心臟瓣膜置換手術中并發(fā)癥的預防及護理措施

歐陽芝

【摘要】 目的：探討心臟瓣膜置換術患者手術室治療過程中并發(fā)癥的預防及護理措施的應用效果。方法：回顧性分析本院收治的36例心臟瓣膜置換術患者的臨床資料，分析并發(fā)癥產(chǎn)生的誘因，提出常見并發(fā)癥的防護措施要點，在臨床中實施與改進。結果：全組圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率為38.9%，均經(jīng)治療痊愈出院，無圍手術期死亡。結論：心臟瓣膜置換術具有高風險、高難度、高精準、高并發(fā)癥發(fā)生率等特點，誘發(fā)并發(fā)癥的各種風險因素多數(shù)集中于手術室治療過程之中，良好的手術室預防與護理技術能夠提高瓣膜手術的臨床效果。

【關鍵詞】 心臟瓣膜疾病； 瓣膜置換術； 并發(fā)癥； 護理措施

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.029

心臟瓣膜疾病是由于風濕熱、退行性變、先天性畸形、黏液變性、缺血性壞死及代謝障礙等因素所致的瓣膜病變。人工心臟瓣膜置換手術能夠有效矯正瓣膜病變，是目前臨床上改善瓣膜病變引起循環(huán)動力學改變以及患者生活質量的主要治療方式[1]。該手術具有高風險、高難度、高精準等特點，容易發(fā)生并發(fā)癥，且其誘發(fā)因素多集中于手術室治療過程中，要求手術室護理人員必須掌握有效的預防和護理措施，為患者的康復提供更加可靠的安全保障[2]。選取本院近年完成的該類手術患者為研究對象，探討心臟瓣膜置換術患者手術室治療過程中有關并發(fā)癥的預防與護理措施，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2010年1月-2017年12月完成心臟瓣膜置換手術患者36例的臨床資料，其中男15例，女21例；年齡23～75歲，平均（56.9±8.7）歲；疾病類型：風濕性心臟瓣膜病29例，瓣膜退行性變7例；手術方式：單純二尖瓣置換術15例，二尖瓣置換+三尖瓣整形術

10例，二尖瓣置換術+房顫射頻消融術1例，主動脈瓣膜置換術7例，主動脈瓣置換加主動脈人工血管置換術2例，主動脈瓣加二尖瓣雙瓣置換術1例；術前行冠狀動脈造影15例。納入標準：

（1）均確定行二尖瓣和/或主動脈瓣置換手術；

（2）均無其他器官嚴重功能障礙；（3）均無精神心理疾病史；排除標準：僅行瓣膜整形術。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 手術室常規(guī)護理 術前訪視：于術前1 d了解患者的基本情況，與手術醫(yī)師溝通，了解術中特別注意點；給患者介紹成功手術案例，使其減少對手術的恐懼感，增強信心。物品準備及設備檢查：準備好動、靜脈穿刺包，麻醉插管包，心臟手術器械，換瓣器械及各種型號人工瓣膜；藥品準備；檢查中心吸引、氧氣、空氣，高頻電刀，胸骨鋸，除顫儀，ACT監(jiān)測儀，血液回收機，血氣分析儀等。巡回護士：調節(jié)手術間室溫至25 ℃、濕度50%～60%；接入患者，核對其信息，對其進行心理護理；患者平臥位，肩背稍墊高；協(xié)助麻醉醫(yī)師建立心電監(jiān)護、動靜脈穿刺、導尿、血液回收等操作；預防性使用抗生素；手術器械傳遞；術畢檢查并連接各種管道，核查物品；協(xié)助麻醉醫(yī)師送患者到蘇醒室并做好詳細交接；術后隨訪。器械護士：熟悉手術醫(yī)師手術流程；提前洗手，整理臺上器械；檢查胸骨鋸、除顫儀等；配合消毒鋪巾；配合醫(yī)師手術器械傳遞，要求有預知，且穩(wěn)、準、快；核準物品；負責手術臺上無菌操作。

