括圍手術期評價指標：手術切口總長度（cm）、術中出血量（mL）、手術時間（min）;影像學評價指標：術前、術后3 d、術后6個月的傷椎椎體前緣高度（%）、矢狀面Cobb角（°）和椎管占位率（%）。（1）傷椎椎體前緣高度（%）=傷椎椎體前緣高度/（傷椎上位和下位正常椎體前緣高度平均值）×100%;（2）矢狀面Cobb角（°）=脊柱側位片上傷椎上位椎體上終板垂線與傷椎下位椎體下終板垂線的夾角;（3）椎管占位率（%）=CT橫斷面上（傷椎上、下位椎管中矢徑平均值-傷椎椎管中矢徑）/（傷椎上、下位椎管中矢徑平均值）×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0軟件對收集數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，傷椎椎體前緣高度、矢狀面Cobb角和椎管占位率為計量資料，以均數(shù)±標準差（x±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析，兩兩之間比較采用LSD-t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成手術，手術切口總長度（12.45±1.56）cm，術中出血量（88.58±12.86）mL，手術時間（105.68±10.24）min，切口均一期愈合。所有患者獲得8～13個月，平均12個月的隨訪。傷椎椎體前緣高度、矢狀面Cobb 角、椎管占位率術后（術后3 d、術后 6個月）與術前相比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示通過微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘治療后椎體復位良好。術后3 d與術后 6個月比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示椎弓根螺釘固定牢靠，椎體高度無明顯丟失。見表1。所有患者術后6個月均無明顯的腰背部疼痛、退釘及斷釘、遲發(fā)神經(jīng)損傷、繼發(fā)后凸畸形等并發(fā)癥。典型病例手術前后影像學表現(xiàn)見圖1。

3 討論

3.1 胸腰椎跳躍性骨折的傷情特點

脊柱跳躍性骨折多為高能量損傷，受傷脊柱機制復雜，基本的受傷機制為暴力隨脊柱縱軸傳導及多種暴力綜合作用而使脊柱發(fā)生損傷，分析本次研究患者受傷的原因，交通事故傷是首要的致病原因，共23例（占64%），高處墜落傷是其次的致病原因，共13例（占36%），與文獻報道相仿，國外文獻報道脊柱跳躍性骨折發(fā)病率為1.6%～23.8%[1]，約占全部脊柱損傷的3%～8%[7]。而胸腰段為脊柱生物力學的轉(zhuǎn)折點，而且活動范圍大，是跳躍性脊柱骨折的高發(fā)部位，王洪偉等[8]回顧性研究167例脊柱跳躍性骨折的傷情特點，發(fā)現(xiàn)胸腰段（T11～L2）的跳躍性骨折和腰段跳躍性骨折占脊柱跳躍性骨折53.7%。胸腰段及腰段是脊柱跳躍性骨折好發(fā)部位，這和人體的解剖學特點相符合，特別是在骨質(zhì)疏松患者，此類患者如有高能量損傷，病情穩(wěn)定時建議完善脊柱MRI檢查，能發(fā)現(xiàn)X線不容易發(fā)現(xiàn)的脊柱壓縮性骨折，一般包括傷椎鄰近的上下3個節(jié)段。另外，跳躍性脊柱骨折容易合并其他損傷，如四肢骨折、內(nèi)臟胸腹部臟器聯(lián)合損傷等，容易漏診，臨床上要引起足夠的重視，急診處理時要完善胸腹部CT檢查、密切觀察胸腹部癥狀體征，必要時請?？茣\聯(lián)合診治。

