顱內(nèi)支架置入術(shù)治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄近遠(yuǎn)期療效觀察及再狹窄危險因素分析

王菁 解燕昭 劉云娥 秦世杰 朱倩

[摘要] 目的 探討分析顱內(nèi)支架置入術(shù)治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄近遠(yuǎn)期療效及再狹窄的危險因素。 方法 回顧性分析2013年3月～2015年3月石家莊市第一醫(yī)院收治的78例顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄且行顱內(nèi)支架置入術(shù)患者的臨床資料，通過影像學(xué)檢查判斷術(shù)后再狹窄的發(fā)生率，同時隨訪36個月，評估術(shù)后終點(diǎn)事件的發(fā)生情況。根據(jù)隨訪結(jié)果分為再狹窄組（21例）和非再狹窄組（57例），對比分析術(shù)后發(fā)生再狹窄的危險因素。 結(jié)果 所選的78例患者中，手術(shù)成功率為94.87%。術(shù)前與術(shù)后狹窄率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。所選的78例患者中，再狹窄率為26.92%;單因素分析結(jié)果示：年齡>55歲、有糖尿病史、有高血壓病史、置入支架直徑≥ 4.5 mm、hs-CRP> 3 mg/L是架內(nèi)再狹窄發(fā)生的危險因素（P < 0.05）;多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，有糖尿病史（OR = 3.87， 95%CI：1.68～5.37，P = 0.043）、有高血壓病史（OR = 1.81，95%CI：0.23～2.06，P = 0.037）、置入支架直徑≥ 4.5 mm（OR = 1.41， 95%CI：0.61～2.48，P = 0.003）、hs-CRP> 3 mg/L（OR = 5.01，95%CI：1.26～8.04，P = 0.016）是顱內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄的獨(dú)立危險因素。 結(jié)論 顱內(nèi)支架置入術(shù)治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)成功率高，近期療效確切，但其遠(yuǎn)期預(yù)后并不理想，有糖尿病史、有高血壓病史、置入支架直徑≥4.5 mm、hs-CRP> 3 mg/L均是顱內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄的獨(dú)立危險因素，針對這些危險因素進(jìn)行合理的干預(yù)，可以有效控制顱內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄的風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞] 支架置入術(shù);顱內(nèi)動脈粥樣硬化;近遠(yuǎn)期療效;危險因素

[中圖分類號] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）12（b）-0110-04

[Abstract] Objective To investigate the short and long term effect of intracranial stenting in the treatment of intracranial atherosclerotic stenosis and the risk factors of restenosis. Methods The clinical data of 78 patients with intracranial atherosclerotic stenosis and intracranial stent implantation admitted to the First Hospital of Shijiazhuang City from March 2013 to March 2015 were retrospectively analyzed. The incidence rate of postoperative restenosis was determined by imaging examination， and the incidence of postoperative end-point events was evaluated after 36 months of follow-up. According to the follow-up results， the patients were divided into restenosis group （21 cases） and non-restenosis group （57 cases）， and the risk factors of postoperative restenosis were compared and analyzed. Results Among the 78 patients selected， the success rate of operdtion was 94.87%， preoperative and postoperative stenosis rates were significantly different （P < 0.05）. Among the 78 patients selected， the restenosis rate was 26.92%， the results of univariate analysis showed that age > 55 years old， history of diabetes， history of hypertension， diameter of stent implantation ≥ 4.5 mm， hs-CRP > 3 mg/L were risk factors for in-rack restenosis （P < 0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that patients had a history of diabetes （OR = 3.87， 95%CI： 1.68-5.37， P = 0.043）， a history of hypertension （OR = 1.81， 95%CI： 0.23-2.06， P = 0.037）， stent diameter ≥ 4.5 mm （OR = 1.41， 95%CI： 0.61-2.48， P = 0.003）， and hs-CRP > 3 mg/L （OR = 5.01， 95%CI： 1.26-8.04， P = 0.016） was an independent risk factor for restenosis after intracranial stent implantation. Conclusion The success rate of intracranial stenting in the treatment of intracranial atherosclerotic stenosis is high， and the recent curative effect is definite， but its long-term prognosis is not satisfactory. With a history of diabetes， hypertension， stent diameter ≥ 4.5 mm and hs-CRP > 3 mg/L are independent risk factors for restenosis after intracranial stent implantation. Reasonable intervention against these risk factors can effectively control the risk of restenosis after intracranial stent implantation.

