膽囊結(jié)石合并膽心綜合征的外科治療體會(huì)

王鵬　邵榮　姜協(xié)　薛劍

[摘要] 目的 探討膽囊結(jié)石合并膽心綜合征的外科治療體會(huì)。 方法 將2014年10月～2017年10月在我院治療的40例膽囊結(jié)石合并膽心綜合征患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用內(nèi)科保守治療，觀察組采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療，比較兩組患者的臨床療效、癥狀及體征改善率、復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 觀察組治療有效率為100%，明顯高于對(duì)照組的80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后心悸、胸悶、胸痛等心前區(qū)癥狀評(píng)分，以及心電圖恢復(fù)評(píng)分與對(duì)照組相比均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組均隨訪6個(gè)月～1年，觀察組無復(fù)發(fā)病例，對(duì)照組有4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為20%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 膽囊結(jié)石合并膽心綜合征的外科治療效果顯著，能有效解除膽道病變對(duì)心臟功能的繼發(fā)性損害，促進(jìn)心功能的恢復(fù)，改善臨床癥狀，且無明顯復(fù)發(fā)，具有積極的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 膽囊結(jié)石；膽心綜合征；腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；心前區(qū)癥狀變化

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）29-0041-03

Experience of surgical treatment of gallstones complicated with bilio-cardiac syndrome

WANG Peng1 SHAO Rong1 JIANG Xie1 XUE Jian2

1.Department of General Surgery， Wujin TCM Hospital of Changzhou City in Jiangsu Province， Changzhou 213161， China；2.No. 307 Hospital of PLA， Beijing 100071， China

[Abstract] Objective To investigate the experience of surgical treatment of gallstones complicated with bilio-cardiac syndrome. Methods 40 patients with gallstones complicated with bilio-cardiac syndrome who were treated in our hospital from October 2014 to October 2017 were randomly divided into two groups. The control group was given conservative treatment with internal medicine. The observation group was given laparoscopic cholecystectomy. The clinical efficacy， improvement rate of symptoms and signs and recurrence rate were compared between the two groups. Results The effective rate in the observation group was 100%， which was significantly higher than that of 80% in the control group. The difference was statistically significant （P<0.05）； the precordial symptom scores such as palpitations， chest tightness， chest pain and the electrocardiogram recovery scores in the observation group were significantly higher than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）； both groups were followed up for 6 months to 1 year. There were no cases of recurrence in the observation group， and 4 cases in the control group. The recurrence rate was 20%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The surgical treatment of gallstones complicated with bilio-cardiac syndrome is effective. It can effectively relieve the secondary damage of biliary tract lesions on cardiac function， promote the recovery of cardiac function， improve clinical symptoms， and has no obvious recurrence. It has a positive clinical significance.

[Key words] Gallstones； Bilio-cardiac syndrome； Laparoscopic cholecystectomy； Precordial symptom changes

