機械取栓治療高齡大腦前循環(huán)急性大血管閉塞患者的有效性及安全性

喬鑫，張保朝

腦卒中是世界范圍內(nèi)引起患者死亡和殘疾的三大病因之一，隨著人口老齡化進程加劇，高齡腦卒中患者不斷增加，約1/3的患者發(fā)生于80歲以上人群［1］。大血管閉塞所致缺血性腦卒中的臨床預(yù)后極差，常規(guī)藥物治療通常不能改變其不良預(yù)后結(jié)局［2-3］。有研究明確指出，機械取栓治療大腦前循環(huán)急性大血管閉塞患者的效果較好［3-7］，但研究對象多為非高齡患者。本研究旨在探討機械取栓治療高齡大腦前循環(huán)急性大血管閉塞患者的有效性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）臨床上確診為急性缺血性腦卒中；（2）經(jīng)CT血管造影（CTA）或磁共振血管成像（MRA）證實為頸內(nèi)動脈或大腦中動脈眶后段（M1）或島葉段（M2）閉塞者；（3）經(jīng)顱腦CT檢查排除顱內(nèi)出血或其他顱內(nèi)病變，且無早期大面積缺血性腦卒中改變者；（4）發(fā)病4.5～8.0 h內(nèi)者；（5）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥6分者。排除標準：（1）發(fā)病前改良Rankin（mRS）評分≥3分；（2）存在出血風(fēng)險升高情況，如血小板計數(shù)＜100×109/L，近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死或顱腦創(chuàng)傷史，近3周內(nèi)有消化道或泌尿道出血史，近1周內(nèi)有不易壓迫止血部位的動脈穿刺等；（3）后循環(huán)閉塞所致腦梗死；（4）術(shù)前數(shù)字減影血管造影（DSA）顯示閉塞血管已再通；（5）對造影劑過敏或伴有嚴重心、肝、腎功能不全；（6）不合作或臨床資料不全、失訪者。

1.2 一般資料 選取2016年6月—2018年6月于南陽市中心醫(yī)院就診的超出靜脈溶栓治療時間窗并接受機械取栓治療的大腦前循環(huán)急性大血管閉塞患者53例，均符合缺血性腦卒中診治指南（2018）中大腦前循環(huán)急性大血管閉塞的診斷標準［8-9］。根據(jù)年齡將所有患者分為高齡組（≥80歲，n=21）和非高齡組（＜80歲，n=32）。兩組患者中男性所占比例、高血壓病史、糖尿病病史、心房顫動史、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史、吸煙史、收縮壓、舒張壓、血糖比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。所有患者或其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)南陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.3 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)抗血小板聚集、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，并在此基礎(chǔ)上行機械取栓：常規(guī)消毒鋪巾和全身麻醉后，采取Seldinger技術(shù)成功穿刺股動脈后置入8 F動脈鞘，經(jīng)造影證實動脈閉塞部位，使微導(dǎo)絲穿過動脈閉塞節(jié)段，沿微導(dǎo)絲置入Rebar18微導(dǎo)管，到達閉塞血管遠端，頭端穿過血栓后經(jīng)造影證實其位于血管真腔，從微導(dǎo)管內(nèi)送入SolitaireAB支架（美國EV3公司）并打開，等待5 min，使支架與血栓充分接觸后，回撤支架取栓裝置，取出血栓，再次造影以觀察閉塞血管再通情況，必要時可多次取栓。

1.4 觀察指標 （1）記錄患者發(fā)病至入院時間、入院至穿刺時間、穿刺至血管再通時間、取栓次數(shù)。（2）比較兩組患者血管再通率、入院及出院時神經(jīng)功能、90 d預(yù)后。采用改良腦梗死溶栓血流（mTICI）分級系統(tǒng)評價機械取栓后血管再通情況，將mTICI評分為2b級或3級定義為血管再通［10］；采用NIHSS評價神經(jīng)功能，總分42分，評分越高提示神經(jīng)功能缺損程度越重；采用mRS評價預(yù)后，總分6分，0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良［11］。（3）比較兩組患者癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率、90 d病死率，其中癥狀性顱內(nèi)出血的判斷依據(jù)ECASS-Ⅱ標準，即任何性質(zhì)的顱內(nèi)出血且NIHSS評分增加≥ 4 分［12］。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病至入院時間、入院至穿刺時間、穿刺至血管再通時間、取栓次數(shù) 兩組患者發(fā)病至入院時間、入院至穿刺時間、穿刺至血管再通時間、取栓次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.2 血管再通率、入院及出院時NIHSS評分、90 d預(yù)后 兩組患者血管再通率、入院及出院時NIHSS評分、90 d預(yù)后良好者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

