云南地區(qū)慢性心力衰竭患者甲狀腺激素水平變化特點(diǎn)的調(diào)查分析

王芳芳，吳新華，陳章榮，楊云貴，董瑜，楊瑛，劉宏，張健

近年研究發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭（CHF）患者除存在交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活外，還常伴有甲狀腺激素（TH）水平異常［1-2］，且TH水平與CHF嚴(yán)重程度有關(guān)，可在一定程度上反映CHF患者病情嚴(yán)重程度［3］。有研究表明，飲食習(xí)慣可影響TH水平［4］，而云南地區(qū)少數(shù)民族眾多，飲食習(xí)慣差異較大，但目前關(guān)于云南地區(qū)CHF患者TH水平變化的調(diào)查研究較少見。本研究旨在分析云南地區(qū)CHF患者TH水平變化特點(diǎn)，為有效診治云南地區(qū)CHF提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009—2015年大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院和曲靖市第一人民醫(yī)院收治的CHF患者1 083例，其中男498例，女585例；年齡14～91歲，平均年齡（63.1±13.0）歲；紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級：Ⅱ級286例，Ⅲ級439例，Ⅳ級358例；心力衰竭類型：射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭（HFpEF）651例，射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭（HFrEF）285例，147例患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）數(shù)據(jù)缺失；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?77例，高血壓心臟病298例，其他508例（包括擴(kuò)張型心肌病135例，風(fēng)濕性心臟病103例，心臟瓣膜疾病113例，肺源性心臟病 110例，先天性心臟病47例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有甲狀腺疾病病史、近期服用過甲狀腺激素或影響甲狀腺功能的藥物、TH資料不完整者。本研究經(jīng)大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院和曲靖市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 采用中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院制定的《中國心力衰竭注冊登記研究》調(diào)查表［5］收集所有患者臨床資料，包括性別、年齡、NYHA分級、基礎(chǔ)疾病、TH水平、LVEF，其中TH包括游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、游離甲狀腺素（FT4）、總甲狀腺素（TT4）、促甲狀腺激素（TSH），采用電化學(xué)分析法進(jìn)行檢測；LVEF的檢測采用使用Philips IE33超聲檢查儀。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）HFpEF：有典型心力衰竭癥狀和體征，LVEF正?；蜉p度降低（≥45%），且左心室不大；HFrEF：有典型心力衰竭癥狀和體征，LVEF降低 （＜45%）［6］。（2）低T3綜合征：三碘甲狀腺原氨酸（T3）水平不同程度下降，甲狀腺素（T4）水平正?；蚪档停慈饧谞钕僭彼幔╮T3）水平升高，TSH水平正常［7］。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄CHF患者低T3綜合征發(fā)生情況，并比較不同NYHA分級、心力衰竭類型、基礎(chǔ)疾病CHF患者TH水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低T3綜合征發(fā)生率 1 083例CHF患者發(fā)生低T3綜合征226例，發(fā)生率為20.9%。

2.2 不同NYHA分級CHF患者TH水平比較 不同NYHA分級CHF患者FT3、TT3水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；NYHA分級Ⅳ級患者FT3、TT3水平低于NYHA分級Ⅱ、Ⅲ級患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同NYHA分級CHF患者FT4、TT4、TSH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 不同NYHA分級CHF患者TH水平比較Table 1 Comparison of TH level in CHF patients with different NYHA grading

2.3 不同心力衰竭類型CHF患者TH水平比較 HFrEF患者FT3、TT3水平低于HFpEF患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；HFrEF與HFpEF患者FT4、TT4、TSH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.4 不同基礎(chǔ)疾病CHF患者TH水平比較 不同基礎(chǔ)疾病患者FT3、TT3、FT4、TT4、TSH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表 3）。

3 討論

隨著近年來對CHF的研究不斷深入，研究發(fā)現(xiàn)TH在維持心血管系統(tǒng)病理生理平衡方面具有重要作用，TH水平變化是目前心血管領(lǐng)域研究熱點(diǎn)之一［8］。低T3綜合征又稱正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征（ESS）或非甲狀腺疾病綜合征（NTIS）［6］，有調(diào)查結(jié)果顯示，13%～30%的CHF患者存在TH水平變化［8］，

表2 不同心力衰竭類型CHF患者TH水平比較Table 2 Comparison of TH level in CHF patients with different heart failure types

注：HFpEF=射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭，HFrEF=射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭；a為t值；147例患者LVEF數(shù)據(jù)缺失本研究在前期研究［9］基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析云南地區(qū)CHF患者低T3綜合征發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)CHF患者低T3綜合征發(fā)生率為20.9%。