膽心綜合征（gallbladder cardiac syndrom，GCS）是一種由膽道疾病引起的類似冠心病癥狀的并發(fā)癥，可引發(fā)心血管功能紊亂，出現(xiàn)心律、心率、心電圖等異常，表現(xiàn)為心悸、胸悶、胸痛等癥狀，而心臟本身無器質(zhì)性病變。本病在臨床有一定的誤診誤治率，多可因心血管癥狀誤診為冠心病[1]。目前，本病的發(fā)病機(jī)制仍未完全明確，鄭璘等[2]人的研究認(rèn)為脊神經(jīng)反射導(dǎo)致心臟植物神經(jīng)功能失衡，使得冠脈收縮，心肌供血減少，從而產(chǎn)生一系列癥狀。隨著臨床膽道疾病發(fā)病率的升高，膽結(jié)石合并GCS的發(fā)病率也隨之升高，其病情的緩解多與膽結(jié)石的治愈或控制密切相關(guān)，因此，如何治療膽結(jié)石成為GCS治愈的關(guān)鍵[3]。本研究分析膽囊結(jié)石合并膽心綜合征的外科治療體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年10月～2017年10月在我院治療的40例膽囊結(jié)石合并GCS患者隨機(jī)分為兩組。觀察組20例，男7例，女13例，年齡37～76歲，平均（53.2±10.5）歲，病程1～5個(gè)月，心前區(qū)疼痛、胸悶、心悸等癥狀16例，伴有劍突下疼痛7例；心電圖檢查中，伴有ST-T段異常14例，心律失常7例；對(duì)照組20例，男8例，女12例，年齡35～78歲，平均（52.6±11.3）歲，病程1～6個(gè)月，心前區(qū)疼痛、胸悶、心悸等癥狀15例，伴有劍突下疼痛6例；心電圖檢查中，伴有ST-T段異常14例，心律失常6例；所有患者均符合膽囊結(jié)石合并GCS診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)腹部彩超、心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查確診；所有患者均無心臟病史，在膽囊炎發(fā)病時(shí)表現(xiàn)出心臟癥狀及心電圖改變，且服用硝酸甘油效果不佳，?？勺孕芯徑猓慌懦喜⑵髻|(zhì)性心臟疾病者；兩組患者的年齡、性別、臨床表現(xiàn)、檢查方法等比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組采用內(nèi)科保守治療，針對(duì)膽結(jié)石，靜脈滴注抗生素抗膽道炎癥，并使用解痙止痛藥物；室性早搏者可靜脈滴注胺碘酮，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速或快速房顫者使用西地蘭靜注，房室傳導(dǎo)阻滯者肌注或靜脈滴注阿托品[4]。觀察組采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，采用氣管插管全身麻醉，使用3孔操作法，于肚臍做一切口，建立氣腹，置入腹腔鏡，分別于劍突下、右肋緣下穿刺作為操作孔，置入套管針，鈍性分離Calot三角區(qū)，游離膽囊管，結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，切除膽囊，術(shù)后留置引流管，并使用抗生素抗感染3 d[5]。手術(shù)時(shí)術(shù)中密切監(jiān)測心率、心律的變化，觀察ST-T段在V5導(dǎo)聯(lián)的變化，維持充足的供氧，保持血壓及心率穩(wěn)定；麻醉蘇醒期，靜脈注射少量鎮(zhèn)痛藥，防止植物神經(jīng)反射恢復(fù)導(dǎo)致交感神經(jīng)活性升高引發(fā)心臟前后負(fù)荷增加；術(shù)后密切監(jiān)測心電、血壓及血氧飽和度，及時(shí)干預(yù)高血壓的治療以防心梗發(fā)生，鼻導(dǎo)管吸氧24 h，充分鎮(zhèn)痛，但不進(jìn)行止血，并注意保持水、電解質(zhì)平衡[6]。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)心電圖指標(biāo)變化及心率恢復(fù)情況判定療效。治愈：膽道癥狀及心臟癥狀均完全消失，心電圖恢復(fù)正常；顯效：膽道癥狀及心臟癥狀明顯緩解，心電圖基本恢復(fù)正常，偶有室早發(fā)生；有效：膽道癥狀及心臟癥狀有所改善，心電圖較治療前好轉(zhuǎn)，仍有心律失常發(fā)作；無效：膽道癥狀及心臟癥狀均無明顯改善，心電圖無好轉(zhuǎn)，或病情復(fù)發(fā)[7]。有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)心悸、胸悶、胸痛等心前區(qū)癥狀緩解情況，以及心電圖恢復(fù)情況，采用自擬癥狀及體征積分量表，包括心悸、胸悶、胸痛、心電圖四項(xiàng)，每項(xiàng)6分，1～2分為輕度，3～4分為中度，5～6分為重度，得分越高則癥狀及體征越嚴(yán)重[8]；隨訪6個(gè)月～1年，統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以[n（%）]表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

見表1。觀察組治療有效率為100%，明顯高于對(duì)照組的80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組中5例偶發(fā)心律失常及2例仍有輕度心律失常的患者服用心律平后癥狀消失，之后無復(fù)發(fā)。對(duì)照組中經(jīng)對(duì)癥治療后大部分患者可緩解癥狀，但總體治愈率不高，遺留心臟癥狀較多，仍需維持藥物治療，對(duì)于4例藥物治療無效者仍選擇手術(shù)切除膽囊治療。

2.2兩組患者治療后癥狀及體征評(píng)分比較

見表2。觀察組治療后心悸、胸悶、胸痛等心前區(qū)癥狀評(píng)分，以及心電圖恢復(fù)評(píng)分與對(duì)照組相比均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)率比較

兩組患者均隨訪6個(gè)月～1年，觀察組20例中無復(fù)發(fā)病例，復(fù)發(fā)率為0%；對(duì)照組20例中有4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為20%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.67，P<0.05）。

3 討論

經(jīng)過臨床不斷的觀察和研究，人們把膽道疾病伴隨心臟癥狀及出現(xiàn)心電圖異常稱之為膽心綜合征。一般認(rèn)為由肝臟、膽道、胰腺等肝膽系統(tǒng)疾病引發(fā)心肌代謝紊亂所致，臨床膽結(jié)石是最為常見的膽道疾病，因此膽結(jié)石合并膽心綜合征在臨床發(fā)病率也較高。當(dāng)膽囊炎所致的膽道癥狀加重時(shí)，心臟癥狀也會(huì)隨之加重，反之亦然，說明膽結(jié)石與心臟癥狀的產(chǎn)生和發(fā)展有直接關(guān)聯(lián)[9-10]。