表2 兩組患者發(fā)病至入院時間、入院至穿刺時間、穿刺至血管再通時間、取栓次數(shù)比較（x± s）Table 2 Comparison of duration between attack and admission，duration between admission and puncture，duration between puncture and vascular recanalization and times of thrombus extraction between the two groups

表3 兩組血管再通率、入院及出院時NIHSS評分、90 d預(yù)后比較Table 3 Comparison of vascular recanalization rate，NIHSS score at admission and at discharge，90-day prognosis between the two groups

2.3 癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率、90 d病死率 非高齡組患者癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為9.4%，高齡組為9.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000，P=0.986）；非高齡組患者90 d病死率為28.1%，高齡組為28.6%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.001，P=0.972）。

3 討論

大血管閉塞型腦卒中是最常見的卒中類型，其血栓負荷較重，常規(guī)靜脈溶栓治療血管再通率較低。機械取栓的原理是利用支架，通過遠端接觸血栓后將其拉入近端導(dǎo)管內(nèi)取出，可有效提高血管再通率，且不增加出血發(fā)生率及病死率，有利于改善患者預(yù)后［13］。循證醫(yī)學(xué)研究證實，機械取栓是大血管閉塞型腦卒中的首選治療方法，已被國內(nèi)外指南作為Ⅰa級推薦［7-9］，但目前多數(shù)關(guān)于大血管閉塞型腦卒中機械取栓治療的研究均排除了高齡患者，其主要原因為年齡是影響機械取栓療效的影響因素之一［14］，且高齡患者常存在多種腦卒中危險因素，如高血壓、糖尿病及心房顫動等，同時高齡患者體質(zhì)較差，恢復(fù)能力及神經(jīng)可塑性較低［15］，因此機械取栓治療高齡患者是否安全有效鮮有報道。本研究旨在分析機械取栓治療高齡大腦前循環(huán)急性大血管閉塞患者的有效性及安全性。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者發(fā)病至入院時間、入院至穿刺時間、穿刺至血管再通時間、取栓次數(shù)、血管再通率、入院及出院時NIHSS評分間無統(tǒng)計學(xué)差異，提示機械取栓對高齡大腦前循環(huán)急性大血管閉塞患者的治療效果及改善神經(jīng)功能作用與非高齡患者相當，與SALLUSTIO等［16］研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，高齡組與非高齡組患者中90 d預(yù)后良好者所占比例分別為33.3%和43.7%，且無統(tǒng)計學(xué)差異，提示機械取栓在高齡大腦前循環(huán)急性大血管閉塞患者和非高齡患者中的預(yù)后改善作用相同。KUNTZE S?DERQVIST 等［17］Meta分析結(jié)果顯示，高齡腦卒中患者機械取栓后90 d總體功能預(yù)后良好率為35.7%，本研究結(jié)果與之相似。另一項針對90歲以上腦卒中患者的回顧性研究結(jié)果顯示，機械取栓后90 d功能預(yù)后良好率為17.2%［18］，Meta分析結(jié)果也證實，機械取栓在各個年齡段均有益處［19-20］；但KLEINE等［21］研究結(jié)果顯示，高齡組患者90 d功能預(yù)后良好率低于非高齡組（分別為12%、55%，P＜0.001），而由于該研究并未保證兩組患者的可比性，因此高齡組患者在缺血性腦卒中發(fā)生前的功能獨立性低于非高齡組（分別為60%、88%，P＜0.001）。

癥狀性顱內(nèi)出血是機械取栓治療的最主要并發(fā)癥，是導(dǎo)致不良預(yù)后或死亡的主要原因。既往研究結(jié)果顯示，高齡患者合并癥多，機械取栓后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率和病死率偏高［22］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率及90 d病死率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與既往研究結(jié)果一致［19，23-24］，提示高齡本身并不會增加癥狀性顱內(nèi)出血及死亡發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，機械取栓治療高齡大腦前循環(huán)急性大血管閉塞患者安全有效，可有效改善患者神經(jīng)功能及預(yù)后，對于高齡大腦前循環(huán)急性大血管閉塞患者，應(yīng)嚴格把握適應(yīng)證及禁忌證、綜合評估患者情況以制定個體化治療方案，不應(yīng)僅因年齡因素而放棄機械取栓治療。