遠(yuǎn)端胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療觀察

胡軍 段浩清 李紹員① 羅俊峰 李包根 呂玉良

【摘要】 目的：觀察早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)對(duì)遠(yuǎn)端胃癌患者術(shù)后治療效果。方法：64例遠(yuǎn)端胃癌術(shù)后隨機(jī)分為腸外營養(yǎng)組（Parenteral nutrition，PN）和術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）聯(lián)合腸外營養(yǎng)組（EN+PN）各32例，分別于術(shù)后24 h后予營養(yǎng)支持，對(duì)比分析兩組血漿白蛋白、前白蛋白、C反應(yīng)蛋白、T淋巴細(xì)胞亞群、免疫球蛋白等指標(biāo)及術(shù)后腸功能恢復(fù)情況、住院時(shí)間和并發(fā)癥。結(jié)果：在研究期間無死亡，兩組患者血清白蛋白、前白蛋白在營養(yǎng)支持后升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第8天，EN+PN組免疫指標(biāo)比PN組明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。EN+PN組比PN組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)后住院時(shí)間減少，并發(fā)癥更少，C反應(yīng)蛋白水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：遠(yuǎn)端胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)可促進(jìn)腸功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，減輕炎癥反應(yīng)，改善免疫功能，縮短住院時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 胃腫瘤； 腸外營養(yǎng)； 腸內(nèi)營養(yǎng)

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.008

胃癌在我國消化系統(tǒng)腫瘤中居首位，大部分胃癌患者確診時(shí)屬進(jìn)展期，機(jī)體處于營養(yǎng)不良，手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后禁食等可加重營養(yǎng)不良，導(dǎo)致恢復(fù)延遲，影響預(yù)后[1]。選擇合理有效的營養(yǎng)支持方式，可明顯改善患者的營養(yǎng)和免疫狀況，促進(jìn)恢復(fù)。本科從2014年起對(duì)胃癌手術(shù)患者進(jìn)行營養(yǎng)支持，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2014年6月-2017年12月收治的64例進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患者，術(shù)后按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組，腸外營養(yǎng)組（Parenteral nutrition，PN）和術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）聯(lián)合腸外營養(yǎng)組（EN+PN），每組各32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)胃鏡和病理檢查證實(shí)；患者年齡≤70歲；術(shù)前未行化療、放療；無嚴(yán)重肝腎功能障礙；行開腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃），畢Ⅱ式吻合。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)患者；合并嚴(yán)重心腦血管病變、糖尿病、肝腎功能嚴(yán)重障礙；合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；姑息性切除者、近端胃及全胃切除者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 營養(yǎng)支持途徑和方法 PN組由頸內(nèi)靜脈置管輸入，術(shù)中留置胃管，通過頸外靜脈行PN，營養(yǎng)素供給總熱量25 kcal/kg、卡氮比150︰1。術(shù)后第一天半量、第二天起全量PN，PN由葡糖、氨基酸、脂肪乳、水溶性脂溶性維生素、電解質(zhì)及微量元素配置成3L袋，糖脂雙能源供能，糖脂能量比為6︰4輸液泵控制下均勻輸入，使用8 d。EN+PN組：術(shù)中將鼻腸管置于吻合口遠(yuǎn)端20 cm，EN液選用能全力。術(shù)后第1天，循環(huán)、呼吸穩(wěn)定后經(jīng)胃管勻速緩慢滴入5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL，20 mL/h，注意觀察有無不良反應(yīng)及耐受性，術(shù)后第2天經(jīng)EN輸入1/8，第3天經(jīng)EN途徑輸入1/4，第4天輸入半量直至肛門排氣后輸入全量，在此過程中量不足部分均由PN途徑輸入。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測兩組患者術(shù)前與術(shù)后的白蛋白、前白蛋白、C反應(yīng)蛋白（CRP）、T淋巴細(xì)胞亞群和免疫球蛋白（IgG），記錄術(shù)后腸功能恢復(fù)排氣排便時(shí)間、住院時(shí)間和肺部感染、切口感染等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

