改良英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表評分、慢性阻塞性肺疾病評估測試評分與慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的相關(guān)性及其對肺動(dòng)脈高壓的預(yù)測價(jià)值

田建霞，陳曉香，王繼蘋

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為主要特征但可以防治的呼吸道疾?。?］。盡管COPD相關(guān)診治指南近年來逐漸完善，診治水平不斷提高，但COPD患者病死率仍居高不下。肺功能檢查是診斷COPD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但并不能全面反映患者病情變化，故不推薦單用于評估患者病情嚴(yán)重程度［2］?！?015年修訂版慢性阻塞性肺疾病全球防治創(chuàng)議簡介》［3］中明確提出，改良英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表（mMRC）評分和慢性阻塞性肺疾病評估測試（CAT）評分均可用于評估COPD患者病情嚴(yán)重程度，其中mMRC評分僅適用于氣流受限明顯患者，而CAT評分是針對健康狀況的多維度評估方法，兩者在COPD臨床管理中的應(yīng)用并不完全平行一致，各有優(yōu)、缺點(diǎn)及其應(yīng)用限制，但哪一種方法對COPD患者肺功能及病情嚴(yán)重程度的評估更準(zhǔn)確、更敏感尚未形成定論［4］。

肺動(dòng)脈高壓是COPD的常見并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致COPD急性加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但其缺乏特異性癥狀［5-6］，故提高對COPD患者肺動(dòng)脈高壓的預(yù)測水平具有重要的臨床意義。本研究旨在分析mMRC評分與CAT評分對COPD患者肺功能的相關(guān)性，并比較二者對肺動(dòng)脈高壓的預(yù)測價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有COPD危險(xiǎn)因素接觸史，第1秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%；（2）能耐受肺功能檢查；（3）語言溝通能力正常，能獨(dú)立完成問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；（2）伴有心、肝、腎功能不全者；（3）合并免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、精神疾病、其他呼吸系統(tǒng)疾病者；（4）伴有意識不清或精神障礙者；（5）病情危重，出現(xiàn)明顯呼吸衰竭癥狀者；（6）伴有限制胸腹運(yùn)動(dòng)的疾病者。

1.2 研究對象 選取2016年1月—2018年1月廊坊市人民醫(yī)院收治的COPD患者163例，均符合《2015年修訂版慢性阻塞性肺疾病全球防治創(chuàng)意簡介》［3］中的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男124例，女39例；年齡35～78歲，平均年齡（67.5±5.7）歲；并發(fā)肺動(dòng)脈高壓者84例；肺功能分級Ⅰ級26例，Ⅱ級47例，Ⅲ級56例，Ⅳ級34例。本研究經(jīng)廊坊市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 肺功能檢查方法 入院24 h內(nèi)所有患者吸入沙丁胺醇（葛蘭素史克制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：1617065）400μg， 間 隔 20 min后 使 用 德 國 耶格 MasterScreen PFT System 肺功能儀進(jìn)行 肺 功 能檢查，檢查前在儀器中輸入患者的身高、體質(zhì)量、年齡等信息，自動(dòng)獲取各項(xiàng)肺功能指標(biāo)的預(yù)計(jì)值；告知患者取坐位及常規(guī)肺功能檢查的呼氣方式，待呼吸平衡時(shí)開始檢查，每例患者重復(fù)3次，每次間隔3～5 min，選取3次結(jié)果中的最佳測量值，肺功能指標(biāo)包括FEV1、FVC、FEV1/FVC、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%pred）。肺功能分級標(biāo)準(zhǔn)：FEV1%pred≥80%、輕度氣流受限為Ⅰ級；FEV1%pred介于50%～79%、中度氣流受限為Ⅱ級；FEV1%pred介于30%～49%、重度氣流受限為Ⅲ級；FEV1%pred＜30%、極重度氣流受限為Ⅳ級［3］。

1.4 mMRC評分 于肺功能檢查當(dāng)日采用mMRC對所有患者呼吸困難程度進(jìn)行評分［7］，采取5級評分法：只有在劇烈活動(dòng)時(shí)感到呼吸困難為0級（計(jì)0分）；在平地快步行走或在爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣促為1級（計(jì)1分）；在平地行走時(shí)速度較同齡人慢或由于氣促需要停下來休息為2級（計(jì)2分）；在平地行走100 m或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣為3級（計(jì)3分）；由于出現(xiàn)明顯呼吸困難而不能離開房間或在換衣服時(shí)出現(xiàn)氣促為4級（計(jì)4分）；評分越高提示患者呼吸困難程度越重。

