重癥急性胰腺炎患者并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的影響因素研究

胡振奎，張建國，張德厚

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種發(fā)病急、病情兇險、病情變化快且預(yù)后較差的急腹癥，若未及時治療則病死率高達(dá)22.7%。急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是SAP的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要臨床表現(xiàn)為呼吸急促、頑固性低氧血癥，病情持續(xù)加重，其中56%～77%患者死于多器官功能衰竭［1-2］。目前，臨床治療ARDS的主要措施為機(jī)械通氣、高濃度面罩吸氧等，雖在一定程度上提高ARDS存活率，但治療效果仍不盡人意［3］。因此，明確SAP并發(fā)ARDS的危險因素并早期干預(yù)對ARDS防治極其重要。本研究旨在探討SAP患者并發(fā)ARDS的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月—2018年4月江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院收治的SAP患者92例，均符合《重癥急性胰腺炎診治原則草案》［4］中SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性肺疾病、免疫系統(tǒng)疾病、精神異常者。本研究通過江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 回顧性分析所有患者的臨床資料，記錄ARDS發(fā)生情況及嚴(yán)重程度，比較有無ARDS患者性別、年齡及入院時呼吸頻率、中性粒細(xì)胞計數(shù)（PMN）、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血淀粉酶、尿淀粉酶、降鈣素原（PCT）、血肌酐（Scr）、空腹血糖、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分、Ranson評分、感染情況。

1.3 ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照“柏林標(biāo)準(zhǔn)”診斷ARDS［5］：（1）已知發(fā)病誘因下7 d內(nèi)有急性或進(jìn)展性呼吸困難；（2）胸部影像學(xué)檢查：雙肺透亮度減低，無法以胸腔積液、肺葉不張或結(jié)節(jié)完全解釋；（3）肺水腫原因：無法用心力衰竭或液體超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭。根據(jù)氧合指數(shù)評定ARDS嚴(yán)重程度，其中氧合指數(shù)為201～300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）為輕度，氧合指數(shù)為101～200 mm Hg為中度，氧合指數(shù)≤100 mm Hg為重度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；SAP患者并發(fā)ARDS的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ARDS發(fā)生情況 92例SAP患者并發(fā)ARDS者41例（占44.6%），其中輕度17例、中度15例、重度9例。

2.2 有無ARDS患者臨床資料比較 有無ARDS患者性別、WBC、血淀粉酶、尿淀粉酶、PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；有無ARDS患者年齡、呼吸頻率、PMN、CRP、PCT、Scr、空腹血糖、APACHEⅡ評分、Ranson評分及合并感染情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 多因素Logistic回歸分析 將ARDS作為因變量，將表1中有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量（變量賦值見表2）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡 ＞50歲、呼吸頻率 ＞30次 /min、PMN＞14×109/L、CRP＞150 mg/L、空腹血糖 ＞12 mmol/L、APACHE Ⅱ評分＞11分、Ranson評分＞5分、合并感染是SAP患者并發(fā)ARDS的危險因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

ARDS是指機(jī)體受到肺內(nèi)、肺外致病因素影響而出現(xiàn)肺毛細(xì)血管彌漫性損傷，繼而導(dǎo)致肺水腫、急性進(jìn)行性呼吸衰竭。ARDS肺部影像學(xué)表現(xiàn)以滲出性病變?yōu)橹?，患者最早會出現(xiàn)明顯呼吸困難癥狀，表現(xiàn)為呼吸頻率、幅度異常，病情進(jìn)展迅速，72 h內(nèi)可進(jìn)展為呼吸衰竭甚至多臟器功能衰竭［6］。既往研究表明，ARDS是SAP的早期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可增加SAP患者病死率［1］。因此，明確SAP患者并發(fā)ARDS的危險因素并早期干預(yù)對ARDS防治極其重要。

