目的性護(hù)理健康教育構(gòu)建醫(yī)患信任的效果評價(jià)

趙素凡　黃麗萍　張澤洪

[摘要] 目的 探討護(hù)理健康教育構(gòu)建醫(yī)患信任的方法，改善住院患者對醫(yī)療費(fèi)用高、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大、人性化關(guān)懷缺乏等方面的偏見。通過目的性健康教育重新構(gòu)建以信任為基礎(chǔ)的醫(yī)患關(guān)系。 方法 選取我科室2017年3～12月住院患者820例，以3～7月住院患者410例作為對照組，8～12月住院患者410例為實(shí)驗(yàn)組。對照組采用常規(guī)護(hù)理健康教育，實(shí)驗(yàn)組采用目的性護(hù)理健康教育。分別在患者入院及出院時(shí)進(jìn)行針對性的問卷調(diào)查。 結(jié)果 通過影響醫(yī)患信任的相關(guān)因素比較，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前后組內(nèi)比較有顯著性差異（P<0.01），兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 目的性護(hù)理健康教育能改變患者對醫(yī)院的偏見，修復(fù)醫(yī)患關(guān)系的信任受損，重新構(gòu)建醫(yī)患之間的信任，營造醫(yī)患誠信生態(tài)。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)患信任;構(gòu)建;溝通;目的性健康教育

[中圖分類號] R197.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）33-0157-05

隨著生活水平的提高和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療信息快速發(fā)展，人們對健康的認(rèn)識逐漸提高，對醫(yī)療水平的要求也不斷提高。一方面，醫(yī)療資源主要集中在大型綜合性醫(yī)院，患者數(shù)量長期遠(yuǎn)超醫(yī)院承載極限。因此醫(yī)務(wù)人員長期超負(fù)荷工作，造成患者與醫(yī)生的溝通不足，特別是門診部門，極短的交流時(shí)間使得患者難以體驗(yàn)到醫(yī)生的人文關(guān)懷。另一方面，媒體頻頻大肆報(bào)道醫(yī)療糾紛，渲染醫(yī)患關(guān)系的嚴(yán)峻，其中很大一部分為不實(shí)報(bào)道，但確實(shí)有部分醫(yī)療工作者不守醫(yī)德，收受賄賂。同時(shí)很多患者及不法分子利用制度與規(guī)范的不完善，采用“醫(yī)鬧”的方式謀取利益，形成惡性循環(huán)[1-2]。盡管我國正在針對醫(yī)療過程中存在的種種問題積極改革，完善相關(guān)法律法規(guī)，但現(xiàn)狀依然不容樂觀，嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系依舊是目前醫(yī)生及患者需要面對的挑戰(zhàn)。特別是患者對醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)療服務(wù)等期望過高，同時(shí)對人文關(guān)懷等問題存在誤解，此外，高額的醫(yī)療費(fèi)用、難以避免的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也是造成醫(yī)患關(guān)系信任缺失的重要原因之一[3-5]。實(shí)驗(yàn)從目的性護(hù)理健康教育過程中影響醫(yī)患關(guān)系信任的敏感客觀因素入手，讓患者充分了解到醫(yī)療費(fèi)用高、各項(xiàng)醫(yī)療檢查、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和治愈期望的客觀因素，力求有效改善醫(yī)患關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年3～12月我科住院患者820例，以3～7月期間符合條件且志愿填寫問卷調(diào)查的住院患者410例為對照組，以8～12月符合條件的住院患者410例為實(shí)驗(yàn)組。其中對照組男190例，女220例，平均年齡（49.7±4.3）歲，學(xué)歷初中以上151例，初中以下259例，年收入5～8萬;實(shí)驗(yàn)組男197例，女213例，平均年齡（50.3±5.3）歲，學(xué)歷初中以上170例，初中以下240例，年收入5～8萬，對照組采用常規(guī)護(hù)理健康教育，實(shí)驗(yàn)組采用目的性護(hù)理健康教育。兩組在性別、年齡、收入、學(xué)歷等基本資料方面比較無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理健康教育方法? 對照組采用常規(guī)護(hù)理健康教育，常規(guī)護(hù)理健康教育由病區(qū)責(zé)任護(hù)士組成，要求護(hù)理人員必須熟練掌握常規(guī)健康教育方法，能對患者從入院到出院期間進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，包括疾病介紹、心理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)和出院指導(dǎo)等常規(guī)健康教育內(nèi)容[6]。常規(guī)護(hù)理健康教育主要由護(hù)理評估、 診斷、目標(biāo)、實(shí)施、評價(jià)五部分組成[7]。評估：收集患者相關(guān)資料，包括對患者的風(fēng)俗習(xí)慣、病史、既往史、家族史、心理狀態(tài)以及患者家屬態(tài)度和需求等信息。診斷：根據(jù)評估患者問題所在和期待，總結(jié)患者和家屬所需的判斷，提出護(hù)理健康教育實(shí)施計(jì)劃。目標(biāo)：患者通過健康教育后能夠達(dá)到接受現(xiàn)實(shí)、承擔(dān)責(zé)任、能夠自覺配合治療、自我保護(hù)等的效果。實(shí)施：是整個護(hù)理健康教育環(huán)節(jié)中最關(guān)鍵的一個環(huán)節(jié)，患者和家屬在護(hù)理健康教育下能自覺接受各種必要的內(nèi)容，并且能自覺主動的按護(hù)理健康教育的內(nèi)容執(zhí)行。評價(jià)：對患者的健康教育目標(biāo)的效果進(jìn)行評價(jià)，對患者的執(zhí)行率進(jìn)行評價(jià)。