1.5 CAT評分 于肺功能檢查當(dāng)日采用CAT對所有患者健康狀況受影響程度進(jìn)行評分［8］，包括有無咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上1層樓有無氣促、能否做家務(wù)、外出有無信心、睡眠質(zhì)量、精力共8項(xiàng)問題，根據(jù)嚴(yán)重程度，每項(xiàng)問題計(jì)0～5分，滿分40分，其中CAT評分≤10分為輕度影響，CAT評分11～20分為中度影響，CAT評分21～30分為重度影響，CAT評分31～40分為極重度影響；評分越高提示患者健康狀況受影響程度越重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以（x± s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；mMRC評分、CAT評分與COPD患者肺功能分級的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析；mMRC評分、CAT評分與COPD患者肺功能指標(biāo)的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；繪制ROC曲線以評價(jià)mMRC評分、CAT評分對COPD患者肺動(dòng)脈高壓的預(yù)測價(jià)值，曲線下面積（AUC）的比較采用DeLong非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同肺功能分級患者性別、年齡、肺動(dòng)脈高壓發(fā)生情況、FEV1/ FVC、mMRC評分、CAT評分比較 不同肺功能分級患者中男性所占比例、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同肺功能分級患者中肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率、FEV1/ FVC、mMRC評分、CAT評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。肺功能分級Ⅲ級、Ⅳ級患者肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率高于肺功能分級Ⅰ級、Ⅱ級患者，肺功能分級Ⅱ級患者肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率高于肺功能分級Ⅰ級患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；肺功能分級Ⅳ級患者FEV1/FVC、mMRC評分、CAT評分高于肺功能分級Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級患者，肺功能分級Ⅲ級患者FEV1/FVC、mMRC評分、CAT評分高于肺功能分級Ⅰ級、Ⅱ級患者，肺功能分級Ⅱ級患者FEV1/FVC、mMRC評分、CAT評分高于肺功能分級Ⅰ級患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，mMRC評 分（rs=0.906）、CAT評 分（rs=0.847） 與COPD患者肺功能分級呈正相關(guān)（P＜0.001）；Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，mMRC評分與COPD患者FEV1/FVC（r=-0.712）、FEV1%pred（r=-0.813）呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），CAT評 分 亦 與 COPD患 者 FEV1/FVC（r=-0.801）、FEV1%pred（r=-0.894）呈負(fù)相關(guān)（P＜0.001）。

2.3 預(yù)測價(jià)值 ROC曲線顯示，mMRC評分、CAT評分預(yù)測COPD患者肺動(dòng)脈高壓的AUC分別為0.545〔95%CI（0.287，0.803）〕、0.870〔95%CI（0.000，1.000）〕，最佳截?cái)嘀捣謩e為3.00分、21.00分，CAT評分預(yù)測COPD合并肺動(dòng)脈高壓患者的AUC大于mMRC評分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.070，P=0.038，見圖1）。

表1 不同肺功能分級患者性別、年齡、肺動(dòng)脈高壓發(fā)生情況、FEV1/ FVC、mMRC評分、CAT評分比較Table 1 Comparison of gender，age，incidence of pulmonary hypertension，F(xiàn)EV1/FVC ratio，mMRC score and CAT score in patients with different pulmonary function grading

3 討論

COPD是一種以氣流不可逆受限為主要特征且病死率較高的呼吸系統(tǒng)疾病，已成為重要的公共衛(wèi)生問題之一［9］?；贑OPD的診治現(xiàn)狀，主流觀點(diǎn)一致認(rèn)為COPD患者在治療前需加強(qiáng)對病情嚴(yán)重程度的評估，同時(shí)需考慮患者對評估方法的配合度。如何簡便、準(zhǔn)確、有效地評估COPD患者病情嚴(yán)重程度、指導(dǎo)臨床治療并盡可能地使患者獲益，是臨床COPD較重視的問題之一。肺功能檢查是診斷COPD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但COPD是一種全身性疾病，病情取決于多個(gè)方面，不只與氣流受限程度有關(guān)［10］，因此肺功能檢查結(jié)果并不能全面反映COPD患者病情嚴(yán)重程度，需進(jìn)行綜合評估以全面了解患者病情嚴(yán)重程度。

《2015年修訂版慢性阻塞性肺疾病全球防治創(chuàng)議簡介》［3］提出，mMRC評分和CAT評分可用于評估COPD患者病情嚴(yán)重程度，其中mMRC評分僅需患者做出一次選擇即可快速得出評分，操作簡便，較適用于癥狀嚴(yán)重、配合度較差的患者；CAT評分涵蓋的COPD相關(guān)內(nèi)容較多，應(yīng)用更廣泛。本研究結(jié)果顯示，不同肺功能分級患者FEV1/FVC、mMRC評分和CAT評分間有差異，但并不能說明哪一種方法更敏感和更適用于臨床。熊小明等［11］研究指出，COPD患者mMRC評分與CAT評分無相關(guān)性，可能與患者病情存在明顯異質(zhì)性有關(guān)。筆者認(rèn)為，mMRC評分僅適用于臨床表現(xiàn)為呼吸困難的患者，而CAT評分涵蓋了臨床癥狀、活動(dòng)耐力、疾病影響等內(nèi)容，二者在評估COPD患者病情嚴(yán)重程度方面并不完全一致；此外，患者對評分選項(xiàng)的理解不同也可能導(dǎo)致兩項(xiàng)評分不完全一致。