64例患者手術(shù)過程順利，在整個(gè)研究過程中，無發(fā)生死亡、大出血及吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.1 兩組基線資料比較 PN組男21例，女11例；年齡35～75歲，平均（59.3±11.1）歲；胃竇癌27例，幽門管癌5例。EN+PN組男20例，女12例；年齡42～70歲，平均（58.9±9.8）歲；胃竇癌28例，幽門管癌4例。兩組患者均行遠(yuǎn)端胃癌根治+畢Ⅱ式吻合術(shù)。兩組患者手術(shù)前性別、年齡、營養(yǎng)狀況、病變部位、手術(shù)方式比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 營養(yǎng)指標(biāo)和CRP比較 兩組手術(shù)前后白蛋白、前白蛋白比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)前CRP比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05），術(shù)后CRP均升高，但是PN組升高更明顯，兩組術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 術(shù)后腸功能恢復(fù)、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 PN組2例患者出現(xiàn)肺部感染，1例切口感染，1例肝功能異常。EN+PN組術(shù)后肺部感染1例，切口感染1例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），并發(fā)癥的患者經(jīng)保守治療后痊愈。另外EN+PN組有2例患者出現(xiàn)腹脹腹瀉，經(jīng)調(diào)整輸注速度后好轉(zhuǎn)，因未予其他特殊處理，故未歸為并發(fā)癥。EN+PN組比PN組腸功能恢復(fù)時(shí)間短，住院時(shí)間減少（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組免疫指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前IgG和CD3+、CD4+、CD8+比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第2天，兩組都有不同程度降低，后來逐漸上升；術(shù)后第8天，EN+PN組患者免疫指標(biāo)比PN組明顯高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

胃癌患者常呈進(jìn)行性營養(yǎng)消耗，使大部分胃癌患者圍手術(shù)期存在不同程度的營養(yǎng)不良，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致術(shù)后死亡[2]。根治性手術(shù)切除所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)可進(jìn)一步加重患者的營養(yǎng)消耗[3]，術(shù)后吻合口漏、肺部感染、切口感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高，影響患者恢復(fù)，從而延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用[4-6]。因此胃癌術(shù)后給予合理、有效的營養(yǎng)支持治療，已成為廣泛共識(shí)。

營養(yǎng)支持途徑可分為PN和EN，PN因不符合生理，長期應(yīng)用可導(dǎo)致腸黏膜萎縮、細(xì)菌移位以及腸源性感染等[7]，使其優(yōu)勢(shì)受到限制。EN符合生理要求，可維持黏膜屏障完整性，直接糾正營養(yǎng)不良，促使腸蠕動(dòng)恢復(fù)，降低細(xì)菌移位的發(fā)生，提高機(jī)體的免疫功能[8-9]。EN因其“簡便、價(jià)廉、符合生理”已成為營養(yǎng)支持的優(yōu)先選擇，“當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，使用它”[10]。有研究提示腹部手術(shù)后，小腸功能6 h開始逐漸恢復(fù)，結(jié)腸12～24 h恢復(fù)，這為早期EN提供了理論依據(jù)[11]。但是在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)傷等導(dǎo)致胃腸道結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，影響胃腸動(dòng)力，如果早期行足量的EN，則可能加重胃腸道負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致腹痛、腹脹、腹瀉等，患者不容易耐受[12-15]。因此本研究采用“腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)─完全腸內(nèi)營養(yǎng)”的模式，EN底物按照由少到多、循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行。本研究兩組病例術(shù)后第8天比術(shù)前1 d營養(yǎng)指標(biāo)升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示EN+PN和PN都能滿足機(jī)體的營養(yǎng)需要。

CRP是臨床常用的反應(yīng)炎癥的指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)第8天EN+PN組患者CRP顯著低于PN組，說明胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)減輕了患者應(yīng)激，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。T淋巴細(xì)胞是免疫監(jiān)視系統(tǒng)中的主要功能細(xì)胞，IgG則反應(yīng)體液免疫。本研究兩組患者術(shù)后第2天免疫指標(biāo)均下降，提示胃癌患者手術(shù)后免疫功能下降，之后逐漸有所恢復(fù)。而術(shù)后第8天EN+PN組術(shù)后CD3+、CD4+、CD8+和IgG明顯高于PN組，提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)明顯改善了機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫功能。另有研究認(rèn)為胃癌術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)可能通過刺激機(jī)體分泌腸胃激素和免疫球蛋白等，從而提高免疫功能[16]。本研究還發(fā)現(xiàn)EN+PN組較PN組術(shù)后排氣、排便早，術(shù)后肺部感染等總并發(fā)癥明顯更少，住院時(shí)間短，與國內(nèi)其他研究一致[17-18]。因此早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以通過加速改善機(jī)體蛋白質(zhì)代謝，維持腸黏膜完整，減少機(jī)體炎性反應(yīng)和應(yīng)激，改善患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能，從而促進(jìn)吻合口愈合，降低切口感染發(fā)生和肺部感染等發(fā)生，加速術(shù)后康復(fù)[19-20]。

