保險案件非醫(yī)保費用賠償爭議的對策

摘 要：在責(zé)任保險和人身保險的合同理賠過程中，較常發(fā)生爭議乃至訴訟的問題是非醫(yī)保費用是否由保險公司承擔(dān)。保險公司和司法實踐的理解不盡相同。本文通過梳理各方觀點，從保險行業(yè)的角度提供該賠償爭議問題的處理辦法。

關(guān)鍵詞：非醫(yī)保；保險；理賠；保險法

一、引言

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，保險對各方面風(fēng)險的保障覆蓋面不斷擴大和深入，很多涉及人身損害的事故都能通過各種保險來補償或承擔(dān)賠償責(zé)任。然而其中非醫(yī)保費用由誰承擔(dān)的爭議和糾紛還普遍存在。無論責(zé)任保險的責(zé)任人或第三者，還是對于人身保險的被保險人，醫(yī)療費用的發(fā)生并不完全可控，他們并不能決定非醫(yī)保項目及金額的多少；對于保險公司而言，根據(jù)保險合同的約定，一般僅按醫(yī)保標準進行審核賠付；從法院的審判實踐來說，往往判定保險公司部分或全部承擔(dān)。各方的處理差異導(dǎo)致了訴訟案件大量發(fā)生。非醫(yī)保費用的賠償爭議如何應(yīng)對，下文將從非醫(yī)保費用的概念，保險合同的具體約定，相關(guān)行業(yè)規(guī)范及司法解釋的實踐，從保險公司或保險行業(yè)的角度分析探討非醫(yī)保費用賠償問題的處理對策。

二、非醫(yī)保費用的概念

非醫(yī)保是相對于醫(yī)保來說的，醫(yī)保是指國家基本醫(yī)療保險，是國家為補償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會保險制度，是社會保障體系的重要組成部分。制定《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的根本目的是為了保證參保人員的基本醫(yī)療需求，保證基本醫(yī)療保險基金的收支平衡。

2017年2月人力資源社會保障部根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《工傷保險條例》以及《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》等法律法規(guī)和文件的規(guī)定，制定并印發(fā)了《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》（人社部發(fā)〔2017〕15號文，以下簡稱《藥品目錄》），建立了更加公平可持續(xù)的社會保障制度，更廣泛地提高了基本醫(yī)療保障水平，維護了公民的合法權(quán)益。

然而國家基本醫(yī)療保險僅僅是保障基本醫(yī)療水平，實際在醫(yī)院的診療過程中，由于醫(yī)生根據(jù)實際病情需要所選擇的部分特效藥或新藥尚未納入《藥品目錄》，往往產(chǎn)生非醫(yī)保費用。

三、保險合同中對非醫(yī)保費用的相關(guān)約定

涉及非醫(yī)保費用理賠問題的保險合同主要是人身保險合同和責(zé)任保險合同，其中最為典型的是《機動車交通事故責(zé)任強制保險條款》（以下簡稱交強險）、《中國保險行業(yè)協(xié)會機動車輛商業(yè)保險示范條款》（以下簡稱商業(yè)險）和意外傷害醫(yī)療保險條款。

與醫(yī)療費用的賠償標準相關(guān)的表述，目前交強險條款采用的是中保協(xié)條款【2006】1號《機動車交通事故責(zé)任強制保險條款》，其中第七條、第十九條、第二十一條均提到“國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標準”；商業(yè)險條款采用的是中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布的《中國保險行業(yè)協(xié)會機動車輛商業(yè)保險示范條款（2014版）》，其中第二十六條提到“《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險標準的醫(yī)療費用”、第三十六條提到“《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險的同類醫(yī)療費用標準”；意外傷害醫(yī)療保險條款一般約定：“符合本保險合同簽發(fā)地政府頒布的基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用”。

可以看出，保險條款和費率的設(shè)計和厘定的基礎(chǔ)是國家基本醫(yī)療保險標準。在保險合同關(guān)系中，保險公司原則上是根據(jù)合同約定，參照基本醫(yī)療保險制度中的《藥品目錄》標準進行賠付。

四、法院在實踐中對非醫(yī)保費用的認定

在目前的法院實踐中，一般會判令在交強險限額內(nèi)優(yōu)先承擔(dān)非醫(yī)保費用。主要是因為最終診療需使用何種藥品是由醫(yī)生根據(jù)傷者的傷情而定，非傷者或被保險人及保險人所能控制。而交強險提供的是因交通事故造成的對受害人損害賠償責(zé)任風(fēng)險的基本保障，在急救環(huán)節(jié)以保障受害人迅速獲得賠償為目的，其賠付沒有必要區(qū)分費用是否符合《藥品目錄》標準。然而由于保險合同條款的限制，保險公司在調(diào)解階段一般不認可在交強險范圍內(nèi)優(yōu)先支付非醫(yī)保費用。

對于商業(yè)險，如果保險公司沒有盡到格式條款的告知義務(wù)，根據(jù)《保險法》和《合同法》的相關(guān)規(guī)定，法院會判令保險公司承擔(dān)。如果保險公司有正確履行告知義務(wù)，部分法院還是會認為相關(guān)保險條款存在免除保險人責(zé)任、加重被保險人責(zé)任的情形，從而認定相關(guān)條款無效，判定保險公司要承擔(dān)部分或全部非醫(yī)保用藥。

另外，最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》（法釋〔2015〕21號）中第十九條規(guī)定：保險合同約定按照基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用，保險人以被保險人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險范圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持；保險人有證據(jù)證明被保險人支出的費用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準，要求對超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應(yīng)予支持。目前保險公司均能夠通過司法鑒定進行相關(guān)舉證，問題不大。

五、矛盾的處理對策

目前涉及人身損害保險案件大多數(shù)都存在非醫(yī)保費用，然而如上所述，被保險人、第三者、保險公司、法院、調(diào)解委等多方賠付觀點存在普遍的爭議，造成一定程度的理賠難，加深了各方矛盾。

如何兼顧保險合同雙方當事人以及第三人的利益，妥善分擔(dān)補償非醫(yī)保費用，及時化解社會矛盾和糾紛，減少多方訴累，提高社會經(jīng)濟運轉(zhuǎn)效率，從保險行業(yè)的角度而言可以考慮以下辦法：

一是保險合同在簽訂時保險公司嚴格履行合同告知義務(wù)，在賠付時根據(jù)保險合同的有限責(zé)任和義務(wù)，充分考慮非醫(yī)保用藥的合理性和必要性，補償保險條款范圍內(nèi)的損失費用。被保險人或傷者按責(zé)任分攤其他費用損失。

二是修訂完善2006年制定的交強險條款，與時俱進，在一定限額內(nèi)取消“國家基本醫(yī)療保險標準的醫(yī)療費”限制，使受害人損害風(fēng)險的基本保障水平與實際社會環(huán)境和司法實踐的發(fā)展相適應(yīng)。

三是對商業(yè)險設(shè)計附加非醫(yī)保費用損失險，根據(jù)大數(shù)法則厘定相應(yīng)條件和費率，提供給社會民眾更多保障選擇。

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作者簡介：

鄧蕾（1976～ ），中國人保財險福建省泉州市分公司理賠中心執(zhí)行主任，高級經(jīng)濟師資格，高級核賠師，工學(xué)學(xué)士，研究方向為理賠管理。endprint