1.3 術中并發(fā)癥的預防與護理措施

1.3.1 出血 出血是心臟瓣膜置換術的主要并發(fā)癥之一，與多種因素有關[3]，血液大量丟失不僅增加異體輸血量，并增加相關嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[4]。體外循環(huán)時血液與循環(huán)管路內表面接觸、機械損傷、低溫、血管壁完整性破壞及抗凝藥物等因素導致患者血小板功能異常及纖溶系統(tǒng)激活，引起凝血功能紊亂，同時增加了毛細血管壁的通透性，使紅細胞從血管中逸出，導致患者異常出血[5]。防護措施：術前訪視了解患者是否使用抗凝劑及血小板抑制劑等可能影響凝血系統(tǒng)的藥物，若有則聯(lián)系血庫盡量使用新鮮血；器械護士熟悉手術操作步驟，熟悉各種器械的使用，熟悉手術醫(yī)師操作習慣，配合熟練，以盡量縮短體外循環(huán)及手術時間；熟悉并使用自體血液回輸；及時監(jiān)測激活全血凝固時間（ACT），體外循環(huán)結束后及時使用適量魚精蛋白中和肝素；及時調節(jié)室溫及體溫；使用止血劑，如Vit K、6-EACA等。

1.3.2 感染 心臟瓣膜病變患者，尤其是高齡患者，由于術前長期肺淤血，心、肺等臟器功能下降，抗病能力減低；手術治療本身可降低循環(huán)HLA-DR抗原水平[6]，減少T細胞增生和反應性，且術中低體溫的情況下，中性粒細胞的趨化作用減弱，超氧化物產(chǎn)生減少，均可導致患者感染的發(fā)生；術前糖尿病、皮膚附屬器如皮脂、毛囊、汗腺等附著的微生物，備皮可導致皮膚表面的細微擦傷而成為細菌生長點；參加手術人員和涉及的環(huán)節(jié)比較多，如體外循環(huán)、建立檢測通道等都可增加手術感染的可能性；手術人員、手術室環(huán)境和手術器械設備中的感染或病原定植，均是患者感染的因素；感染以肺部感染和切口感染為主。防護措施：術前控制糖尿病、肺部感染等；避免備皮，皮膚準備改用普通肥皂清潔，還可使用含有消毒劑的沐浴液進行清洗，減少常駐菌群的數(shù)量[7]；術前1 h內給予預防性抗生素，手術時間超過3 h應術中重復給藥；應選擇專用手術間、專用儀器和設備，最大限制減少手術室人員的出入，嚴格無菌操作，控制手術室空氣質量，手術臺面整潔、干燥，減少無菌物品的暴露；及時調節(jié)手術間溫度及濕度，做好患者保暖措施，控制手術時間；定期監(jiān)測各項院內感染控制指標；術畢保持呼吸道通暢，控制肺動脈高壓，充分給氧、鎮(zhèn)痛和降低一切耗氧因素，預防肺血管收縮或痙攣[8]。

1.3.3 皮膚壓瘡 皮膚壓瘡是指在多種促成因素或混合因素條件下，由于持續(xù)壓力或壓力合并剪切刀和摩擦力所致的，發(fā)生于骨隆突處的局部皮膚和深部組織損傷[9]。心臟瓣膜手術由于手術切口大創(chuàng)傷大、時間持久，手術過程中使用電刀、循環(huán)水毯等相關醫(yī)療器械，會導致皮膚問題增加，特別是老年患者容易出現(xiàn)各種各樣皮膚壓瘡問題[10]。術中壓瘡形成含外在因素和內在因素，外在因素有壓力、摩擦力、剪切力和潮濕的影響，麻醉因素和手術時間的影響，手術體位和護理用具的影響；內在因素含年齡、體重、心理應激反應、營養(yǎng)因素、術中低溫、內環(huán)境再灌注損傷等。防護措施：術前檢查患者皮膚完整性，對身體狀況較差患者進行預防潰瘍保護；進手術室要加蓋棉被保溫，體位安置后要在身體兩側用循環(huán)水毯和足跟處放置凝膠墊，需用冰帽時應對雙耳防凍傷保護；熟悉主刀醫(yī)師習慣，準確傳遞手術器材，密切配合，降低手術時間；避免電刀灼傷皮膚，避免皮膚過于潮濕；密切觀察，出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅現(xiàn)象，應及時進行體位變換和局部按摩防止皮膚潰爛。