本研究提示，胃癌術(shù)后早期EN聯(lián)合PN，有利于機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，其機(jī)制可能與早期腸內(nèi)營養(yǎng)降低了炎癥反應(yīng)，改善患者免疫功能有關(guān)。當(dāng)然EN實(shí)施過程中部分患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不適，通過調(diào)整EN滴速可緩解，在臨床實(shí)踐中需注意加強(qiáng)護(hù)理和個(gè)體化操作。

參考文獻(xiàn)

[1]何承志，戚文靜.富含精氨酸腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療在胃癌根治術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值[J].中華消化外科雜志，2015，14（5）：381-385.

[2]謝榮臻，曾祥福，鄧偉，等.術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)在胃癌病人治療中的臨床觀察[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)雜志，2017，24（4）：225-228.

[3] Makris E A，Poultsides G A.Surgical considerations in the management of Gastric Adenocarcinoma[J].Surg Clin North Am，2017，97（2）：295-316.

[4]周斌，朱海濤，文旭，等.免疫腸內(nèi)營養(yǎng)在高齡胃癌病人術(shù)后免疫調(diào)節(jié)作用的觀察[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)雜志，2015，22（6）：325.

[5]朱俊杰，郭明賢，王士祺，等.胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受狀況及其相關(guān)因素[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2014，22（3）：131-135.

[6]程兮，楊衛(wèi)平，羅茜，等.螺旋型鼻腸管在胃癌根治術(shù)加速康復(fù)中的臨床價(jià)值[J].中華消化外科雜志，2015，14（1）：61-65.

[7] Braga M，Gia L，Gen illni，et al.Early postoperative enteral nutrition improve Gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition[J].Crit care Med，2015，29（2）：242-248.

[8] Beattie A H，Prach A T，Baxteral，et al.A randomized controlled trial evaluating the use of enteral nutritional supplements postoperatively in malnourished surgical patients[J].Gut，2015，46（6）：813-818.

[9] Marano L，Porfidia R，Pezzella M，et al.Clinical and immunological impact of early postoperative enteral immunonutrition after total gastneetomy in gastric cancer patients：a prospective randomized study[J].Ann Surg Oncol，2013，20（12）：3912-3918.

[10]江志偉，黎介壽.加速康復(fù)外科的現(xiàn)狀與展望[J].中華外科雜志，2016，54（1）：6-8.

[11]張海鳴，潘瑞蓉，周科軍，等.早期谷氨酰胺強(qiáng)化聯(lián)合百普力腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)老年胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)、免疫功能及腸黏膜屏障功能的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（21）：107-110.

[12] Yao K，Zhang X，Huang Z，et al.Influence of early enteral nutrition （EEN） on insulin resistance in gastric cancer patients after surgery[J].Asia Pac J Clin Nutr，2013，22（4）： 537-542.

[13] Li B，Liu H Y，Guo S H，et al.Impact of early postoperative enteral nutrition on clinical outcomes in patients with gastric cancer[J].Genetics and Molecular Research，2015，14（2）：7136-7141.

[14] Eong O，Ryu S Y，Jung M R，et al.The safety and feasibility of early postoperative oral nutrition on the first postoperative dayafter gastrectomy for gastric carcinoma[J].Gastric Cancer，2014，17（2）：324-331.

[15] Wang J，Zhao J，Zhang Y，et al.Early enteral nutrition and total parenteral nutrition on the nutritional status and blood glucose in patients with gastric cancer complicated with diabetes mellitus after radical gastrectomy[J].Experimental and Therapeutic Medicine，2018，16（1）：321-327.

[16] Shu X L，Kang K，Gu L J，et al.Effect of early enteral nutrition on patients with digestive tract surgery：A meta-analysis of randomized controlled trials[J].Experimental and Therapeutic Medicine，2016，12（4）：2136-2144.

[17]王然，陳志康，文俏程，等.胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用[J].中國普通外科雜志，2015，24（9）：345-1348.

[18]王曉君，許勤，陳麗，等.胃癌術(shù)后序貫性早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床效果及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2013，20（6）：348-352.

[19]黎介壽.首選腸內(nèi)營養(yǎng)的合理性[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2013，20（6）：321-323.

[20] McClave S A，Heyland D K. The physiologic response andassociated clinical benefits from provision of early enteral nutrition[J].Nutr Clin Pract，2017，24（3）：305-315.

（收稿日期：2018-07-09） （本文編輯：周亞杰）