[Key words] Stent implantation; Intracranial atherosclerosis; Near-long term efficacy; Risk factor

腦血管疾病是當(dāng)今威脅人類健康的三大疾病之一，在我國，腦卒中的發(fā)病率以每年8.7%的速率持續(xù)上升中[1]。在所有缺血性卒中患者中，有5%～10%的缺血性卒中是由顱內(nèi)動脈粥樣硬化造成的[2]。目前單純采用藥物治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化仍有10%～24%的患者存在再發(fā)卒中的風(fēng)險[3]。近年來，隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)支架成形術(shù)已成為卒中的主要治療手段之一。雖然由于其微創(chuàng)、手術(shù)成功率高等的特點(diǎn)，已在臨床得到廣泛使用，但支架置入術(shù)后再狹窄及隨之而來的卒中事件的發(fā)生率均較高[4]。本研究通過選取石家莊市第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄且行顱內(nèi)支架置入術(shù)患者作為研究對象，旨在探討支架置入術(shù)后再狹窄的危險因素及其治療后的近遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報道如下：

1對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年3月～2015年3月我院收治的顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄且行顱內(nèi)支架置入術(shù)患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選患者均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的有關(guān)顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭頸部彩超、頭頸部CTA或DSA等檢查確診;②患者及家屬均愿意簽署知情同意書，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎等器官功能嚴(yán)重異常;②妊娠期或哺乳期婦女;③伴其他部位血管重度狹窄者;④臨床資料不完整;⑤近期存在過外科手術(shù)和外傷史;⑥神志、精神意識障礙。按照上述標(biāo)準(zhǔn)共納入78例患者，其中男46例，女32例，年齡21～83歲，平均（62.17±10.15）歲。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所選患者術(shù)前均常規(guī)給予阿司匹林腸溶片（湖南爾康湘藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H430 21765），每天100～300 mg;硫酸氫氯吡格雷片（樂普藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20123115），每天75 mg;瑞舒伐他?。ㄕ憬Ｕ帢I(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20143338），每天10～20 mg進(jìn)行治療，治療時間 >7 d。術(shù)前2 h經(jīng)靜脈泵入小劑量尼莫地平（江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20066423）預(yù)防血管痙攣，起始劑量為3 mL/h（劑量視血壓調(diào)速）。術(shù)中行局部麻醉，全程靜脈注射肝素（成都市海通藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H51021209）3000～4000 U抗凝。常規(guī)行股動脈逆行穿刺，穿刺成功后置入6F動脈鞘，把6F的導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動脈或椎動脈頸段，在3D入路圖指引下，將微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管置于靶病變處遠(yuǎn)端并進(jìn)行固定，沿微導(dǎo)絲引入支架，定位準(zhǔn)確后釋放支架，支架及球囊類型根據(jù)患者情況由神經(jīng)介入醫(yī)師自行決定。78例患者中，84處狹窄均采用美國Wingspan支架行顱內(nèi)支架置入術(shù)。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后患者皮下注射低分子肝素0.4 mL抗凝3 d，每天2次或靜脈滴注阿加曲（天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20050918）1支，每天2次。支架置入后3個月繼續(xù)雙重抗血小板治療（阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d），而后選擇一種敏感藥物終身服用（阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d）。術(shù)后第3天復(fù)查頭顱CT以排除腦出血，若患者精神狀態(tài)發(fā)生改變，隨時準(zhǔn)備復(fù)查CT。

1.2.3 隨訪 對出院病人進(jìn)行隨訪，從出院后第1個月起，每3個月進(jìn)行1次DSA或CTA影像學(xué)隨訪，隨訪時間為術(shù)后1、3、6個月，以后每年接受1次隨訪，隨訪結(jié)束時間為2017年12月31日。隨訪期間臨床終點(diǎn)事件定義為術(shù)后1個月內(nèi)任何卒中或死亡、術(shù)后1個月后支架血管相關(guān)供血區(qū)內(nèi)卒中或原狹窄處因再狹窄再次行血管內(nèi)治療。隨訪期間支架內(nèi)再狹窄發(fā)生定義為受治血管內(nèi)徑狹窄≥50%。

1.3 觀察指標(biāo)

將所選患者按照支架內(nèi)再狹窄情況分為再狹窄組與非再狹窄組，收集患者的性別、年齡等一般情況和既往史，同時患者于入院后次日清晨空腹抽取靜脈血，檢查低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、同型半胱氨酸（Hcy）、高敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素采用Logistic回歸分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)支架置入術(shù)后治療結(jié)果

所選的78例患者中，其中有74例（76處病變）置入支架成功，未置入成功的4例均是因狹窄段血管過于迂曲，支架植入時未能達(dá)到狹窄部位，手術(shù)成功率為94.87%。術(shù)前平均狹窄率[（86.41±8.74）%]與術(shù)后[（11.67±15.38）%]比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t = 37.314， P = 0.000）。

2.2 隨訪及終點(diǎn)事件

所選的78例患者均接受隨訪調(diào)查，隨訪成功率為100%，隨訪時間為3～36個月，中位隨訪時間為（21.67±8.74）個月。隨訪期間共有9例發(fā)生終點(diǎn)事件，其中有4例發(fā)生缺血性卒中，2例發(fā)生腦出血，3例患者因支架內(nèi)重度再狹窄給予再次支架置入治療。