常規(guī)護(hù)理健康教育的重點(diǎn)是患者最關(guān)心的問題，包括疾病輕重程度、治療的難易程度、術(shù)后后遺癥、預(yù)后問題、醫(yī)療費(fèi)用、診療方法等事項(xiàng)，其次關(guān)心的問題才是服務(wù)態(tài)度、住院環(huán)境、社保報(bào)銷、醫(yī)療證明、飲食等[8]。

1.2.2 目的性護(hù)理健康教育方法? 實(shí)驗(yàn)組采用目的性護(hù)理健康教育干預(yù)。目的性護(hù)理健康教育與常規(guī)護(hù)理健康教育區(qū)別是：在常規(guī)護(hù)理健康教育的基礎(chǔ)上特意將涉及醫(yī)患關(guān)系敏感問題的內(nèi)容貫穿于整個護(hù)理健康教育。

評估：增加了患者對就醫(yī)環(huán)境、對醫(yī)生護(hù)士的信任度、醫(yī)療費(fèi)用高、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大、對醫(yī)務(wù)人員在人性化關(guān)懷等敏感問題方面的偏見和對醫(yī)院誤會的評估，盡量獲得患者及家屬最真實(shí)的想法[9]。診斷：增加了分析患者對醫(yī)院誤解的原因;對醫(yī)院不滿和對治愈效果期望高以及術(shù)后有無后遺癥的因素。計(jì)劃：根據(jù)評估、診斷提出的健康教育制定個性化的教育方案，提出健康教育的預(yù)期目標(biāo);實(shí)施：根據(jù)患者的誤解原因要詳細(xì)向患者解釋。評價(jià)：通過健康護(hù)理教育是否達(dá)到預(yù)期的效果，這期間存在什么問題有待改善。

目的性護(hù)理健康教育干預(yù)是一項(xiàng)比較復(fù)雜艱難的說教工作，特別是在患者剛?cè)朐簳r(shí)，對醫(yī)院環(huán)境感到陌生，對自身疾病的知識缺乏，對醫(yī)患關(guān)系缺乏信任，因此在剛?cè)朐簳r(shí)取得患者的信任是至關(guān)重要的[10]。我院針對這種情況創(chuàng)建溫馨護(hù)理站，倡導(dǎo)“微笑 熱情 專業(yè)——我們在您身邊”的服務(wù)理念，開展“微笑服務(wù)、主動問候、首問負(fù)責(zé)、保護(hù)隱私、主動巡視”等優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，推出5S管理貫穿于護(hù)理健康教育的五大環(huán)節(jié)，以整理、整頓、清掃、清潔、素養(yǎng)為主要內(nèi)容，改善就醫(yī)環(huán)境，務(wù)求為患者營造更舒適、更溫馨的就醫(yī)環(huán)境，增加醫(yī)患感情交流，從而消除患者對醫(yī)院的偏見，而對出院的患者推出各種形式的護(hù)理延伸服務(wù)，如構(gòu)建醫(yī)患微信群、短信問候、電話回訪等，為出院患者答疑解惑。這些舉措貫穿于患者的整個就醫(yī)過程，盡量使患者感覺舒適，促進(jìn)患者的康復(fù)，從而改善醫(yī)患關(guān)系[11]。