1.3.4 心律失常 由于心臟瓣膜患者在手術前心功能相對較差，常伴心房纖顫等癥狀，手術中麻醉藥物、體外循環(huán)、出血、術中低溫及電解質失衡等因素，可使患者血流動力學指標出現(xiàn)相應變化，引發(fā)心律失常以及急性循環(huán)功能衰竭等；長時間體外循環(huán)可引起全身炎癥反應、電解質紊亂、缺血再灌注損傷；腫瘤壞死因子、白細胞介質等炎癥介質的釋放，可引起心肌電活動異常，導致心律失常[11]。如出現(xiàn)室上性心動過速、室顫等嚴重心律失?？梢饑乐匮鲃恿W障礙，甚至短暫意識喪失或猝死，其發(fā)生常與術前長期應用利尿藥，術中血液稀釋引起低鉀血癥及術中缺血再灌注損傷等因素有關[12]。防護措施：嚴密監(jiān)測水、電解質，特別注意血鉀變化，低鉀血癥是心律失常的最危險因素，應維持血清鉀4.5～5.0 mmol/L，同時監(jiān)測鈣、鎂離子變化，糾正酸堿失衡；充分供氧，SaO2維持在98%以上；嚴密觀察心律和脈搏，觀察血壓尿量，備除顫儀，積極補充血容量[13]，根據(jù)心律失常的原因和類型按醫(yī)囑給予胺碘酮、利多卡因、西地蘭、氯化鉀、硫酸鎂等；室顫者立即給予心臟按壓、麻醉機加壓給氧、電除顫、腎上腺素、碳酸氫鈉等治療，同時加強腦保護，改變體位應輕緩。

1.3.5 血液回輸并發(fā)癥 心臟瓣膜置換術時，患者處于體外循環(huán)心臟停搏及低溫條件，手術時間長、出血量大是用血大戶，如何減少用血量是近年研究的熱點問題[14]。在嚴密監(jiān)測凝血功能前提下，血液回收可在無菌條件下有效地回收手術區(qū)及體腔內血液，并經(jīng)抗凝、過濾、濃縮、凈化等技術輸還給患者，可節(jié)約血液資源，避免用異體血傳播疾病，降低對受血者免疫功能的影響，減少并發(fā)癥的發(fā)生[15-16]。由于血液回輸技術要求高，環(huán)節(jié)復雜，操作不慎仍有出現(xiàn)凝血功能障礙、感染、輸血熱、肺栓塞等并發(fā)癥的可能。防護措施：在回收機管道連接、吸引器吸引、清洗血液等過程中嚴格無菌操作，防止醫(yī)源性感染；協(xié)助麻醉醫(yī)師做好ACT監(jiān)測，防止因洗滌不徹底殘留肝素進入體內引起凝血功能障礙；負壓吸引時壓力10.7～16.0 kPa為宜，不宜過大；血液回收后進行多層膜過濾并離心、洗滌、排出廢液，將純凈、濃縮紅細胞收入血袋中，并經(jīng)血液回收機回輸；觀察有無輸血反應，特別是肺栓塞等不良反應，觀察生命體征，尿量變化，有異常報告醫(yī)師并處理。

2 結果

本組心臟瓣膜置換術圍手術期出現(xiàn)并發(fā)癥14例，占全部病例的38.9%；其中，心律失常8例（22.2%），肺部感染6例（16.7%），術后出血再次手術1例（2.8%），皮膚壓瘡1例（2.8%），低心排1例（2.8%），氣管切開1例（2.8%）。均經(jīng)治療痊愈，無圍手術期死亡。