2.3 支架內(nèi)再狹窄發(fā)生情況

所選的78例患者中，支架內(nèi)再狹窄為26.92%（21例）。其中癥狀性再狹窄有4例（5.13%）;無癥狀性再狹窄有17例（21.79%）;其中有6例發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi)（7.69%），有15例發(fā)生于手術(shù)1年后（19.23%）。

2.4 單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡>55歲、有糖尿病史、有高血壓病史、置入支架直徑≥ 4.5 mm、hs-CRP > 3 mg/L均是支架內(nèi)再狹窄發(fā)生的危險因素（P < 0.05）。見表1。

2.5 多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，有糖尿病史、有高血壓病史、置入支架直徑≥ 4.5 mm、hs-CRP > 3 mg/L是顱內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄發(fā)病的獨(dú)立危險因素（P < 0.05）。見表2。

3 討論顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄是缺血性卒中發(fā)作的重要原因[6-7]。目前關(guān)于顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的治療方法主要包括藥物治療、外科手術(shù)治療和介入治療[8-10]。經(jīng)華法林與阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)疾病試驗（WASID）證實(shí)，即使經(jīng)過積極的抗栓和控制危險因素治療，顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者卒中后2年內(nèi)復(fù)發(fā)率仍高達(dá)20%左右[11-12]。在外科治療方面，一項顱外-顱內(nèi)血管旁路移植術(shù)試驗結(jié)果表明，顱外-顱內(nèi)血管旁路移植術(shù)對于卒中復(fù)發(fā)的預(yù)防作用與藥物治療相比并未獲得明顯收益[13-14]。隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，支架置入治療的安全性得到不斷提高。據(jù)國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報道，顱內(nèi)血管形成術(shù)的成功率為90%～97%，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為0%～4.18%，圍術(shù)期死亡率和致殘率為0%～0.48%[15-16]。本次研究的78例患者中，手術(shù)成功率為94.87%，術(shù)后狹窄率明顯低于術(shù)前狹窄率。與上述報道結(jié)果相似，說明支架置入術(shù)治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄具有較高的安全性。同時本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，有26.92%的患者出現(xiàn)了支架內(nèi)再狹窄，與國內(nèi)報道的術(shù)后再狹窄率30%左右相近[17-18]。在本研究發(fā)生再狹窄的21例患者中，有28.57%的患者發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi)，有71.43%的患者發(fā)生于手術(shù)1年后。從研究結(jié)果可以看出，支架置入術(shù)治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)成功率高，近期療效確切，但其術(shù)后支架內(nèi)狹窄發(fā)生率較高，遠(yuǎn)期預(yù)后并不能得到保證。再狹窄是影響顱內(nèi)支架置入術(shù)預(yù)后的重要因素，因此，如何減少術(shù)后再狹窄是提高其遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，有糖尿病史、高血壓病史是顱內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄的危險因素。以往有研究證實(shí)，高血壓狀態(tài)會增大動脈血管管壁的壓力，高血糖狀態(tài)會導(dǎo)致血管壁更易沉積脂質(zhì)，增加顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄發(fā)生的風(fēng)險[19]。有研究顯示，病變長度、支架直徑均與支架內(nèi)再狹窄相關(guān)，此外，支架的幾何設(shè)計、制作材料等因素，其對血管壁的生物力學(xué)特性不同也可能影響支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生[20-21]。也有文獻(xiàn)報道，置入的支架直徑越大，對血管壁的應(yīng)力越大，會增加血管內(nèi)膜增生程度，導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生[22-23]。本研究結(jié)果顯示，置入支架直徑≥4.5mm是顱內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄的危險因素之一，與上述報道結(jié)果相似。hs-CRP是一種炎癥急性期的反應(yīng)物，也是一種新的動脈粥樣硬化性疾病的血清標(biāo)志物。有研究報道，hs-CRP作為一種非特異性的急性期蛋白，不僅是炎癥的標(biāo)志物，同時也是支架置入術(shù)后再狹窄的危險因素[24-25]。當(dāng)支架置入血管內(nèi)后，會對血管壁造成損傷，此時hs-CRP的濃度會急劇升高，其單獨(dú)或與脂多糖、干擾素協(xié)同作用可促進(jìn)單核細(xì)胞組織因子的表達(dá)，導(dǎo)致動脈粥樣硬化血栓形成。本研究結(jié)果提示，hs-CRP>3 mg/L與顱內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄的發(fā)生密切相關(guān)，是其發(fā)病的獨(dú)立危險因素之一，與上述研究結(jié)果相似。

綜上所述，顱內(nèi)支架置入術(shù)治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄手術(shù)成功率高，近期療效明確，但其在預(yù)防再狹窄、遠(yuǎn)期預(yù)后等方面仍存在較多問題。本研究發(fā)現(xiàn)，有糖尿病史、有高血壓病史、置入支架直徑≥4.5 mm、hs-CRP>3 mg/L均是顱內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄的獨(dú)立危險因素，針對這些危險因素進(jìn)行合理的干預(yù)，可以有效控制顱內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄的風(fēng)險。

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（收稿日期：2018-05-09 本文編輯：封 華）