在入院期間與患者構(gòu)建良好的溝通，每日給住院患者打印紙質(zhì)的住院清單，顯性的將各項(xiàng)物價(jià)局規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)呈現(xiàn)于患者面前，將患者的病情、目前的醫(yī)療技術(shù)、其他同類患者的治療和愈后效果等情況告知患者及家屬，同時(shí)隱性的將醫(yī)院的困難、醫(yī)務(wù)人員的辛苦等現(xiàn)行問題告知患者及家屬[12]。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

設(shè)計(jì)影響醫(yī)患關(guān)系因素的調(diào)查表，分別讓患者在入院時(shí)和出院時(shí)填寫調(diào)查表。調(diào)查表采用王明旭主編的《醫(yī)患關(guān)系學(xué)》中的“醫(yī)患關(guān)系緊張與沖突諸因素分析的條因素[13]，調(diào)查指標(biāo)包括7大問題，19小問題，其中7大問題分別是：①醫(yī)療費(fèi)用高;②醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大;③對療效的期望值;④對人文關(guān)懷問題認(rèn)識;⑤對醫(yī)院的難處表示理解;⑥對醫(yī)務(wù)人員的信任感;⑦與醫(yī)務(wù)人員能愉快相處[14]。這7大問題分別有不同的考察指標(biāo)。

本次實(shí)驗(yàn)中調(diào)查表針對“醫(yī)療費(fèi)用高的原因”的考察指標(biāo)為詢問患者醫(yī)療費(fèi)用高的原因主要是以下哪一個？經(jīng)濟(jì)水平提高、醫(yī)療成本高、醫(yī)院濫檢查還是醫(yī)院亂收費(fèi)?！盎颊哒J(rèn)為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大的原因”詢問患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大的原因?yàn)橐韵履囊粋€？病情本身危重復(fù)雜、診療技術(shù)難度大、醫(yī)學(xué)研究水平低還是醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心差?！盎颊邔Ο熜谕怠睘橹灰獊磲t(yī)院健康生命有保障、只要花了錢一定得治好病、醫(yī)護(hù)人員盡職盡責(zé)就一定能治好病還是療效與疾病本身輕重緩急有關(guān)中的哪一種。“患者對人文關(guān)懷的認(rèn)識”則是患者的認(rèn)識為醫(yī)護(hù)人員很辛苦，身心都不輕松;醫(yī)護(hù)人員有人文關(guān)懷意識;醫(yī)院制度不健全、監(jiān)督管理不得力還是醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德差、服務(wù)態(tài)度不好的問題?！盎颊邔︶t(yī)院的難處表示理解、對醫(yī)護(hù)人員有信任感、與醫(yī)護(hù)人員能愉快相處”問題中則主要考察患者能否對醫(yī)院的難處表示理解、對醫(yī)護(hù)人員有信任感以及與醫(yī)護(hù)人員能愉快相處。

通過采集患者在接受目的性護(hù)理健康教育前后對以上問題的認(rèn)識來判斷目的性護(hù)理健康教育能否真的促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系更加和諧。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中連續(xù)資料不服從正態(tài)分布，因此采用中位數(shù)（下四分位數(shù)-上四分位數(shù)）形式描述，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，如果組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)一步采用DSCF法進(jìn)行多重比較。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，如果組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步的兩兩比較采用Bonferroni法。所有統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件實(shí)現(xiàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用高的原因分析