心律失常8例中，含快速心房纖顫3例，陣發(fā)性室上性心動過速3例，頻發(fā)室性早搏2例；肺部感染6例中有4例術前有肺部感染病史；術后出血再次手術者為胸骨后滲血，可能是殘留或反跳的肝素作用；皮膚壓瘡發(fā)于72歲高齡患者，低心排患者術前EF為49%，氣管切開患者為肺部嚴重感染至呼吸功能衰竭。

3 討論

心臟瓣膜病變行瓣膜置換術患者常由于術前心功能較差、麻醉及手術時間長、體外循環(huán)后再灌注損傷、用藥復雜等因素影響，容易出現(xiàn)出血、感染、心律失常、低血鉀、循環(huán)功能衰竭、呼吸衰竭、低心排等并發(fā)癥，對患者手術治療效果以及生命安全構成極大影響[17]。本組各種并發(fā)癥共14例，發(fā)生率達38.9%。由于患者術前心功能較差或已經(jīng)有心律失常等因素，患者術中及術后心律失常發(fā)生率較高，常見有快速房顫、陣發(fā)性室上性心動過速、室性早搏等；對于術前伴房顫、術中低氧血癥、電解質及酸堿平衡紊亂、血容量不足或心室充盈過度患者應特別引起重視；手術室護理工作中應嚴密觀察患者生命體征變化，熟悉心電圖變化，旁邊常規(guī)準備除顫儀，積極配合醫(yī)師給予藥物對癥處理，如胺碘酮、普羅帕酮、利多卡因等[18]。本研究快速房顫、室上速患者均得到控制，室早患者也及時給予相應處理。感染在本研究并發(fā)癥的發(fā)生率次之，以肺部感染為主，可能與術前患者長期肺淤血有關，切口及尿路等部位感染的發(fā)生率低；肺部感染6例中有4例發(fā)生于初期開展手術時的患者，后期筆者從不同角度加強了呼吸循環(huán)功能鍛煉，如術前禁煙至少2周，根據(jù)肺功能情況制定適合其心肺負荷的個性化鍛煉計劃，配合藥物糾正肺功能，術后多模式鎮(zhèn)痛前提早下床，早期進飲食強化營養(yǎng)，避免心臟惡液質綜合征，這些措施可減少肺部感染的發(fā)生；術前糾正營養(yǎng)狀況增強機體抵抗力，術中規(guī)范應用抗生素，加強保暖措施，控制血糖，可有效降低應激狀態(tài)下切口愈合延緩及切口感染的風險[19]。術后出血再手術是一項較為嚴重的并發(fā)癥，嚴重消耗患者體能，導致免疫功能低下，從而誘發(fā)其他并發(fā)癥的發(fā)生；本研究僅發(fā)生1例，但小樣本下發(fā)生率仍屬較高，盡管手術室護士對該項并發(fā)癥控制能力相對較弱，術前仔細了解患者凝血功能狀況，術中熟練配合手術及自體血液回輸操作，認真監(jiān)測ACT及調節(jié)體溫，凝血異常者可靜注地塞米松、輸入紅細胞和血漿、纖維蛋白原、維生素K等，可減少出血的發(fā)生，甚至減少二次開胸止血。皮膚壓瘡本研究發(fā)生1例，出現(xiàn)在早期手術病例中，且患者年長體弱。在手術過程中皮膚壓瘡發(fā)生率是評價手術室護理工作質量的主要指標之一；瓣膜手術由于其過程復雜、手術難度大并且持續(xù)時間長，皮膚壓瘡發(fā)生率亦較高；近年筆者對高危患者皮膚狀態(tài)進行評估、制定預防性護理計劃，針對危險因素采取使用凝膠墊等有效措施進行控制，將其發(fā)生率進一步降低。血液回輸并發(fā)癥本研究中未發(fā)生，主要是本院手術室已在多學科大范圍開展了自體血液回輸工作，在心臟手術操作時更為謹慎與熟悉；預防重點是嚴密觀察輸血反應，監(jiān)測凝血機制，嚴格按無菌操作[20]。