表3 不同基礎(chǔ)疾病CHF患者TH水平比較Table 3 Comparison of TH level in CHD patients with different underlying diseases

ARCOPINTO等［10］研究表明，CHF患者多存在TH水平的變化，并以FT3、TT3水平改變?yōu)橹?；本研究結(jié)果顯示，不同NYHA分級CHF患者FT3、TT3水平間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，NYHA分級Ⅳ級CHF患者FT3、TT3水平低于NYHA分級Ⅱ、Ⅲ級患者，提示TT3、FT3水平隨著CHF患者心功能惡化程度加重而逐漸降低。目前，CHF患者TH水平變化的確切機(jī)制尚未完全明確，可能包括以下幾個(gè)方面［11-15］：（1）CHF患者由于長期心肌組織缺血、缺氧而導(dǎo)致兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等分泌增多，繼而抑制5'-脫碘酶（D1、D2）活性并使外周組織中T4向T3轉(zhuǎn)化減少，T3生成減少，同時(shí)CHF患者由于肝腎淤血而導(dǎo)致肝臟、腎臟細(xì)胞線粒體內(nèi)D1、D2活性降低，阻礙了T3的生成；（2）CHF患者由于下丘腦-垂體對TH降低的反饋調(diào)節(jié)受抑制而使TSH的脈沖分泌相對減少，導(dǎo)致其對甲狀腺的刺激作用減弱，不利于TH的合成及釋放；（3）CHF患者腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素1（IL-1）、白介素6（IL-6）及干擾素γ（IFN-γ）等炎性因子水平升高并影響下丘腦、垂體等促甲狀腺激素釋放激素（TBG）、TSH、T3和甲狀腺結(jié)合球蛋白的合成及釋放，TSH對甲狀腺的刺激作用減低，易引發(fā)低T3綜合征；（4）CHF患者由于長期胃腸道淤血、營養(yǎng)物質(zhì)吸收不良而導(dǎo)致血漿TBG水平降低，影響TH的合成及代謝，繼而造成T3水平降低；（5）CHF患者低鹽飲食、使用利尿劑使碘的攝入減少、尿碘排泄增多，而碘缺乏可進(jìn)一步加重TH代謝障礙；（6）TH生理功能的發(fā)揮主要依賴于其與胞核中相應(yīng)受體的結(jié)合，CHF患者編碼T3受體的原癌基因c-erb A表達(dá)上調(diào)并結(jié)合大量FT3，從而導(dǎo)致FT3水平降低。

本研究結(jié)果顯示，HFrEF患者TT3、FT3水平低于HFpEF患者，而HFrEF與HFpEF患者TT4、FT4、TSH水平間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示TT3、FT3水平隨著LVEF降低而降低，與既往研究結(jié)果一致［16］，但TH在HFrEF、HFpEF兩組類型心力衰竭中的具體作用尚不清楚。本研究結(jié)果還顯示，不同基礎(chǔ)疾病CHF患者FT3、TT3、FT4、TT4、TSH水平間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示TH水平變化與CHF患者基礎(chǔ)疾病無關(guān)，分析其主要原因?yàn)椋翰煌A(chǔ)疾病導(dǎo)致的CHF均以心臟結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)橹鳎窠?jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活及心臟重構(gòu)是CHF發(fā)生、發(fā)展的根本原因，而TH水平變化主要與心臟重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌改變等一系列病理生理變化有關(guān)［17］。

綜上所述，云南地區(qū)CHF患者低T3綜合征發(fā)生率較高，以TT3、FT3水平變化為主，且TT3、FT3水平隨著CHF患者心功能惡化程度加重、LVEF降低而降低；但本研究僅納入了大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院和曲靖市第一人民醫(yī)院收治的CHF患者，尚不能完全代表整個(gè)云南地區(qū)，同時(shí)因受研究條件限制，甲狀腺功能檢查項(xiàng)目未包括rT3及T3/rT3比值，需在今后的研究進(jìn)一步完善。

作者貢獻(xiàn)：王芳芳進(jìn)行研究相關(guān)資料的收集整理、撰寫論文、成文并對文字負(fù)責(zé)；吳新華、陳章榮、楊云貴、董瑜、楊瑛、劉宏進(jìn)行實(shí)驗(yàn)實(shí)施、評估、資料選取及校審；張健負(fù)責(zé)資料選取標(biāo)準(zhǔn)的制定。

本文無利益沖突。