在“你認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用高的原因”分析中：經(jīng)濟(jì)水平提高、醫(yī)療成本高、醫(yī)院濫檢查、醫(yī)院亂收費(fèi)等四個方面實(shí)驗(yàn)組組內(nèi)比較有顯著性差異（P<0.01），對照組組內(nèi)無明顯差異（P>0.05）;兩組組間比較有顯著性差異（P<0.01）。實(shí)驗(yàn)組認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用高的原因與社會體制及經(jīng)濟(jì)水平提高、醫(yī)療成本等因素有較為密切關(guān)系的比例顯著性提高;認(rèn)為醫(yī)院費(fèi)用高的原因?yàn)闉E檢查、醫(yī)院亂收費(fèi)等因素的比例明顯下降。見表1。

2.2患者認(rèn)為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大的原因分析

在“你認(rèn)為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大的原因”分析中：病情本身危重復(fù)雜、診療技術(shù)難度大、醫(yī)學(xué)研究水平低、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心差等四個方面中的三項(xiàng)指標(biāo)（病情本身危重復(fù)雜、診療技術(shù)難度大、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心差的）組內(nèi)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）;兩組組間比較這三項(xiàng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）;其中醫(yī)學(xué)研究水平低這項(xiàng)指標(biāo)兩組均無顯著差異。實(shí)驗(yàn)組認(rèn)為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大的原因跟病情本身危重復(fù)雜、診療技術(shù)難度大等比例顯著提高。見表2。

2.3患者對療效期望值分析

在“對療效期望值”分析中，其中三項(xiàng)指標(biāo)中（只要花了錢一定得治好病、醫(yī)護(hù)人員盡職盡責(zé)就一定能治好病、療效與疾病本身輕重緩急有關(guān)）實(shí)驗(yàn)組出院時(shí)對治療費(fèi)用存在誤解的人數(shù)顯著減少（P<0.01），兩組組間比較這三項(xiàng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。其中“只要來醫(yī)院健康生命有保障”這項(xiàng)指標(biāo)兩組均無顯著差異。實(shí)驗(yàn)組認(rèn)為療效與疾病本身輕重緩急有關(guān)的人數(shù)顯著上升，比例明顯提高，認(rèn)為費(fèi)用與療效關(guān)系密切的患者人數(shù)顯著減少，比例明顯下降。見表3。

2.4患者對人文關(guān)懷問題的認(rèn)識分析

在“對人文關(guān)懷問題認(rèn)識”分析中：其中實(shí)驗(yàn)組出院時(shí)認(rèn)定“醫(yī)護(hù)人員很辛苦，身心都不輕松”、“醫(yī)護(hù)人員有人文關(guān)懷意識”二項(xiàng)指標(biāo)的人數(shù)顯著增加， 實(shí)驗(yàn)組出院時(shí)認(rèn)定“醫(yī)院制度不健全，監(jiān)督管理不得力、醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德差，服務(wù)態(tài)度不好”的人數(shù)顯著減少，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表4。

2.5患者對醫(yī)院的難處表示理解、對醫(yī)護(hù)人員有信任感及與醫(yī)護(hù)人員能愉快相處分析

在“對醫(yī)院的難處表示理解”、“對醫(yī)護(hù)人員有信任感”、“與醫(yī)護(hù)人員能愉快相處”三項(xiàng)指標(biāo)中實(shí)驗(yàn)組出院時(shí)認(rèn)定人數(shù)顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。實(shí)驗(yàn)組認(rèn)為對醫(yī)院的難處表示理解和對醫(yī)護(hù)人員有信任感的比例明顯提高。見表5。

3討論

構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，建立醫(yī)患之間的信任是百姓和醫(yī)務(wù)人員的共同期盼，也是我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)良好發(fā)展的基石。而近年來，日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，大面積出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛以及“醫(yī)鬧”等問題嚴(yán)重影響了我國醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。醫(yī)患之間信任缺失，患者對醫(yī)生的醫(yī)治行為產(chǎn)生懷疑，進(jìn)而影響醫(yī)療效果，進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的惡化。這不僅不利于患者病情的診斷與治療，同時(shí)也影響了醫(yī)生診療工作的效果。因此，搭建醫(yī)患之間的“信任之橋”是順利開展一切診療工作的前提保證[15-16]。