綜上所述，心臟瓣膜置換手術對手術環(huán)境、手術技巧與配合、醫(yī)療器械等要求都非常高，手術過程的風險較大，誘發(fā)并發(fā)癥的各種風險因素也多數(shù)集中于手術室治療過程之中，良好的手術室護理技術能夠提高心臟瓣膜手術的臨床效果。因此，要求手術室護理人員必須十分熟悉各種并發(fā)癥發(fā)生的危險因素及早期癥狀，并為患者制定相應的針對性的預防和護理措施，從而最大限度程度地降低患者出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者康復質量。

參考文獻

[1] Ozdogan O，Yuksel A，Gurgun C，et al.Assessment of cardiac remodeling in asymptomatic mitral regurgitation for surgery timing：a comparative study of echocardiography and magnetic resonance imaging[J].Cardiovascular Ultrasound，2014，13（4）：641-650.

[2]黃紅珊.淺低溫心臟不停跳瓣膜置換術術中的監(jiān)測與護理[J].國際護理學雜志，2013，32（6）：1229-1334.

[3] Lopes C T，Brunori E F，Cavalcante A M，et al.Factors associated with excessive bleeding after cardiac surgery：a prospective cohort study[J].Heart Lung，2016，45（1）：64-69.

[4] Kilic A，Whitman G J.Blood transfusions in cardiac surgery：indications，risks，and conservation strategies[J].Ann Thorac Surg，2014，97（2）：726-734.

[5] Paparella D，Brister S J，Buchanan M R.Coagulation disorders of cardiopulmonary bypass： a review[J].Intensive Care Med，2004，30（10）：1873-1881.

[6] Cheadle W G，Hershman M J，Wellhausen S R，et al.HLA-DR antigen expression on peripheral blood monocytes correlates with surgical infection[J].American journal of surgery，1991，161（6）：639-645.

[7]曹勸省.心臟直視術后發(fā)生切口感染的危險因素研究[J].臨床醫(yī)學，2016，36（2）：89-91.

[8]俸獻珠.心臟瓣膜置換術后并發(fā)癥的護理[J].中外醫(yī)療，2009，28（1）：137-138.

[9] Black J，Bahanestani M M，Cuddigan J，et al.National pressure ulcer advisory panels updated pressure ulcer staging system[J].Advances in Skin & Wonnd Care，2007，20（5）：369-274.

[10]馬勁芳.心臟手術中皮膚壓瘡的預防及護理措施研究[J].實用臨床護理學雜志，2017，34（2）：75-87.

[11]馬恩，王宗社，舒瑞朝，等.重癥心臟瓣膜病患者人工心臟瓣膜置換術術后預防后影響因素分析[J].中國醫(yī)藥導報，2017，14（26）：64-67.

[12]殷志媛、劉彤.心臟瓣膜術后嚴重并發(fā)癥的護理策略[J].中外醫(yī)療，2017，12（10）：166-198.

[13]李慧芳.風濕性二尖瓣狹窄患者術后并發(fā)癥的護理[J].當代護士，2017（6）：43-44.

[14] Levy J H.Pharmacologic preservation of the hemostatic system during cardiac surgery[J].Ann Thoracic Surg，2001，72（5）：S1814-1820.

[15] Waters J H.Red blood cell recovery and reinfusion[J].Anesthesiol Clin North America，2005，23（2）：283-294.

[16]嚴宇，楊慶軍，陳灝，等.血液回收在成人心臟瓣膜置換術中的應用價值[J].重慶醫(yī)學，2015，44（7）：929-933.

[17]何正坤.體外循環(huán)下重癥心臟瓣膜置換術后并發(fā)癥的護理[J].中國衛(wèi)生標準管理，2017，8（10）：141-142.

[18]林潤華，林碧珍，薛鴻林.134例二尖瓣置換術心圍手術期護理[J].當代護士，2017（3）：77-79.

[19]張繼芝，李秀娥.心臟瓣膜置換患者圍手術期加速康復外科護理[J].護理學雜志，2017，32（16）：27-30.

[20]趙少華.自體血回輸在心臟瓣膜置換術中的應用及護理[J].臨床輸血與檢驗，2014，16（3）：286-287.

（收稿日期：2018-03-07） （本文編輯：李瑩瑩）