目前，臨床仍未完全明確膽心綜合征的發(fā)病機(jī)制，一般認(rèn)為與以下4點(diǎn)有關(guān)[11-12]：（1）膽道高壓神經(jīng)反射學(xué)說。臨床解剖研究顯示，心臟、膽囊感覺神經(jīng)存在交叉和重疊，在第四、第五胸神經(jīng)處交叉，并在第5～8胸神經(jīng)處重疊，一旦膽管發(fā)生病變，可導(dǎo)致膽內(nèi)壓力升高、膽管痙攣、膽酸鹽生成增多等，刺激迷走神經(jīng)，使得刺激信號(hào)從心臟、膽囊感覺神經(jīng)交叉和重疊處傳至心臟，從而引發(fā)冠狀動(dòng)脈血管的收縮、痙攣，導(dǎo)致冠脈血流量減少，心肌缺血缺氧，誘發(fā)心絞痛、心律失常等癥狀。（2）感染中毒及水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂學(xué)說。膽結(jié)石患者多存在明顯膽道感染，其對(duì)心臟代謝有嚴(yán)重影響，表現(xiàn)為炎癥本身的影響及肝功能受損而致的間接影響，同時(shí)，感染還可引起全身性反應(yīng)，出現(xiàn)體溫、電解質(zhì)、循環(huán)血量、滲透壓、pH值等變化，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，出現(xiàn)代謝異常。尤其是感染引發(fā)的低血鉀對(duì)心肌功能影響較大，也是導(dǎo)致心電圖發(fā)生變化的主要原因。另外，老年人患有膽結(jié)石者常合并冠心病或有冠心病高危因素，更易引發(fā)心律失常及心電圖改變。膽結(jié)石引發(fā)的膽道梗阻可使膽汁返流，激活胰酶，造成膽源性胰腺炎，也可誘發(fā)心肌炎，出現(xiàn)心律失常及心電圖異常。（3）膽道-心肌內(nèi)分泌學(xué)說。心血管系統(tǒng)分泌的多種內(nèi)分泌因子，如心鈉素、心肌抑制因子、內(nèi)皮素等，當(dāng)膽道疾病引發(fā)膽道壓力升高，細(xì)菌及毒素分泌增多，可直接或間接作用于心臟，產(chǎn)生心肌抑制因子，從而加重心肌損害，導(dǎo)致冠脈血流減少，心鈉素、內(nèi)皮素等分泌增多，進(jìn)一步加重心功能損害。膽囊及膽管系統(tǒng)壁內(nèi)存在多種肽能神經(jīng)纖維，如血管活性腸肽、P物質(zhì)等，在膽道感染時(shí)，血管活性腸肽的增加與病情嚴(yán)重程度呈正比，而前列腺素可促進(jìn)膽汁分泌，使Oddis擴(kuò)約肌松弛，增加膽汁排泄，P物質(zhì)和生長抑素則抑制膽酸和膽汁的分泌。（4）高膽紅素、高膽酸血癥興奮迷走神經(jīng)，抑制心肌細(xì)胞能量代謝，促進(jìn)心肌抑制因子產(chǎn)生，導(dǎo)致心臟自動(dòng)調(diào)節(jié)缺陷，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，引起心臟功能障礙。

臨床但凡遇到膽結(jié)石合并冠心病癥狀，且使用抗冠心病治療效果差者，應(yīng)首先考慮膽心綜合征。在臨床治療上分為保守藥物治療和手術(shù)切除膽囊治療兩種方法。對(duì)于老年患者發(fā)生膽結(jié)石合并膽心綜合征，保守治療效果多不佳，雖然手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，臨床仍推薦手術(shù)治療。由于保守治療膽結(jié)石無法完全消除病因，病情容易復(fù)發(fā)，難以治愈，而手術(shù)治療可直接消除病灶，抑制各種因素對(duì)心臟的刺激，能有效提升根治率，降低復(fù)發(fā)率。在臨床實(shí)際觀察中，雖然藥物治療后心血管癥狀能隨之膽道癥狀的緩解而緩解，一旦膽道炎癥復(fù)發(fā)，膽心綜合征的癥狀也會(huì)隨之出現(xiàn)。因此，膽心綜合征的治療關(guān)鍵在于治療原發(fā)疾病，只有行膽囊切除術(shù)，根除膽囊疾病，才能從根本上治療膽心綜合征[13-15]。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意，術(shù)前應(yīng)盡量控制感染、糾正水電解質(zhì)紊亂，心血管癥狀明顯者應(yīng)積極擴(kuò)血管、糾正心律失常，待癥狀改善后再行手術(shù)；而對(duì)于短期不宜手術(shù)者，也應(yīng)積極抗炎利膽，促進(jìn)癥狀緩解，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率為100%，明顯高于對(duì)照組的80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后心悸、胸悶、胸痛等心前區(qū)癥狀評(píng)分，以及心電圖恢復(fù)評(píng)分與對(duì)照組相比均明顯升高（P<0.05）；兩組均隨訪6個(gè)月～1年，觀察組無復(fù)發(fā)病例，對(duì)照組有4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為20%（P<0.05）。充分證明膽囊結(jié)石合并膽心綜合征的外科治療效果確切，臨床應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況爭取手術(shù)治療，才能從根本上緩解膽心綜合征病情。

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（收稿日期：2018-07-13）