目前大量醫(yī)患糾紛相關(guān)研究均將患者及醫(yī)生作為研究的主體，而本實(shí)驗(yàn)則選取在醫(yī)療過程中，始終扮演著重要角色的護(hù)士作為本研究的研究主體[17]。探討護(hù)理工作者這個群體主導(dǎo)的目的性護(hù)理健康教育能否改善嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系。研究期望目的性護(hù)理健康教育能使患者全面了解到醫(yī)學(xué)本身的局限性[18]，醫(yī)療過程中的費(fèi)用產(chǎn)生不是醫(yī)院及醫(yī)生本身能夠決定的，大眾眼中“高額”的醫(yī)療費(fèi)用在艱難、復(fù)雜的醫(yī)療過程中是合理的[19]。故本實(shí)驗(yàn)采取調(diào)查問卷的方式，在采集患者意見的同時(shí)，進(jìn)一步使患者了解到醫(yī)院與醫(yī)生的不易。實(shí)驗(yàn)分別在患者入院和出院時(shí)進(jìn)行調(diào)查評估來判斷目的性護(hù)理健康教育是否能起到較好的作用。

本實(shí)驗(yàn)的優(yōu)勢在于采樣量合理，實(shí)驗(yàn)組與對照組均包含410個樣本，實(shí)驗(yàn)依循樣本充足下進(jìn)行。由表1可看出，患者對于醫(yī)療費(fèi)用高的認(rèn)識有顯著提高，能夠產(chǎn)生較大轉(zhuǎn)變。從主觀認(rèn)為醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用高的原因是濫檢查、亂收費(fèi)等原因變?yōu)榭陀^認(rèn)識到社會體制、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療成本等原因均是影響醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的原因。由表2可知，患者在經(jīng)過一系列目的性護(hù)理健康教育之后能夠更加客觀的認(rèn)識到醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生與疾病本身的復(fù)雜情況，以及現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)的局限性有很大的關(guān)系。由表3可知，患者能夠更為理性、客觀地認(rèn)識到費(fèi)用與醫(yī)療結(jié)果之間的關(guān)系。由表4可知，患者能夠更客觀的認(rèn)識到，在醫(yī)療過程中出現(xiàn)的一些原先被認(rèn)為是醫(yī)德差、服務(wù)態(tài)度不好、監(jiān)督管理不足等問題造成的人文關(guān)懷不足的問題其實(shí)是由更客觀的人手不足、醫(yī)院長期過載運(yùn)營、醫(yī)護(hù)人員十分辛苦、休息不足等客觀問題造成的。表5則說明，目的性護(hù)理健康教育能顯著改善患者對醫(yī)護(hù)工作者的偏見，逐漸重新構(gòu)建醫(yī)生與患者之間的信任關(guān)系。綜上，目的性護(hù)理健康教育擁有良好的臨床實(shí)驗(yàn)效果，與傳統(tǒng)的護(hù)理健康教育相比，能顯著改善患者對于醫(yī)院及醫(yī)生的偏見，進(jìn)而一定程度上改善惡化的醫(yī)患關(guān)系。

通過本實(shí)驗(yàn)以期為同行業(yè)的研究者提供相應(yīng)研究思路。即將醫(yī)生與患者作為主體研究對象，研究醫(yī)患關(guān)系嚴(yán)峻的成因以及解決方案[20]。因此，從護(hù)理工作者的角度來探究如何改善醫(yī)患關(guān)系，探索通過類似護(hù)理健康教育的方式來緩解醫(yī)患糾紛的問題是一種合理且有效的干預(yù)方式。希望本研究能夠?yàn)槠渌t(yī)患關(guān)系研究者提供新思路。通過不斷完善目的性護(hù)理健康教育的方式找到進(jìn)一步緩解我國較為嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系的途徑。

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（收稿日期：2018-04-24）