圖1 mMRC評分和CAT評分預(yù)測肺動(dòng)脈高壓的ROC曲線Figure 1 ROC curve for mMRC score and CAT score in predicting pulmonary hypertension in COPD patients

有學(xué)者曾對mMRC評分的可信度和效度均提出質(zhì)疑，原因在于mMRC評分僅有呼吸困難程度一項(xiàng)指標(biāo)［12-13］。筆者較認(rèn)同上述觀點(diǎn)，主要考慮為COPD患者呼吸困難程度與內(nèi)在癥狀群有關(guān)，單用mMRC評分較難以反映癥狀復(fù)雜性，在評估患者病情嚴(yán)重程度方面不夠全面。本研究結(jié)果顯示，mMRC評分、CAT評分與COPD患者肺功能分級均呈正相關(guān)，mMRC評分、CAT評 分 與COPD患 者FEV1/FVC、FEV1%pred均呈負(fù)相關(guān)，且CAT評分與COPD患者FEV1/FVC、FEV1%pred的r值的絕對值均大于mMRC評分，與殷曉娜等［14］研究結(jié)果相一致，提示CAT評分對COPD患者病情嚴(yán)重程度的評估效果優(yōu)于mMRC評分，分析其主要原因可能是為CAT評分能準(zhǔn)確地反映COPD患者病情嚴(yán)重程度、健康狀況、生活質(zhì)量，有利于幫助醫(yī)護(hù)人員更好地了解患者的整體病情。CAT評分較mMRC評分涵蓋了更多COPD相關(guān)內(nèi)容，并從多方面量化癥狀，具有很強(qiáng)的針對性，但要求患者具有獨(dú)立的理解能力和判斷能力。值得注意的是，CAT評分和mMRC評分均不能作為COPD的診斷工具，應(yīng)與肺功能檢查相互補(bǔ)充以確?；颊攉@得最佳的治療。

肺動(dòng)脈高壓是影響COPD患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的COPD患者急性加重風(fēng)險(xiǎn)及病死率升高［15］。目前，COPD患者肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與低氧血癥有關(guān)，而COPD并發(fā)肺動(dòng)脈高壓患者雖缺乏特異性臨床癥狀，但絕大多數(shù)患者具有呼吸困難、活動(dòng)耐力降低等臨床表現(xiàn)［16-18］，這也是CAT評分、mMRC評分預(yù)測COPD患者肺動(dòng)脈高壓的依據(jù)。郭媛媛等［19］研究表明，CAT評分、mMRC評分預(yù)測COPD患者肺動(dòng)脈高壓的擬合度良好；本研究結(jié)果顯示，CAT評分預(yù)測COPD肺動(dòng)脈高壓的AUC為0.870，大于mMRC評分的0.545，提示CAT評分對COPD肺動(dòng)脈高壓的預(yù)測價(jià)值高于mMRC評分。需要指出的是，COPD患者CAT評分、mMRC評分均較高時(shí)，應(yīng)采用心臟彩超檢測肺動(dòng)脈壓力以及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓并進(jìn)行干預(yù)。此外，本研究結(jié)果還顯示，mMRC評分、CAT評分預(yù)測COPD肺動(dòng)脈高壓的最佳截?cái)嘀捣謩e為3.00分、21.00分，提示mMRC評分＞3.00分或CAT評分＞21.00分時(shí)應(yīng)警惕COPD患者肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生，以指導(dǎo)臨床制定進(jìn)一步診治干預(yù)措施。

綜上所述，mMRC評分、CAT評分與COPD患者肺功能分級呈正相關(guān)，與肺功能指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)，且對肺動(dòng)脈高壓具有一定預(yù)測價(jià)值；與mMRC評分相比，CAT評分可更準(zhǔn)確地反映COPD患者肺功能，且對肺動(dòng)脈高壓的預(yù)測價(jià)值較高，更適用于患者整體病情評估；但本研究為單中心研究且樣本量較小、缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)，亦未能分析治療前后CAT評分、mMRC評分變化，有待今后擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間以進(jìn)一步分析CAT評分、mMRC評分與COPD患者預(yù)后等的關(guān)系。

作者貢獻(xiàn)：田建霞進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；陳曉香進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評估、資料收集；王繼蘋進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。