3.2 胸腰椎跳躍性骨折的手術治療

脊柱手術的目的是解除脊髓壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性，對于脊柱跳躍性骨折的治療同樣適用，對于伴隨嚴重椎管狹窄或脊髓損傷的脊柱跳躍性骨折，根據(jù) Loadsharing評分[9]選擇前、后路手術入路，評分<7分，一般推薦選擇開放后路椎弓根螺釘撐開復位融合內(nèi)固定術，評分為7～9分，一般推薦選擇前路切開減壓內(nèi)固定術。后路椎弓根釘內(nèi)固定可提供堅強錨定，提供三維穩(wěn)定，間接復位骨折，已成為胸腰椎金標準，傳統(tǒng)手術方式選用后正中入路椎弓根釘固定，如合并神經(jīng)損傷，則并行椎管減壓。必要時行融合，重建脊柱穩(wěn)定。近年來應用后路椎弓根釘系統(tǒng)治療多節(jié)段非相鄰型脊柱骨折目前取得較好療效[10]。劉楊等[11]報道應用椎弓根釘系統(tǒng)治療多節(jié)段非鄰近胸腰椎骨折取得較好的療效。但是傳統(tǒng)手術方式需廣泛的柱旁肌肉剝離、牽拉，造成肌肉壞死、失神經(jīng)支配等，造成脊柱后部肌肉萎縮、長期慢性脊柱后部疼痛等并發(fā)癥，明顯影響患者手術效果[12]。近年來隨著脊柱微創(chuàng)技術的發(fā)展，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘治療胸腰椎骨折取得較好療效[13]，國內(nèi)目前對于微創(chuàng)椎弓根釘治療多節(jié)段非相鄰型脊柱骨折的報道較少，羅鵬剛等[14]對比經(jīng)皮椎弓根釘系統(tǒng)和開放性椎弓根釘系統(tǒng)治療多節(jié)段非相鄰型胸腰椎骨折，微創(chuàng)椎弓根釘相比有創(chuàng)傷小、恢復快、安全性高、效果好等優(yōu)點。國內(nèi)王程等[15]應用串聯(lián)式經(jīng)皮椎弓根釘系統(tǒng)外固定治療多節(jié)段非相鄰型胸腰椎骨折取得滿意療效。

3.3 微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘治療胸腰椎跳躍性骨折

目前對于無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折的治療存在爭議，一般來說對于無神經(jīng)癥狀、椎體壓縮少于1/3的單純壓縮性骨折，可行保守治療，但是對于中柱損傷脊柱不穩(wěn)定骨折可能存在后凸畸形加重、遲發(fā)神經(jīng)損傷、遺留胸背部椎旁疼痛[16]。Patel RV等[17]研究提示恢復脊柱中柱的穩(wěn)定性、糾正脊柱后凸畸形，對于防止脊柱后凸畸形加重及遲發(fā)性神經(jīng)損傷等有重要的意義。因此對于存在脊柱機械不穩(wěn)而無神經(jīng)癥狀的兩節(jié)段非相鄰型A型胸腰椎骨折行后椎弓根釘固定是必要的。傳統(tǒng)手術多采用后正中入路，切口大，需游離皮下，但無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折無需椎管減壓，采用后正中入路醫(yī)源性損傷大。對于固定節(jié)段，唐三元等[5]認為對于A型脊柱跳躍性骨折可選擇長節(jié)段固定，B型或C型脊柱跳躍性骨折可選擇單椎體短節(jié)段分段固定。綜合考慮上述特點，我們選擇采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘跨傷椎長節(jié)段固定治療兩節(jié)段非相鄰型A型胸腰椎骨折。該術式的特點：①選用我院自行設計的具有國家專利的長尾可折U型空心椎弓根釘系統(tǒng)[13]：該系統(tǒng)具有操作簡單、透視次數(shù)少、置釘成功率高、安全、方便等優(yōu)點，在治療胸腰椎骨折方面取得較好的效果;②手術切口小、肌肉損傷少、創(chuàng)傷?。簜鹘y(tǒng)手術后正中入路如行長節(jié)段固定需采用大切口，并大范圍游離皮下肌肉層、廣泛剝離椎旁肌肉，而該術式本文采用先透視定位確定傷椎相鄰上下位正常椎體雙側椎弓根投影處外上方相對應皮膚處作標記點，以標記點為中心切開皮膚皮下約2 cm，并于骶棘肌間隙分離暴露至雙側關節(jié)突及橫突交界處。手術切口小，僅僅每個2 cm，經(jīng)肌間隙入路，無需行椎旁肌肉剝離，明顯減少醫(yī)源性的肌肉損傷，術中出血量明顯減少;③長尾可折 U形空心椎弓根螺釘為單向螺釘，連接棒的弧度可根據(jù)不同情況進行折彎，故撐開幅度較大，撐開復位效果好。

綜上，隨著交通工具的發(fā)達和工業(yè)的發(fā)展，胸腰椎跳躍性骨折越來越常見，其致傷暴力大，致傷機制復雜，傳統(tǒng)的手術多采用切開復位長節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定，但其手術創(chuàng)傷大、術中出血量多、術后腰背部疼痛、手術節(jié)段及相鄰椎間盤退變嚴重、內(nèi)固定失效等相關并發(fā)癥較多，影響患者的手術效果。對于無明顯神經(jīng)癥狀（A型）的胸腰椎跳躍性骨折，無需切開椎管減壓，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘治療具有手術切口小、肌肉損傷少、創(chuàng)傷小、撐開復位效果好、置釘成功率高等優(yōu)點，臨床療效滿意，值得臨床推廣。

[參考文獻]

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