目前，SAP患者并發(fā)ARDS的機(jī)制主要包括以下3個方面：（1）SAP發(fā)病后釋放大量炎性遞質(zhì)可直接損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管通透性增加，進(jìn)而影響肺組織灌注。（2）SAP產(chǎn)生的胰酶大量進(jìn)入血液循環(huán)而引起血管功能紊亂，體液積存于第三間隙而導(dǎo)致有效循環(huán)血容量降低，組織灌注不足；同時，大量胰酶還可激活凝血、補(bǔ)體等多個系統(tǒng)，促進(jìn)組胺、5-羥色胺等生物活性物質(zhì)生成，從而使肺血管收縮［7-8］。（3）腸源性內(nèi)毒素可激活巨噬細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞，使白細(xì)胞與氧自由基大量釋放，導(dǎo)致微血栓形成及肺損傷［9］。

葛慶崗等［10］研究表明，酗酒、膿毒癥、肺炎、心率＞100次/min、APACHEⅡ評分等對ARDS發(fā)生具有一定預(yù)測作用。喬良等［11］研究表明，年齡、APACHEⅡ評分、Ranson評分、血糖、感染是急性膿毒癥患者合并ARDS的影響因素。本研究結(jié)果顯示，年齡＞50歲、呼吸頻率＞30次/min、PMN＞14×109/L、CRP＞150 mg/L、空腹血糖 ＞12 mmol/L、APACHE Ⅱ評分＞11分、Ranson評分＞5分、合并感染是SAP患者并發(fā)ARDS的危險因素，應(yīng)引起臨床重視，分析其發(fā)生的原因可能如下：（1）隨著年齡增長，患者組織器官儲備代償能力、肺順應(yīng)性下降，易發(fā)生彌散功能障礙；此外，老年人支氣管黏膜纖毛運(yùn)動功能減弱，氣道分泌物無法有效排出，導(dǎo)致呼吸道堵塞而引發(fā)肺部感染［12］。（2）XU等［13］研究表明，PMN大量活化所引起的復(fù)雜炎性反應(yīng)在SAP誘發(fā)ARDS過程中發(fā)揮著重要作用。葉永山等［14］研究表明，SAP患者并發(fā)ARDS風(fēng)險隨PMN增加而成倍增加。（3）CRP是一種由肝臟合成的急性時相蛋白，可反映機(jī)體組織損傷程度。研究表明，機(jī)體發(fā)生感染后CRP在2 h內(nèi)開始升高，并在48 h內(nèi)達(dá)到峰值，而有效控制感染后CRP水平迅速降低，因此CRP可在一定程度上預(yù)測ARDS的發(fā)生［15］。（4）SAP患者多伴有胰腺內(nèi)分泌功能紊亂，易發(fā)生血糖異常，而患者長期處于高血糖狀態(tài)可使血液黏稠度增加、組織器官氧供不足，進(jìn)而促進(jìn)ARDS發(fā)生［16］。（5）APACHEⅡ、Ranson評分系統(tǒng)均為評價SAP患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要工具，二者評分越高提示患者病情越嚴(yán)重、預(yù)后越差，ARDS發(fā)生風(fēng)險亦越高。（6）SAP患者繼發(fā)感染時炎性細(xì)胞聚集于損傷感染部位并活化，炎性遞質(zhì)大量生成并進(jìn)入血液循環(huán)，刺激炎性遞質(zhì)呈“瀑布樣”連鎖反應(yīng)，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征［17］，因全身炎癥反應(yīng)綜合征最先累及肺臟，故可在短時間內(nèi)發(fā)生呼吸功能障礙。

表1 有無ARDS患者臨床資料比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of clinical information in SAP patients complicated with ARDS or not

（續(xù)表1）

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 SAP患者并發(fā)ARDS影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of ARDS in SAP patient

綜上所述，SAP患者ARDS發(fā)生率較高，年齡＞50歲、呼吸頻率 ＞30次 /min、PMN＞14×109/L、CRP＞150 mg/L、空腹血糖＞12 mmol/L、APACHEⅡ評分＞11分、Ranson評分＞5分、合并感染是SAP患者并發(fā)ARDS的危險因素，針對出現(xiàn)上述情況的SAP患者應(yīng)積極采取有針對性的防治措施，以減少ARDS的發(fā)生；但本研究為單中心、回顧性研究，可能存在一定選擇偏倚及信息偏倚，結(jié)論仍有待大樣本量、前瞻性研究進(jìn)一步證實。

作者貢獻(xiàn)：胡振奎進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析，負(fù)責(zé)撰寫論文；胡振奎、張建國進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；張德厚負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。